什么是糖尿病足？

答：“糖尿病足（DF）”的診斷名詞1956 年由Oakley提出。1999年,世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)糖尿病足(diabetic foot,DF)的定義是:糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。其中包含了三種病變因素，即血管因素、神經(jīng)因素、感染因素，臨床表現(xiàn)常常側(cè)重于某一方面，所以臨床診斷上病名很多，如“糖尿病下肢血管病變”、“糖尿病性動(dòng)脈硬化閉塞癥（DAO）”、“糖尿病周圍神經(jīng)病變”、“糖尿病壞疽（DG）”等，實(shí)際上都?xì)w屬于糖尿病足。北京301醫(yī)院血管外科熊江

糖尿病足病是我們這個(gè)時(shí)代的主要健康問題。在全世界，糖尿病患者比其他人群發(fā)生足病的機(jī)率多15-20倍。而對(duì)于糖尿病患者15%的人可能發(fā)生足病，85%的患者截肢原因是足潰瘍。2004年據(jù)美國保險(xiǎn)部門統(tǒng)計(jì)：每例潰瘍發(fā)生平均經(jīng)濟(jì)費(fèi)用為4595美元。由此看來,糖尿病足不僅是醫(yī)學(xué)問題,也是社會(huì)問題和經(jīng)濟(jì)問題。

為什么糖尿病病人容易出現(xiàn)足壞疽？它是怎樣發(fā)生的呢？

答：我們知道，人體中存在三大營養(yǎng)物質(zhì)----糖、脂肪、蛋白質(zhì)，它們?cè)谌梭w內(nèi)的代謝是相互關(guān)聯(lián)的，其中血糖的增高會(huì)影響其他兩種物質(zhì)代謝，對(duì)血脂的影響尤其重要，會(huì)造成脂代謝紊亂（多表現(xiàn)為高血脂癥），從而易造成動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞。而下肢血管是人體最長的供血通道，任何階段出現(xiàn)狹窄或閉塞，均會(huì)影響遠(yuǎn)端組織直至足部供血，這一病變?cè)卺t(yī)學(xué)上叫做糖尿病大血管病變。

此外，高血糖狀態(tài)會(huì)造成人體微血管管壁變性增厚，管腔狹窄閉塞，導(dǎo)致下肢組織缺血缺氧。同時(shí)糖尿病患者血液本身的理化性質(zhì)也會(huì)發(fā)生變化（包括紅細(xì)胞攜氧能力下降，血小板容易粘附聚集形成血栓，血液粘稠度增高），以上多種因素共同作用的結(jié)果使足部發(fā)生嚴(yán)重的缺血缺氧，最終導(dǎo)致組織的壞死—即糖尿病微血管性壞疽。

另外，由于大血管和微血管病變，引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙和缺血性神經(jīng)炎, 使機(jī)體缺乏對(duì)足部的保護(hù)措施（因?yàn)橹w末梢的保護(hù)性感覺減弱或喪失）,從而極易引起物理性的損傷，一旦受損后，病理生理改變又使其不易修復(fù)，感染難以控制，最后發(fā)展成為足壞疽。

最后，感染是促使糖尿病足加重的重要因素。我們都知道，患有糖尿病的人很容易發(fā)生感染，最常見的是皮膚感染，這是因?yàn)樘悄虿』颊呙庖吡Φ拖?。下肢又是人體中最負(fù)重的器官，特別是足，最容易受傷，缺血的肢體更易于發(fā)生感染。由于神經(jīng)病變和外周血管病變的存在，微小的創(chuàng)傷即可引起微生物的侵襲和感染，而糖尿病患者的高糖狀態(tài)為細(xì)菌的生長及繁殖提供了豐富的養(yǎng)料，從而感染更易于擴(kuò)散。

我是一個(gè)糖尿病患者，病友中不少被診斷為糖尿病足，我很擔(dān)心自己也得這個(gè)病，請(qǐng)問是不是得了糖尿病就一定得糖尿病足？一旦得了就有可能要截肢嗎？

答：糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，得了糖尿病并不是百分之百的就一定得糖尿病足，但是，其發(fā)病率隨著糖尿病史的延長而明顯增加，國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道糖尿病發(fā)病5年、5－10和10年以上者下肢血管病變發(fā)病率分別是22.6％、23％和66.7％；糖尿病并發(fā)神經(jīng)功能障礙發(fā)病率為30－67％，并與糖尿病病程長短有關(guān)，病程超過10年者可高達(dá)90％。這個(gè)幾率是相當(dāng)大的。那么，一旦得了糖尿病足是否就得截肢呢？以往由于對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)不夠，相當(dāng)多的患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)基本上都在晚期，病變難以逆轉(zhuǎn)，所以截肢率較高，1998年相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，因糖尿病壞疽而截肢的，在美國占非創(chuàng)傷性截肢的50％，國內(nèi)報(bào)道截肢率約為46％。

糖尿病足的臨床表現(xiàn)是什么？

    答：（1）一般表現(xiàn)：下肢及足部皮膚少汗、干糙，感覺異常，肌肉的萎縮，骨折等，合并糖尿病的臨床表現(xiàn)及多臟器血管并發(fā)癥。

（2）缺血及神經(jīng)病變的表現(xiàn)：皮溫降低，患足發(fā)涼怕冷，肢體發(fā)涼，蒼白，肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，可有間隙性跛行等。出現(xiàn)神經(jīng)病變時(shí)常出現(xiàn)對(duì)稱性的疼痛及感覺異常，疼痛呈針刺樣、燒灼樣或鉆鑿樣，感覺異常先于疼痛出現(xiàn)，常見有麻木、蟻行、蟲爬、發(fā)熱、怕冷和觸電樣感覺，往往從四肢末端上行，呈對(duì)稱性“手套”和“襪套”樣感覺遲鈍，對(duì)痛覺、溫度覺刺激不敏感或喪失，即所謂的“無痛足”；也可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，如下肢活動(dòng)受限，肢體軟弱無力等。

  （3）感染：常因外傷、腳氣、皮膚大泡等引發(fā)，患足腫脹變大，皮膚水腫，成淺紅或黃色，局部紅腫熱，潰爛，有黃色分泌物或膿液；進(jìn)展迅速，可波及全足甚至小腿，累及肌肉、血管、神經(jīng)、骨骼，形成膿腫，奇臭或無味；全身可伴有發(fā)燒，寒戰(zhàn)。最終可發(fā)展為壞疽。

我的病友中有許多被診斷為糖尿病足的病人，他們的足病有輕有重，腳爛的程度也不一樣，有些病人入院的時(shí)候腳又紅又腫，爛的非常厲害，而且特臭，發(fā)高燒，可最后竟恢復(fù)得非常好，而有的病友，原來就爛那么一點(diǎn)，不紅不腫也不發(fā)燒，可老長不好，這是什么原因呢？

答：糖尿病足所包含的病變范圍很廣泛，有血管病變，有神經(jīng)病變；還有感染引起的潰瘍或壞疽。幾種病變可單獨(dú)存在，也可同時(shí)并存。具體到每個(gè)人病變程度不一，病變側(cè)重不一，治療方法及預(yù)后也就不同。鑒于此，臨床將糖尿病足壞疽分為濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽。

（1）濕性壞疽

     前一類患者屬此類型，臨床所見到的糖尿病足亦多為此種類型，多因皮膚損傷感染化膿及患肢肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙引起，并常伴有周圍神經(jīng)病變。臨床特點(diǎn)為起病較急，患足腫脹，皮膚紅腫發(fā)熱，潰爛，分泌物及膿液穢臭，進(jìn)展迅速，波及全足甚至小腿，深達(dá)肌肉、血管、神經(jīng)、骨骼，伴全身高熱甚至膿毒血癥。若不及時(shí)救治，不僅會(huì)造成截肢，還可危及生命。此類患者，下肢足供血尚可維持組織需要，因此積極控制感染，合理處理創(chuàng)面后，此類病人常可獲得救治成功，且恢復(fù)較缺血性壞疽快。

（2）干性壞疽

    多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔嚴(yán)重狹窄；或動(dòng)脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷，但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少，導(dǎo)致阻塞動(dòng)脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關(guān)。臨床表現(xiàn)為患足萎縮，皮膚干而薄，色暗紅或紫紺，壞疽形成時(shí)間較長，進(jìn)展慢。這類壞疽形成的原因是下肢大中小血管及微血管均發(fā)生病變，組織缺血缺氧而出現(xiàn)的壞死，所以，缺血不予以解除，壞疽就不能愈合。上例中第二類病人就屬于這類壞疽。

  （3）混合性壞疽

    糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見，因肢端某一部位動(dòng)脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽，而另一部分合并感染化膿。即在缺血性壞疽的基礎(chǔ)上由合并感染造成的壞疽，這類病人屬于最危險(xiǎn)的病人，截肢率最高，

糖尿病足的臨床分期是什么？

答：糖尿病足的臨床分期為：

肢體缺血代償期：肢體發(fā)涼，進(jìn)而間歇性跛行（腓腸肌最常見）。早期表現(xiàn)為股部或臀部跛行。此期多有明顯的肢體麻木等感覺異常，即早期并發(fā)缺血性神經(jīng)炎。

缺血失代償期：靜息痛，疼痛多局限在足趾或足遠(yuǎn)端，夜間尤重，臥位時(shí)加劇，下垂肢體后緩解。常伴有肢體皮色蒼白或發(fā)紺，明顯的皮溫下降，有些患者以肢體冰涼為突出表現(xiàn)，而肢體痛覺可缺失，形成糖尿病無痛足。

壞死期：是患者就診的主要原因。開始有的患者僅是足部潰瘍，長期不愈，進(jìn)而發(fā)展成壞疽。

糖尿病足臨床分級(jí)是什么？

答：依據(jù)病變深度及范圍分為六級(jí)：

  0級(jí)：無開放性病變，但經(jīng)檢查有明顯供血不足表現(xiàn)，如足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱；一級(jí)：淺表潰瘍，可由水疤或其它損傷所致，或自發(fā)性產(chǎn)生；

二級(jí)：潰瘍形成，深達(dá)肌腱、韌帶、骨關(guān)節(jié)；

三級(jí)：深部潰爛感染，并有骨髓炎和膿瘍竇道形成；

四級(jí)：有足趾和/或部分腳壞疽；

五級(jí)：全腿壞疽，一般需要截肢。

我是一個(gè)糖尿病足患者，得病之前自覺身體很好，也沒有口干、口渴、吃的多、身體消瘦等糖尿病的癥狀，是感覺腳麻木疼痛時(shí)，到醫(yī)院化驗(yàn)血糖才發(fā)現(xiàn)有糖尿病，可我怎么沒感覺呢？請(qǐng)問大夫，這是為什么？怎樣才能做到早發(fā)現(xiàn)呢？

答：您所說的情況很具代表性，在臨床上有相當(dāng)一部分病人是先發(fā)現(xiàn)糖尿病足，而后才知道原來還有糖尿病，這是為什么呢？因?yàn)樘悄虿∮袃蓚€(gè)類型，即1型糖尿病和2型糖尿病，所謂的糖尿病的典型表現(xiàn)：三多一少——多飲、多食、多尿、體重減輕——常見于1型糖尿病或部分2型糖尿病，而2型糖尿病早期多缺乏癥狀，但已經(jīng)具有足以引起慢性并發(fā)癥的高血糖癥，確診前可以長期毫無癥狀。這就是許多患者糖尿病并發(fā)癥已經(jīng)出現(xiàn)了，才發(fā)現(xiàn)糖尿病的原因。想做到早發(fā)現(xiàn)糖尿病，唯一的方法就是定期體檢，化驗(yàn)血糖。糖尿病的診斷主要依據(jù)的是血糖值，并不是臨床癥狀，糖尿病慢性并發(fā)癥形成的主要因素是高血糖癥，所以化驗(yàn)血糖，早期診斷糖尿病，積極控制血糖是控制并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

糖尿病患者要想早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足，應(yīng)該做哪些檢查？

答：糖尿病患者并發(fā)糖尿病足的概率很大，所以，糖尿病患者常規(guī)均應(yīng)行有關(guān)糖尿病足的檢查，最基本的檢查主要有以下兩方面，（1）血管檢查：下肢動(dòng)脈彩色超聲多普勒：無創(chuàng)、準(zhǔn)確，較好顯示出斑塊部位、大小、數(shù)量。踝/肱動(dòng)脈血壓比值(ABI)及微循環(huán)檢查。（2）肌電圖：了解周圍神經(jīng)情況，對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷非常有價(jià)值。這兩種檢查均無創(chuàng)，簡單、無痛苦，對(duì)于糖尿病足的初步診斷非常適合。

已經(jīng)患了糖尿病足需要做哪些檢查？

答：已診斷為糖尿病足的患者，并已經(jīng)出現(xiàn)了壞疽，需進(jìn)一步檢查了解病情，判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療。常用檢查（1）X片：可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質(zhì)破壞、骨關(guān)節(jié)病及動(dòng)脈硬化,也可發(fā)現(xiàn)氣性壞疽、感染后肢端軟組織變化,對(duì)肢端壞疽有重要診斷意義。（2）核磁共振血管造影：對(duì)骨髓炎的診出率接近100％，能清晰顯示出動(dòng)脈阻塞部位和程度，較多普勒檢查更直觀，定位更準(zhǔn)確。（3）選擇性血管造影：能準(zhǔn)確反映血管腔內(nèi)各種病變。（4）壞疽分泌物培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)：指導(dǎo)臨床使用抗生素。（5）血液檢查：包括血常規(guī)、血脂、血糖、血流變、凝血因子等檢查，為臨床內(nèi)科治療提供依據(jù)。

如何預(yù)防糖尿病足？

答：臨床上完全由缺血所致DF者僅占20%，之所以出現(xiàn)難治甚或不治，多因患者對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，僅當(dāng)作一般的潰瘍，未予重視。因此，加強(qiáng)知識(shí)宣傳是預(yù)防DF的重要手段，積極控制血糖，防止外傷，早期治療，控制感染是取得滿意療效的關(guān)鍵。糖尿病足教育已經(jīng)越來越受重視，并被作為治療的重要手段之一，患者及家屬要了解糖尿病的有關(guān)知識(shí)和治療要求，學(xué)會(huì)飲食療法，掌握降血糖藥物的使用，保持生活規(guī)律，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染，堅(jiān)持參加適當(dāng)體育鍛煉或勞動(dòng)，避免或減輕肥胖，以改善代謝狀況和胰島細(xì)胞儲(chǔ)備功能。

糖尿病足的積極的防護(hù)是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

積極治療糖尿病，穩(wěn)定血糖：控制糖尿病，穩(wěn)定血糖是防治其并發(fā)癥的基礎(chǔ)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育使之了解有關(guān)知識(shí)以便積極配合治療。

防治動(dòng)脈硬化：糖尿病患者易于發(fā)生動(dòng)脈硬化，這是糖尿病患者發(fā)生肢體缺血的基礎(chǔ)。通過積極的飲食控制、適量的體力活動(dòng)配合藥物治療有助于防止其發(fā)生和發(fā)展。

避免肢體外傷：作為醫(yī)師應(yīng)該提醒患者，糖尿病患者可能因?yàn)橐浑p不合適的鞋而喪失肢體甚至生命。要讓患者時(shí)刻警惕，防止肢體遭受任何形式的外傷，包括很輕的燙傷。哪怕對(duì)正常人是微不足道的皮膚外傷也要給予重視，積極正確的處理，以防止并發(fā)感染而引起嚴(yán)重的后果。除此之外，嚴(yán)格禁止吸煙、積極防治微血管和神經(jīng)病變也同樣重要。

我是一個(gè)糖尿病足患者，曾聽醫(yī)生說運(yùn)動(dòng)可以幫助降低血糖，可因?yàn)槟_有病，醫(yī)生又說不宜長距離行走，那么我該不該運(yùn)動(dòng)呢？該怎樣掌握呢？

答：對(duì)于糖尿病患者來說，運(yùn)動(dòng)是是糖尿病的基礎(chǔ)治療方法之一，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可使輕型糖尿病肥胖減輕體重，幫助骨骼肌增加糖的利用，改善胰島功能，增加組織對(duì)胰島素的敏感性，降低血脂，改善心肺功能。對(duì)于合并下肢慢性缺血的患者，適量運(yùn)動(dòng)尚可增加側(cè)枝循環(huán)，改善下肢缺血。然而糖尿病足患者的病變主要在腳，行走時(shí)雙足要承受各種力，所以很容易受傷，故不宜長距離行走。那么糖尿病足患者該不該運(yùn)動(dòng)呢？該怎樣運(yùn)動(dòng)呢？首先，對(duì)于糖尿病足患者，合理的運(yùn)動(dòng)是不可缺少，但要講究科學(xué)，實(shí)行個(gè)體化。這需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，全面體檢，了解病情，根據(jù)患者具體情況選擇合適個(gè)體的運(yùn)動(dòng)方案，包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、種類、持續(xù)時(shí)間即頻度等等。第二、盡量選擇不需要足負(fù)重或少負(fù)重的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如健身操、游泳、腳踏車等。第三、掌握循序漸進(jìn)的原則，每次運(yùn)動(dòng)量以患者未出現(xiàn)不適為適度。第四、掌握少量多次的運(yùn)動(dòng)原則。第五、運(yùn)動(dòng)時(shí)所穿鞋襪要和腳，質(zhì)地柔軟透氣，以免擠壓或磨損雙腳。

糖尿病足屬于哪科疾病？如果我想治療應(yīng)該看什么科？

答：糖尿病足是一種跨學(xué)科疾病，原發(fā)病是內(nèi)分泌病，而在出現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化和足壞疽時(shí)就又屬于血管外科的病了。因此，多數(shù)西醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科比較擅長原發(fā)病的治療，也應(yīng)用一些改善循環(huán)，抗感染的藥物，但對(duì)壞疽的病人常顯得束手無措；而外科主要是采用截趾、肢的方法進(jìn)行治療，不太重視全身治療。所以，糖尿病足患者總有一種感覺，就是在那個(gè)科都不能獲得全面的治療。

而從糖尿病的病理改變來講，它主要是血管病變，神經(jīng)病變實(shí)際上也與血管病變相關(guān)，因此，近幾年成立的周圍血管外科將此病列入了本科治療范疇，其優(yōu)勢(shì)是從病理的角度診斷治療疾病，既重視全身治療，又長于局部處理，必要時(shí)會(huì)應(yīng)用外科手術(shù)和介入手術(shù)的專長開通大血管，再配合中醫(yī)藥治療手段，可說是非常周到。所以，如果是治療糖尿病足，最好選擇周圍血管外科。

糖尿病足的全身治療包括那些方面？

   答：（1）治療糖尿病及其并發(fā)癥：控制血糖和防治并發(fā)癥極為重要。對(duì)于70歲以上的老年人及口服藥控制血糖不佳的患者，伴有嚴(yán)重感染，并發(fā)酮癥，預(yù)實(shí)施手術(shù)的患者，應(yīng)給于胰島素治療。

（2）控制感染：要求全身給藥，依據(jù)藥敏選擇抗生素，大劑量，慎用或不用對(duì)腎有嚴(yán)重?fù)p害的藥物。

    （3）改善循環(huán)：這是治療糖尿病足的核心環(huán)節(jié)，也是貫徹始終的治療方法，包括：擴(kuò)張血管，解除血管痙攣；降脂、降纖、抗凝、抗血小板；中藥活血化瘀；血管重建術(shù)。

    （4）改善神經(jīng)功能：控制血糖是關(guān)鍵，改善微循環(huán)和應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)劑是基本原則。

糖尿病足的局部處理應(yīng)注意什么？

  答：（1）干性壞疽：主要以保護(hù)創(chuàng)面清潔干燥為主，防止損傷、濕浸、感染。

   （2）濕性壞疽：濕性壞疽的局部處理是糖尿病足整體治療中致為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，其講究分期、分批的治療原則，并需要與全身治療相配合：

一期：局部紅腫熱，膿腫形成，以開創(chuàng)減壓為原則，目的是使膿腐外出，防止內(nèi)陷。

二期：經(jīng)過抗炎治療后，局部紅腫熱等炎性反應(yīng)得到控制，以蠶食法采取分批清創(chuàng)法逐漸清除壞死組織。

三期：經(jīng)過二期治療后，壞死組織基本被清除，基底部有肉芽組織生長，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長為原則。

四期：肉芽生長良好，上皮開始爬行，以繼續(xù)改善循環(huán)，配合創(chuàng)面形狀的修整，幫助上皮爬行，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

糖尿病足的具體治療手段有哪些？

答：1、一般治療

（1）健康教育和良好的護(hù)理。

（2）支持對(duì)癥治療：包括限制活動(dòng)，減少負(fù)重，抬高患肢，以利于下肢血流回流。

（3）嚴(yán)格控制血糖，積極糾正低蛋白血癥，水腫等影響壞疽愈合的不利因素。

（4）局部清創(chuàng)，放置引流，消毒，根據(jù)潰瘍大小、滲出多少，是否合并感染，選擇適合的敷料，保持傷口局部的濕度和溫度。

2、神經(jīng)性足潰瘍的治療：通過特殊矯形鞋或矯形器來改變患者足部壓力。全接觸性支具。

3、營養(yǎng)神經(jīng)治療：B族維生素、神經(jīng)生長因子等。

4、缺血性病變的處理

血管病變不嚴(yán)重?zé)o手術(shù)指征者：內(nèi)科保守治療（擴(kuò)血管、抑制血小板聚集，降低纖維蛋白原及血脂等藥物）。

血管病變嚴(yán)重者：保守治療基礎(chǔ)上采用介入治療、動(dòng)脈重建術(shù)及截肢術(shù)。

5、高壓氧治療

6、抗感染治療：合并感染的病人,在局部處理前應(yīng)取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素。

7、外科治療：包括清創(chuàng)、縫合，皮膚移植及截趾(肢)等。

8、腔內(nèi)治療