[返回]1 拼音táng niào bìng zú [返回]2 疾病代碼ICD:E14.6 [返回]3 疾病分類[返回]4 疾病概述糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是常見的糖尿病慢性合并癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病人截肢殘廢的主要原因。 [返回]5 疾病描述糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。 [返回]6 癥狀體征糖尿病患者除常規(guī)的體檢之外，應(yīng)特別注意足部的體征：如患者的行走步態(tài)、有無足部的畸形如鷹爪足和足趾外翻、肌肉萎縮、胼胝；皮膚的溫度、顏色和出汗情況，觀察皮膚有無水皰、裂口和破潰等；檢查足部皮膚對溫度、壓力和振動(音叉振動覺)的感覺情況；觸診足背動脈有無搏動減弱或消失，在動脈狹窄處可聞及血管雜音；仔細(xì)叩診腱反射如膝反射和踝反射等有無減弱或消失。 1.癥狀 本病初期，病人多有皮膚瘙癢、肢端發(fā)涼、感覺遲鈍、水腫，繼之出現(xiàn)雙足襪套式的持續(xù)麻木，多數(shù)可出現(xiàn)痛覺減退或消失，少數(shù)出現(xiàn)患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時加重，鴨步行走或倚杖而行。有些老年病人伴有嚴(yán)重肢體缺血史，如間歇性跛行、靜息痛等。 2.體征 病人下肢及足部皮膚干燥、光滑、水腫，毳毛脫落，下肢及足部變小。皮膚可見大小不等的散在性水皰、瘀點、瘀斑、色素沉著，肢端發(fā)涼。抬高下肢時，雙足發(fā)白；下垂時，則呈紫紅色。趾甲變形、增厚、易脆、脫落等。肌肉萎縮、肌張力差。常見足畸形、跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲，呈弓形足槌狀趾，足趾過伸如爪狀。足背動脈閉塞時雙足皮色青紫，搏動極微弱或消失，有時于血管狹窄處可聽到血管雜音。肢端感覺遲鈍消失，音叉震動感消失，跟腱反射極弱或消失。 足部慢性潰瘍時，足跖部，跖骨頭外形成圓形的穿透性潰瘍。有時出現(xiàn)韌帶撕裂，小骨折，骨質(zhì)破壞，并有夏科(Charcot)關(guān)節(jié)。干性壞疽時，全足、足趾干枯、變小，皮膚光亮、變薄，呈淡紅色，趾尖邊區(qū)可見有為數(shù)不等的黑點、黑斑。濕性壞疽時，足部發(fā)紅、腫脹、皮膚破潰，形成大小、形態(tài)深度不等的潰瘍或膿腫，皮膚、血管、神經(jīng)、骨組織壞死。 3.臨床上根據(jù)糖尿病足病變的程度分為6 級，見表1。 4.根據(jù)糖尿病足病損其局部的表現(xiàn)常分為濕性、干性和混合性壞疽3 種類型，見表2,圖1～13。 (1)濕性壞疽：多發(fā)生于較年輕的糖尿病病人。由于肢端動脈和靜脈血流同時受阻及微循環(huán)障礙、皮膚創(chuàng)傷、感染而致病。病變多在足底胼胝區(qū)、跖骨頭或足跟處。病變程度不一，由淺表潰瘍至嚴(yán)重壞疽。局部皮膚充血、腫脹、疼痛。嚴(yán)重時伴有全身癥狀，體溫升高、食欲不振、惡心、腹脹、心悸、尿少等菌血癥或毒血癥表現(xiàn)。 (2)干性壞疽：多見于老年糖尿病病人。下肢中小動脈粥樣硬化，肢端小動脈硬化，管腔狹窄，血栓形成、閉塞。但靜脈血流未受阻。局部表現(xiàn)足部皮膚蒼白、發(fā)涼，足趾部位有大小與形狀不等的黑色區(qū)，提示趾端微小動脈栓塞，足趾疼痛。干性壞疽常發(fā)生在足及趾的背側(cè)，有時整個足趾或足變黑、變干、變小。 (3)混合性壞疽：同一肢端的不同部位同時呈現(xiàn)干性壞疽和濕性壞疽。壞疽范圍較大，累及足的大部或全足，病情較重。 [返回]7 疾病病因糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神經(jīng)病變、周圍血管疾病和微循環(huán)障礙是其主要病因，可單獨存在或與其他因素合并存在，其他因素如足部結(jié)構(gòu)畸形、異常步態(tài)、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染亦是糖尿病足發(fā)生的重要誘因。 [返回]8 病理生理1.周圍血管病變 與非糖尿病患者相比，糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率明顯增加，下肢多普勒研究報告糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率為非糖尿病患者的2.5～3.0 倍。來自倫敦的WHO 糖尿病并發(fā)癥研究報告，分別有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被發(fā)現(xiàn)有間歇性跛行，伴糖尿病足潰瘍的患者13%～20%單獨表現(xiàn)為下肢缺血，另20%～25%周圍動脈疾病和神經(jīng)病變同時存在，46%的截肢與下肢缺血有關(guān)。周圍血管動脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重者發(fā)生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細(xì)血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差使在灌注壓減低時，小動脈代償性擴張的能力降低，在局部損傷時充血反應(yīng)減弱。基底膜增厚亦阻止活化的白細(xì)胞向組織的移行，局部易發(fā)生感染。毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加之晚期功能性異常(充血性反應(yīng)受損、動靜脈短路增加和自我調(diào)節(jié)功能喪失)，加重組織缺血和缺氧，促進(jìn)組織壞死和潰瘍并常使已發(fā)生的足部潰瘍長期不愈合。 2.周圍神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變包括軀體神經(jīng)(感覺神經(jīng)和運動神經(jīng))病變和自主神經(jīng)病變。一般報告糖尿病足潰瘍的患者中約60%單獨表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在。糖尿病下肢截肢的患者中有60%與神經(jīng)病變有關(guān)。軀體神經(jīng)病變中主要是感覺神經(jīng)病變，它導(dǎo)致痛覺、溫度覺、振動覺和位置覺的減退或喪失，感覺神經(jīng)病變使皮膚完整的保護(hù)機制喪失，增加足部損傷的機會(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態(tài)改變)并使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時而不被察覺，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。運動神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機會；另外，神經(jīng)病變引起的足部肌肉萎縮和壓力失衡，常使患者身體重力集中在跖骨頭、足跟和胼胝，胼胝的形成又增加了壓力負(fù)荷，易致潰瘍形成。自主神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和產(chǎn)生裂隙；另外，自主神經(jīng)病變還使動靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環(huán)良好，危險性小)，動靜脈分流增加時，減低腳趾的灌注壓、營養(yǎng)性毛細(xì)血管血流量因“毛細(xì)血管盜血”現(xiàn)象而減少和損傷時皮下充血反應(yīng)減低等，增加糖尿病足的危險性；另外，血流量增加和血流加速，骨吸收增加，致關(guān)節(jié)塌陷和足畸形，行走時足部新壓力點形成，加大潰瘍的危險性。 3.其他危險因素 生物物理因素、創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因，有時糖尿病患者可能因足部的感覺障礙，步行在銳利的異物上而無痛覺，但多見的是反復(fù)小的機械創(chuàng)傷如不知覺的腳趾與所穿鞋之間的摩擦或在步行時腳趾頭的壓力增加；糖尿病足形態(tài)改變導(dǎo)致腳趾頭突出，足底的壓力增加，腳底的壓力增加和關(guān)節(jié)膠原結(jié)締組織的糖化增加使關(guān)節(jié)的運動受一定程度限制，跟關(guān)節(jié)的活動受限改變了行走時的機械著落點，進(jìn)一步升高足底的壓力，持續(xù)腳底壓力增加是糖尿病足底潰瘍形成的一個重要因素；其他一些不正確的處理如貼“雞眼膏”、趾甲的不正確修理等亦是導(dǎo)致腳部皮膚損傷的誘因；感染是糖尿病足潰瘍發(fā)生和惡化的一個重要因素，由于皮膚的外傷、全身(細(xì)胞免疫、體液免疫及中性粒細(xì)胞的功能降低等)和足局部抵抗力的降低，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見。 糖尿病足的發(fā)病機制參見圖1。 [返回]9 診斷檢查診斷： 1.神經(jīng)病變型糖尿病足表現(xiàn)為局部溫暖、麻木、干燥、疼痛消失、動脈搏動存在，可導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍(多發(fā)生于足底)、夏科特足和神經(jīng)病變型水腫。而神經(jīng)缺血型則表現(xiàn)為皮溫降低，動脈搏動減弱甚至缺失、靜息痛、足周潰瘍、局灶性壞死壞疽。 2.兩種類型的糖尿病足均易伴發(fā)感染，潰瘍往往成為細(xì)菌入侵的門戶，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。 3.診斷神經(jīng)病變型與神經(jīng)缺血型糖尿病足的關(guān)鍵就是動脈搏動的有無。因此，動脈搏動的檢查非常重要，而這一點恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動脈或足背動脈搏動則證明缺血并不嚴(yán)重。若全部消失，表明血循環(huán)降低。測量壓力指數(shù)(踝收縮壓/肱收縮壓)有助于判斷。正常人其比值通常＞1，缺血時則＜1。因此，如果動脈搏動消失，并且壓力指數(shù)＜1，則可證明其缺血；相反如果存在動脈搏動并且壓力指數(shù)＞1，則可排除缺血。這對臨床決策有重要參考價值，因為這意味著大血管病變不是主要因素，故不需要做動脈造影。 4.但是臨床上有5%～10%糖尿病患者由于存在非壓迫性外周血管病變而使得收縮壓升高，在有缺血病變存在時依然如此。因此，那些動脈搏動不能觸及而壓力指數(shù)又大于1 的糖尿病足的診斷較為困難。有時，特別是足部水腫時檢查者未能觸及原本存在的動脈搏動，此時應(yīng)該在多普勒超聲定位后重新體檢，若仍不能觸及，則可能是血管壁中層鈣化，應(yīng)認(rèn)為缺血存在。這種情況下多普勒超聲血液流速、波形的檢查和足拇趾壓力的測定有助于診斷。 5.對于遠(yuǎn)端阻塞性病變，多普勒檢查表現(xiàn)為波形異常，正常的快速收縮期搏動、舒張期流動消失，隨著病變的加速，波形從變?yōu)楸馄綕u至消失。動脈病變嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)可查閱相關(guān)書籍。 6.拇趾收縮壓的測量需要一個專用的拇趾套和能夠測量拇趾血流的裝置，例如激光多普勒或體積描記器，拇趾壓力≤30mmHg 表明嚴(yán)重缺血，預(yù)后不良。另外，測量足背經(jīng)皮氧分壓若＜30mmHg 也證明嚴(yán)重缺血。 7.神經(jīng)病變的程度需借助于檢查對針刺和棉花的感覺以及震動覺(使用128cps 的音叉)是否正常，檢查是否存在對稱性分布的襪套樣外周神經(jīng)病變，若膝和踝關(guān)節(jié)反射缺失也表明存在周圍神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變的檢查比較困難，可以根據(jù)有無皮膚干燥、皸裂、出汗異常等來判別。 8.一旦確診神經(jīng)病變，判斷患者保護(hù)性的痛覺感是否存在至關(guān)重要。如果不存在則更易罹患糖尿病足潰瘍，臨床上比較有價值的2 種檢查方法是：振動測量和尼龍纖絲檢查?？梢允褂檬謩诱駝娱撝禍y量儀測量振動感。需要注意的是振動閾隨著年齡的增長而增加，其測量值必須用同齡人數(shù)據(jù)加以校正。尼龍纖絲可以測量壓力感覺閾值。如果不能感覺到相當(dāng)于10g 的直線壓力，則表明其保護(hù)性痛覺感消失。 糖尿病足的臨床診斷與分級：糖尿病病人凡以上檢查有肢端病變者均可診斷為糖尿病足。根據(jù)病變程度并參照國外標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病足分為0～5 級。 0 級：皮膚無開放性病灶。常表現(xiàn)肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感覺遲鈍或喪失，兼有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)。 Ⅰ級：肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的皮膚淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。 Ⅱ級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩織炎多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大造成足底足背貫通性潰瘍，膿性分泌物較多，但肌腱韌帶尚無組織破壞。 Ⅲ級：肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。 Ⅳ級：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)。部分指趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽。 V 級：足的大部分或足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞死。肢端變黑、變干，常波及距小腿關(guān)節(jié)及小腿，一般多采取外科高位截肢。 實驗室檢查： 1.測定空腹血糖，餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)。 2.尿常規(guī)，尿糖定性及24h 尿糖定量，尿蛋白和酮體檢查。 4.血液流變學(xué)檢查。 5.血脂檢查 總膽固醇，甘油三酯，高密度和低密度脂蛋白及血漿蛋白，白蛋白，球蛋白，尿素氮或非蛋白氮。 6.壞疽分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。 其他輔助檢查： 1.電生理檢查 肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、誘發(fā)電位等檢查可定量評價下肢有無周圍神經(jīng)病變和神經(jīng)病變的程度。 2.皮膚溫度測定 在20℃～25℃的室溫下，暴露肢體半小時后，用皮膚溫度計對稱性測定足趾跖面、足背面、足趾和小腿等部位的皮膚溫度。正常時皮膚溫度為24℃～25℃，下肢血管病變時，皮膚溫度降低，如雙下肢或足部皮膚溫度不對稱，相差≥2℃，提示溫度低側(cè)下肢血管病變。 3.步行距離和時間測定 行走一定時間后出現(xiàn)下肢疼痛，但繼續(xù)行走時疼痛可緩解或減輕，提示血管輕度堵塞；行走后出現(xiàn)疼痛，繼續(xù)行走疼痛持續(xù)不緩解而被迫停止，提示血管中度堵塞；稍事行走即出現(xiàn)下肢疼痛而被迫停止，提示重度血管病變。 4.靜脈充盈時間測定 將肢體先抬高數(shù)分鐘，讓靜脈血排空，然后迅速放下，使動脈血充盈。正常時，足背靜脈應(yīng)在5～10s 內(nèi)充盈；如大于15s，提示動脈供血不足；在1～3min 內(nèi)充盈，提示動脈供血明顯降低，側(cè)支循環(huán)血液供應(yīng)較差，預(yù)示潰瘍不易愈合或易引發(fā)肢體壞疽。 5.血壓指數(shù) 它是一種非創(chuàng)傷性檢查，對下肢動脈狹窄和缺血的判斷有一定的參考價值。用普通血壓計測定肱動脈收縮壓，然后再將血壓計袖帶置于同側(cè)踝關(guān)節(jié)的上方，聽診器置于內(nèi)踝上內(nèi)側(cè)可聽到脛后動脈的搏動；置于踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)可聽到脛前動脈搏動；置于外踝后外側(cè)可聽到腓動脈搏動。踝動脈/肱動脈收縮壓比值(踝/肱比值)正常人為1～1.4，＜0.9 提示下肢有輕度供血不足，0.5～0.7 可有間歇性跛行，0.3～0.5 可有缺血性休息痛，＜0.3 可發(fā)生肢體缺血性壞死。 6.多普勒超聲 它可發(fā)現(xiàn)股動脈至足背動脈的病變，可了解動脈粥樣斑塊的情況、內(nèi)膜的厚度、管腔的狹窄程度、單位面積的血流量和血流的加速度和減速度等，可對血管病變作定位和定量分析。但由于每個實驗室所使用的儀器類型和操作方法的不同，所得的數(shù)據(jù)和結(jié)果也不完全相同。應(yīng)用時應(yīng)參照各自的正常對照人群。 甲襞微循環(huán)測定血管襻形態(tài)，血管走行，血流狀態(tài)及速度，有無出血、淤血、滲出等病變(表3)。微循環(huán)障礙時：①管襻減少，動脈端變細(xì)，異形管襻及襻頂淤血＞30%。②血流速度緩慢，呈粒狀流、泥沙樣流、串珠樣斷流。③管襻周邊有出血、滲出。肢體局部皮膚微循環(huán)測定，可在肢體動脈閉塞早期見到微血管管襻擴張。 7.跨皮膚氧分壓(TcPO2)測定 將Clark 極普儀電極放置于保溫43℃～45℃的足部皮膚，TcPO2 高低與皮膚缺血缺氧有關(guān)。正常人TcPO2 與動脈氧分壓(PaO2)接近，如TcPO2＜4.0kPa，提示皮膚缺血明顯，局部潰瘍難以愈合；給予吸入100%的氧氣10min 后，如TcPO2 升高1.3kPa(10mmHg)以上，提示預(yù)后尚可。 8.動脈造影 常用于截肢或血管重建術(shù)之前的血管病變的定位和病變的程度的了解，但檢查本身可導(dǎo)致血管痙攣，加重肢體缺血。另外，如患者合并蛋白尿伴或不伴腎功能不全者，造影劑可能加重腎功能不全，應(yīng)慎用，造影前應(yīng)充分水化。 9.X 線檢查 可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨髓炎、骨關(guān)節(jié)病變和動脈硬化，也有助發(fā)現(xiàn)氣性壞疽時的軟組織變化。 [返回]10 鑒別診斷目前無相關(guān)資料。 [返回]11 治療方案一旦發(fā)生糖尿病足之后，在治療之前應(yīng)對病情做到盡可能明確的評價：確定病因?qū)W；確定類型和程度；體檢或多普勒評價血管通暢情況；檢查分泌物并及時進(jìn)行細(xì)菌和藥敏試驗；評價潰瘍周圍水腫、炎癥和壞死情況；X 線檢查有無骨髓炎和皮下氣體；排除全身感染等。根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)娜碇委煛?a title='醫(yī)學(xué)百科：局部治療' rel='summary'>局部治療或外科手術(shù)。 1.全身治療 一般包括代謝控制、擴血管、活血化瘀、抗生素的應(yīng)用(如存在感染)。 (1)代謝控制：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制。糖尿病足潰瘍的發(fā)生，尤其是合并感染等所致的應(yīng)激可進(jìn)一步升高血糖，一般需換用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，這是治療糖尿病足的基礎(chǔ)。血糖應(yīng)控制在11.1mmol/L 以下或盡可能接近正常。 (2)擴血管和活血化瘀，改善組織供血：臨床常采用：①低分子右旋糖酐500ml或加丹參10～20ml，靜脈滴注，1 次/d；②山莨菪堿，一般劑量0.5～1.5mg/kg，輕者口服，重者靜脈滴注；③封閉腰2、3、4 交感神經(jīng)，解除下肢血管痙攣；④前列腺素E 靜脈注射，具有較好的擴血管作用；⑤抗血小板藥物如西洛他唑(培達(dá))在抗血小板的同時尚具有良好擴張周圍血管的作用，對糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其他如丹參和川芎等亦可輔用。 (3)神經(jīng)病變的治療：可應(yīng)用維生素B 制劑，并應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物改善神經(jīng)功能。 (4)抗生素的使用：糖尿病足潰瘍常易繼發(fā)感染，而使病情迅速惡化，是導(dǎo)致腳壞疽的重要原因，鑒于感染常為多菌株混合感染，且往往合并有厭氧菌感染，一些患者即使存在嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可無明顯癥狀和血液學(xué)感染的特征。一般在病原菌不明的情況下應(yīng)給予廣譜抗生素和甲硝唑治療，待細(xì)菌和藥敏試驗結(jié)果報告之后必要時再調(diào)整治療。 (5)高壓氧治療：可改善血循環(huán)和下肢缺氧，可試用。 2.局部治療 主要包括局部清創(chuàng)術(shù)和創(chuàng)面處理。 (1)清創(chuàng)術(shù)：尚有一些爭議，但多數(shù)主張進(jìn)行充分的清創(chuàng)，對感染灶進(jìn)行切開引流，清創(chuàng)范圍應(yīng)擴展至有出血的健康組織，切除所有的壞死組織，盡量保護(hù)有生命活力的肌腱和韌帶組織；口小腔大的壞疽應(yīng)擴大切口；多囊膿腫應(yīng)多個切口，保持引流通暢。小的清創(chuàng)術(shù)可床邊進(jìn)行，但多數(shù)情況可能需到手術(shù)室在麻醉的情況下進(jìn)行。局部水皰和血皰的處理應(yīng)在嚴(yán)格消毒的情況下，選用無菌注射器，由水皰低位將其內(nèi)容物抽出，并在局部涂以2.5%的碘酒以預(yù)防感染，局部適當(dāng)加壓使其干癟。 (2)創(chuàng)面處理：堅持每天換藥，局部可應(yīng)用浸有抗生素、胰島素和山莨菪堿(654-2)的混合液(如5%生理鹽水250～500ml 和人胰島素40U 和慶大霉素24 萬U或其他抗生素和山莨菪堿(654-2)注射液40mg)進(jìn)行清洗和濕敷，其中胰島素在局部可改善白細(xì)胞的功能、刺激上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的生長及蛋白質(zhì)合成，有利于創(chuàng)口的愈合；局部應(yīng)用抗生素可增強抗感染的效果；山莨菪堿(654-2)局部應(yīng)用能改善血液循環(huán)。白天盡量暴露不包扎，夜間為避免損傷可行包扎；可輔用中藥粉去腐生肌，消炎止痛和改善微循環(huán)；機械墊襯減輕潰瘍部位負(fù)重，臥床休息和使用特制鞋等；另外，周林頻譜儀或燈泡進(jìn)行局部照射，有利于保持創(chuàng)面干燥和改善血液循環(huán)，每次半小時，每天3～4 次；患肢抬高，有利于減輕局部水腫(任何原因的潰瘍，只要有水腫，潰瘍均不易愈合)，必要時輔以利尿劑。近來有報告應(yīng)用康惠爾糖尿病足系列傷口護(hù)理用品(清創(chuàng)膠、滲液吸收貼和潰瘍糊等)，有助于清除創(chuàng)面壞死腐爛組織，增強局部組織的滲液吸收，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面的吸收。 3.外科治療 (1)動脈重建術(shù)：是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。方法有：①血管搭橋術(shù)：血管通暢率約60%，常用的方法是血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，即在正常供血動脈段與病變血管遠(yuǎn)側(cè)非狹窄動脈之間架設(shè)一段自體或人造血管橋，以改善肢體的遠(yuǎn)端供血；②血管內(nèi)膜切除術(shù)：適用于大血管和局限性動脈阻塞和狹窄；③經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)：對髂動脈閉塞較好；④血管內(nèi)激光治療；⑤帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)常用于脛前、脛后和腓動脈閉塞癥。 (2)截肢術(shù)：經(jīng)保守治療無效，為了挽救生命而不得已采取的方法，術(shù)前最好作血管造影，以決定截肢平面，在不影響截肢平面愈合的情況下，應(yīng)盡量保留患肢術(shù)后的功能及有利于安裝假肢。 4.骨髓干細(xì)胞移植 骨髓干細(xì)胞具有定向分化為人體所需要的各種細(xì)胞的功能，基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)將骨髓干細(xì)胞移植到缺血的肢體可在局部形成血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生新生血管，而不會生成其他不需要的組織。2002 年8 月英國醫(yī)學(xué)雜志首先報道了自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血獲得成功。其方法主要如下：在局部麻醉下獲取骨髓，然后進(jìn)行骨髓干細(xì)胞的分離，目前骨髓干細(xì)胞的分離已有成熟技術(shù)；最后將分離所獲得的骨髓干細(xì)胞移植到缺血肢體。該方法適用于所有肢體缺血的糖尿病患者(對非糖尿病患者同樣有效)，從早期的間歇性跛行到晚期的足部潰瘍，甚至肢體壞死，一般治療病程越早效果越好，早期治療可以緩解或完全解除間歇性跛行和靜息痛，對糖尿病足潰瘍患者可以促進(jìn)潰瘍愈合或縮小等。該方法操作比較簡單，療效較肯定，值得臨床進(jìn)一步觀察和研究。 [返回]12 并發(fā)癥糖尿病合并肢端壞疽，是一種慢性、進(jìn)行性肢端缺血，疼痛，手足麻木，潰爛感染的臨床表現(xiàn)。主要原因是大、小、微血環(huán)管病變，周圍神經(jīng)病變及各種損傷，合并感染所致。 [返回]13 預(yù)后及預(yù)防預(yù)后：糖尿病足潰瘍一旦發(fā)生，綜合治療不可忽視，一般要求全身和局部治療同時進(jìn)行，在內(nèi)科保守治療無效時，可行截肢手術(shù)。 預(yù)防：為降低糖尿病足和截肢的發(fā)生率強調(diào)預(yù)防第一，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療亦很重要。預(yù)防的重點包括加強對糖尿病足的自我護(hù)理并配合醫(yī)務(wù)人員早期發(fā)現(xiàn)高危因素，如糖尿病伴周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、既往有潰瘍史、足部畸形、失明或嚴(yán)重視力降低、老年人尤其是獨立生活者、生活條件差、糖尿病知識缺乏或從未接受過糖尿病教育者等(表4)。 [返回]14 流行病學(xué)糖尿病足是常見的糖尿病慢性合并癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病人截肢殘廢的主要原因。糖尿病血管病變和神經(jīng)病變是引起糖尿病足合并癥的基本原因，糖尿病人的腳特別容易發(fā)生血管和神經(jīng)病變，糖尿病血管和神經(jīng)病變互相影響而引起一系列臨床腳病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮膚損害和腳潰瘍，肌肉骨骼病變導(dǎo)致足變形。糖尿病人由于神經(jīng)病變往往導(dǎo)致腳的感覺喪失或減低而易受外傷，輕微的外傷都能迅速導(dǎo)致潰瘍、感染和壞疽，以致最終不得不截肢。有關(guān)糖尿病足的流行病學(xué)資料不多，但是糖尿病足的發(fā)病率明顯在增加，這與下列因素有關(guān)：①全球性糖尿病患病人數(shù)的增加；②糖尿病人均壽命延長以致糖尿病病程也延長；③老齡化人口的增加。糖尿病足的患病率各國報告不一，約占住院糖尿病人的6%～20%，據(jù)美國全國醫(yī)院出院資料統(tǒng)計顯示由1983～1990 年期間糖尿病足增加了約50%，以45～64 年齡段病人患病率最高，男性高于女性。一項人群流行病學(xué)研究報告糖尿病足的年發(fā)病率在30 歲以前和30 歲以后診斷者分別為2.4%和2.6%，美國西雅圖退伍軍人醫(yī)院報告糖尿病足年發(fā)病率為5.6%，瑞典斯德哥爾摩報告人群患病率為4.4%，英國為5.3%～7.4%。糖尿病足的截肢率隨年齡增加并有種族差異，WHO 多國研究表明在英國白人的截肢率為14.2/萬，而亞裔為3.4/萬。所有與非糖尿病人發(fā)生動脈粥樣化的危險因素如吸煙、血脂異常和高血壓等也同樣適用于糖尿病人。另據(jù)Lithner 報告估計美國25%糖尿病人發(fā)生糖尿病足合并癥，其中糖尿病足潰瘍的患病率為3%，多見于老年糖尿病人，每15 人中有1 人需要截肢，平均每1000 名糖尿病人中有6 人截肢，美國每年糖尿病截肢者超過40000 人，實際上50%的非外傷性截肢者為糖尿病人，糖尿病人下肢截肢的危險性為非糖尿病人的15 倍，Bell 報道，因血管病變導(dǎo)致肢端壞疽者男性糖尿病人比男性非糖尿病人高53 倍，女性糖尿病人比女性非糖尿病人高71 倍。與年齡的關(guān)系，50 歲組糖尿病人比同齡非糖尿病人高156 倍，60 歲組高85 倍，70 歲組高53 倍，而且糖尿病人一旦發(fā)生足病變往往累及雙下肢，而非糖尿病人多為單側(cè)受累。 [返回]相關(guān)文獻(xiàn)
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