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講《脈學心悟》印東杰

 nqj0108 2016-02-16
 

講《脈學心悟》

印東杰

整理吾師李士懋先生講課記錄,不一定全面,為宏揚中醫(yī)藥文化,讓世界各地的人都來了解中醫(yī),使我們的國粹(中醫(yī)藥)為人類造福。由于時間關(guān)系,也未得到前輩們的校對,望指正。

我學中醫(yī)體會,當時的生活條件很差,生活用品都是借的,當時有四個老師(后來名醫(yī)集集)骨科劉壽山先生,另一個是剃光頭的,陳勝武先生講《傷寒論》,脈能 定性……脈來了,我現(xiàn)在立立在目;《內(nèi)經(jīng)》劉勝秋講,壓力非常大。前20年用舌診,8年兒科(在大慶)好多病人治不好,常常發(fā)懵,后來對切脈重視,調(diào)到河 北教學在理論上提高了,有病人……向柳暗花明又一村,明白點了,幾次想寫,幾次又放下了,潛心脈學三十余載,斗膽談?wù)勎覀冏约旱目捶ā?/b>

 

上 篇

一、脈診的意義

四診:望、聞、聽、切

我把它提到第一位,脈診,在疾病的診斷中,起著決定性的作用。若用數(shù)字來估量,大約可占50%-90%。

1.關(guān)于疾病性質(zhì)的判斷,主要依據(jù)脈診來判斷。

如《金匱》肺痿篇,“脈數(shù)虛者為肺痿,數(shù)實者為肺癰”?!督饏T》瘧篇“瘧脈自弦,弦數(shù)者多熱,弦遲者多寒”,就一般規(guī)律而言,證實脈實,證虛脈虛,熱則脈數(shù),寒則脈遲。

2.關(guān)于病位的判斷,也主要依據(jù)脈象,并結(jié)合經(jīng)絡(luò)臟腑的癥狀來判斷——脈尺浮,此為相火旺、淫于膀胱經(jīng)、沿經(jīng)于灼而后頭痛,改用知柏地黃丸而愈。

3.關(guān)于疾病輕重程度。

沒有量化,用文學表達;

客觀標準問題:嘔吐、吐食、吐膽汁、吐……

量是什么?指導下藥用脈?老按病人脈……其實我心中也糊涂;摸石頭過河,很多病不可定期。

二、用于判斷疾病的轉(zhuǎn)歸及預后

如外感(的動態(tài))病中,開始因感受寒邪、寒邪蘊久化熱,熱邪可又可傷陰化燥。由寒到熱,到燥的改變;脈緊為寒;待寒邪化熱,脈轉(zhuǎn)浮洪數(shù);待傷陰化燥,脈又轉(zhuǎn)細數(shù)。

《傷寒論》第4條:“脈靜者為不傳,脈數(shù)急者為欲傳也?!睒酥静∥粚⒂蓽\入深,由表入里,病熱加重。又如溫病熱入營分,熱邪內(nèi)陷營陰,脈沉細數(shù)急。

三、脈象變化的靈敏性

《金匱》虛勞篇:“夫男子平人,脈大為勞,脈極虛亦為勞”

脈也有滯后現(xiàn)象,如《金匱》嘔吐篇:“下利三部脈皆平(均),按之心下堅者,急下之,宜大承氣湯”

《金匱》痰飲篇:“支飲亦喘而不能臥,加短氣,其脈平也。”但腎炎病人,尿蛋白未除。

二、脈的從舍(中醫(yī)傳統(tǒng)中有)

舍脈從證、舍證從脈;陽證見陰脈、陰證見陽脈;表證證見里脈、里證見表脈;寒證見熱脈、熱證見寒脈;虛證見實脈、實證見虛脈。

我認為舍誰也不對。陰極似陰也。陽熱亢極,反見沉遲澀,小、細等陰脈。如陰寒內(nèi)盛,格陽于外,脈反見浮大洪數(shù)之陽脈,此正說明陰盛之極也。

溫痛初起,溫邪上受,首先犯肺、肺氣憤郁、氣機不暢、氣血不能外達以鼓蕩血脈,反見沉數(shù)之里脈,恰恰反映了溫病的本質(zhì)是郁熱。

脈法大實長而博指,反是虛證。

無和緩胃氣絕(脾主四方)

“如停食、氣滯、經(jīng)脈不行;或塞閉氣塞,脈伏不見,惟據(jù)證以為治?!泵}斷然無假,根本不存在什么舍證從脈,舍脈從證的問題。

三、脈診綱要。 孔子:學而不思則惘,思而不學則殆。

沉取有力為實,無力虛證,人以沉為本、沉為根,張仲景“千病萬病,不外虛實,治病之法無逾攻補”,“千藥萬藥不外攻與補”。脈來有力為陽,無力為陰。

先講,第十個問題,脈象要素分解:

脈象:是由脈位(①?。ㄈ悮庋谕獯骸⑾?、陽氣升發(fā))中沉;②單位面積的壓強)、脈體、脈力、脈率、脈律、脈幅、脈形七個基本要素所組成。

①浮中沉 浮

一類:邪風惟蕩、實癥

二類:虛癥、正氣不足、陽氣浮越

脈沉了,陽氣脈沉為石(蛋)

一可氣血虛衰(虛極陰陽格居)無力彭蕩而脈沉

一可因氣血為邪所縛,不能暢達鼓蕩而脈沉

②脈體:脈體有長短、闊窄之分

脈長而闊者,健壯之人,氣血旺盛。

可因邪氣鼓蕩氣血,使氣血激揚,搏擊于脈乃闊而長。

③脈力:當以沉候為準

沉而無力,陽氣、陰血虛衰也,無力鼓擊于脈,致脈按之無力,沉而有力者,因邪擾氣血不寧,搏擊血脈而脈力強,若亢極不柔者,乃胃氣敗也。

④脈率:越數(shù)越虛

⑤脈律:脈不正邪氣阻,有力的,一有阻滯脈便結(jié)代

氣血不足,無力相繼,沉而無力,老了!

⑥脈幅

⑦脈形:正常和緩,時令不同,春弦夏勾秋毛冬石(蛋),弦緊,虛實皆可弦緊。

無非是氣血為脈理之源,虛實為診脈之大(綱)

第四、脈診的原理—從陰陽始—氣血是打開脈學迷宮的鑰匙,陰脈陽脈—明理,氣為陽、血為陰

一、氣的變化對脈象的影響

1.氣盛:氣有余,則鼓蕩血脈之力亢盛,氣血必動數(shù)而外涌,氣血外涌(氣有余為生火)則脈見浮、洪、實、大、長、緩縱而大等象。氣血動數(shù),則脈見數(shù)、疾、躁、促等象。

2.氣郁:氣為邪阻,氣機不暢;陰邪、陽邪、氣機郁滯,則氣不能暢達以鼓蕩血脈,脈見沉、伏、牢、澀、遲、細、短、結(jié)乃至厥。

3.氣虛:氣虛無力鼓蕩血脈(虛極—浮躍)則出現(xiàn)脈來無力的緩、遲、微、弱、濡、代、小、短、澀等脈象。氣虛不能固于其位,氣虛、浮、濡……革芤則虛以自救,奮力鼓搏,脈可數(shù),然按之無力。愈虛愈數(shù),愈數(shù)愈虛。

二、血的變化對脈象的影響。

1.血盛:血為邪迫,則奔涌激蕩,血流薄疾,則脈滑數(shù)、疾、促等象。血流奔涌于外,則見脈浮、洪、實、長等象。

2.血瘀:由于邪阻、氣滯、血行淤泣,脈道不得,則見沉、伏、牢、澀、細、小、短、促、結(jié)。

3.血虛:血虛不能充盈血脈,則脈細、小、濡、短、澀、血行不繼,則脈歇止而見促、結(jié)、代等象,血虛不能內(nèi)守,氣失依戀而外越,則脈見浮、虛、微、芤、革、散、動等。血虛經(jīng)脈失濡養(yǎng),則脈拘急而弦。

五、脈的動態(tài)變化

整體觀、衡動觀

洪大——壯火耗——轉(zhuǎn)陰脈細欲絕。

六、臟腑分布

左心肝腎 右肺脾命

上以候上、中以候中、下以候下。

七、脈癥關(guān)系

癥——疾病的個別的表面現(xiàn)象,以脈定證不可。一個脈可以有多種病。按圖索驥,無異盲人瞎馬。

八、脈象的刪繁就簡

我就分虛、實。

九、脈診中的注意事項

激素對脈有什么影響?

寧神于指端,掌上高骨定三關(guān)。

 

下 篇

一、浮脈(陽)

1.脈象:一是部位概念,輕取可得;二是嚴格界定的獨立脈象。診得脈之主體,脈之全貌。

2.脈體:大則洪、芤、實、革、虛、散之類;細則屬微、細、濡之類。

3.脈力:舉之有余,按之不足,如捻蔥葉,如水漂木,如微風吹鳥背上毛,厭厭聶聶(輕泛貌)。

4.脈幅:脈起落之幅度不大、大小,過大為洪、實之類;過小為細、澀之類。

為什么浮呢?氣血淤行余外。體狀詩:浮脈惟從內(nèi)上行,如循榆莢似毛輕。三秋得令知無恙,久病逢之卻可驚。

(1)正常的,秋天,知無恙(樣)

(2)邪氣逼氣血向外,太陽病、頭痛而惡寒,按之有力。

(3)正虛脈浮,久病逢之卻可驚①陽氣,少陰病應(yīng)尺無力,要浮是愈愈;②人體的正氣(陽、陰、氣、血、精)虛衰,是那種正氣虛,如陰虛不能內(nèi)守;陽虛舌胖大,有見浮—正氣恢復,暴浮、回光返照。

(4)正氣虛衰,有力邪實、無力——真外躍。

主病詩:

 

二、沉脈

正常沉脈,舉之不足,按之有余,如綿裹砂,內(nèi)剛外柔,如后投水,必極其底“軟滑勻”沉為陰、滑為陽,有陽潛水中之象,此為科與腎之平脈。女子見更是正常脈,人以沉為根,以沉為本,虛實為綱。

脈理:陽以寸口,陰是尺

二類阻遏,一類邪氣實,如陽虛(脈沉遲無力舌淡胖也可見絳——血運不暢,寒凝舌瘦而干,溫陽活血。)無力鼓蕩,血虛無力而充盈,氣虛也沉無力,但無寒象。正氣虛,脈可沉,可浮——格陽代陽,陽氣煩勞則脹。

唇甲色淡——血虛多伴有氣虛(血陰中之陽)

陰虛表現(xiàn)潮熱。

二類邪氣阻遏

氣血痰實、六淫、七情

陰邪襲于表,寒主凝澀,必脈沉,瘟氣入肺而不能外達故脈沉。

 

三、遲脈

我不同意光是數(shù),而中醫(yī)講的象《金匱》胸痹篇有“寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù)。

脈理

脈遲:緣于氣血運行遲滯,致使脈之來去皆遲慢。導致氣血運行遲滯的原因,不外正氣虛衰,氣血不振;或邪氣阻遏,氣血不得暢達。

1.陽虛脈遲:陰寒內(nèi)盛,又使氣血凝泣不行,故脈來去遲慢。

2.氣虛脈遲:氣虛無力鼓動血脈,率血而行,致脈來去遲慢,此尺必遲而無力。

3.血虛脈遲

4.陰虛脈遲

 

四、數(shù)(陽) 脈流薄疾《脈經(jīng)》

脈理:兒童稚陽之體,脈數(shù)為平

1.熱盛脈數(shù):兼脈也不同,氣郁化火者,脈多沉數(shù)或沉弦而躁數(shù)。濕邪蘊而化熱,脈多濡數(shù)。

2.正虛脈數(shù):包括陰陽氣血的虛衰,皆可致數(shù)。

秋天見夏脈——肺病,火克金

 

五、滑脈(陽)

往來前卻指后退,流剎展轉(zhuǎn),替然與數(shù)相似。

正常人氣血強而滑;腎臟正常沉而軟滑——呈水,軟是胃氣,精血同源,血勝而滑,五臟之精藏于腎。乃火潛水中。

懷孕——聚血以養(yǎng)胎,三個月可出現(xiàn)澀脈,代脈(懷胎三月)——出現(xiàn)血不足的問題,加強造血以養(yǎng)胎。

病滑

①邪氣阻遏:滑為邪盛有余之脈,滑主邪實——此滑必按之有力。用辛涼重劑,沉滑血結(jié)胞門,熱入胞門,其人如狂……氣勝也可滑,氣血與邪博擊,而波瀾涌起,邪阻遏的程度不同,阻遏出現(xiàn)浮滑數(shù)、沉遲、重者、沉、澀、結(jié)代。

②正虛脈滑:正虛衰較重,不能內(nèi)固而外泄時,或正虛賊火內(nèi)熾時,脈亦可滑,脾虛生痰脈按之無力,脈滑實堅博彈指,胃氣敗,如心脈;“堅而搏,如循薏苡子,累累然”乃大虛之象。

舌強、腿沉、中風、用蒙石滾痰丸

《名醫(yī)類按》有吐法,下法,治痰不要盡,盡正氣就虛了。

 

六、澀脈(陰)

體狀詩:細遲短澀往來難,散止依稀應(yīng)指間,如雨沾沙容易散病蠶食葉慢而艱。

澀脈振幅小,因于氣血鼓博不得所致。

(1)邪阻

(2)正虛:澀脈主精專職血少,故見心痛,怔仲,經(jīng)閉,艱嗣(生養(yǎng)不能),脈澀氣也澀。

澀脈多見于情志不遂,血運郁澀所致。

表邪阻遏,汗出不暢,營衛(wèi)不能,有力為實,無力為虛。

問題并論:老、胖、黑,不是必要條件,中醫(yī)主要是辯正論治不是一出而就,脈弱無力四逆;脈弱滑為熱郁。

 

七、虛脈: 按之不足(沉?。?/b>

 

虛脈可兼浮、大芤;虛、芤、遲也可并存。

虛脈

陽虛——有寒象

陰血不能至陽,血為陰中之陽,脈細無力,面色不華

氣虛——頭暈、無力

陰虛——五心煩熱

脈虛身熱是傷暑,暑邪——傷人正氣,耗人津液,清瘟湯或白虎加人參湯。

表氣不固,津液外泄,生脈飲、人參、五味子。

陰虛不能制陽,要滋陰潛陽,發(fā)熱陰虛要早治。

 

八、實脈

脈浮中沉皆大而長有力——典型實脈,不典型實脈,沉取有力為實。

1.邪實脈實:邪氣亢盛,正氣奮與邪博,鼓蕩氣血,故見實脈

(1)外感:汗、吐、下、清——治實脈。

(2)內(nèi)傷:可因痰濁、瘀血、食積等。

2.正虛:在一些特殊情況下,實脈反主虛證(萬不可攻之),胃氣衰竭、真氣外泄,脈見強勁搏指,失卻沖和之象。

 

九、長脈

長脈過于本位,上過于寸名之曰溢,下過于尺。名之曰覆。

常脈——脈來悠揚而長,長而治(治當氣血昌盛)

病脈——病肝脈來,盈實而涌,如循長竿,曰肝病,其可見頭痛、頭暈、耳鳴、目眩、脅下脹痛,甚或動風、眩仆等。

 

十、短脈

脈為什么短?①氣血不足;②邪氣阻遏;

短氣呼吸不暢,氣短呼吸不接。

肺之脈——秋天短澀、平脈

李東垣:補土振主要用風藥升清陽,風能入通于肝。寸短病脈

氣病

氣郁①氣虛、陽虛所致、短脈,若重發(fā)汗者,亡其陽,譫語,脈短陽不能上升,寸脈短——頭暈、胸悶、頭痛、鼻炎、耳鳴、耳聾(失聰)眼流淚或干。②實邪;邪氣阻遏,以上諸癥,陽氣不足,陰霍上擾,去芍藥湯,振奮陽氣加附子、烏頭、脾陽也不振加干姜,肝的清陽升,隨之脾陽升。

尺短:腎氣不足,沉弱微短;腎不實癥,腎無瀉法。腎氣不足腎精虛:基本功能不足了,明目益腦

腎陰虛:舌降、虛火上擾、滋陰潛陽

腎陽虛:水飲上犯、陽萎、閉癃

腎氣虛:無寒象

可因七情所傷,痰飲、食積、瘀血、火郁等邪氣率遏,阻滯氣機。

短脈:“無力為氣虛,有力為率,陽氣伏郁不伸之象”。

初中晚:三春見短脈、為賦(邪)、木不能輸發(fā)。三春為賦有邪干;酒為純谷之液,過量飲酒,濕熱內(nèi)生,氣實血涌,故脈來短促而見滑數(shù)。

五子衍宗丸加魚栗治精清冷,男子不育,三個一半年,有白細胞先消炎,后用。

《金匱》五遲、五軟、地黃丸加鹿茸,小兒制膏(提取藥物10%-15%率)。

 

十一、洪脈(曰鉤)

洪脈之象,浮大有力,來時如海浪涌起,浪頭前曲,其狀如鉤。

吾師講大脈——浮沉中皆大,主病進,虛大——正氣外脫,氣鼓蕩充盈、致脈洪。

1.常脈:夏天就應(yīng)該洪,心主火與夏相應(yīng)

2.病脈:脈洪大者,苦煩滿

外邪入里化熱或五志化火或痰、濕、食積瘀血蘊而化熱,癥見壯熱、煩渴、大汗(陽氣亢勝)或出血、瘡瘍等。

3.氣虛:脈浮而大

脾證始得,則氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,沉取無力,治以甘溫除大熱法?!a中益氣湯主之。舌淡,而如欠,白虎湯,舌紅、干、黃用之。

4.陰虛:①陰虛不能內(nèi)守,陽氣浮于外而脈洪或陰竭于下,陽越于上,陽脈洪大,陰脈沉細,陰虛陽浮者,舌當光降無苔,滋陰潛陽,三甲浮麥湯。

②陰寒內(nèi)盛:陽氣衰微,陰寒內(nèi)盛,格陽于外,舌質(zhì)淡胖,黃連(可清實火)阿膠湯主之——瀉南補北——治失眠(常年)

寸洪按不足——石膏、梔子——用溫熱藥引火歸原。

5.蟲擾

 

十二、微脈

微脈浮取而見,極細而無力,猶如羹上飄浮上肥油,按之欲絕,如有如無。

微微陽弱、細陰弱

1.氣血衰弱,微則無胃氣。

2.陽氣衰微:《傷寒論》(286條……不可發(fā)汗,亡陽故也)少陰之為病,脈微細,但欲寐也。

3.邪去正未復。

 

十三、緊脈

左右彈指,脈位不定,可見于浮位,古人喻為“轉(zhuǎn)索”、“切繩”,緊脈為拘急斂束之象。數(shù)從緊——溫陽散寒。

1.緊脈主寒:寒襲于表(發(fā)汗)常用五積散,不能汗而又汗,寒襲于里,則里之經(jīng)脈氣血不得暢達,經(jīng)脈拘急,收引而胸、腹痛。

2.緊主邪阻

(1)宿食阻遏

(2)陰濁閉阻

(3)熱結(jié)阻滯,《傷寒論》陽明病,脈浮而緊,咽喉口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒反惡熱,身重。

3.緊脈主虛

(1)亡陽

(2)亡血

 

十四、緩脈

狀如輕風吹拂柳梢、輕舒搖曳。

平脈:正氣充沛,氣血調(diào)和暢達,脈即舒緩,此為有胃氣、有神的表現(xiàn),屬于常脈(如寸口無,要看浮陽脈有為有胃氣)如雞踐地(減)地。)

病脈:①太陽中風脈浮緩,為風傷衛(wèi),衛(wèi)強營弱,營衛(wèi)不和,寒為陰邪,陰勝則脈拘急而為緊;

②脾虛濕盛,濕性濡,濕盛可令經(jīng)脈弛張,故脈緩,濕有內(nèi)外之分,然皆以脾胃為重心,濕邪外受,必有內(nèi)濕相合。

③緩重(指脈體大)緩而滑大者實熱。

 

十五、芤脈(主失血)

陽中之陰脈,浮而大,按之邊實而中空,如按蔥管,應(yīng)指脈的左右兩邊。中取,脈道空闊感,左右兩邊之壁抗指。

1.芤脈由于亡血、失精、陰液耗傷,張景岳曰:“芤脈為孤陽之陰之候為失血脫血多見,為氣無所歸,陽無所附……總屬大虛之候?!?/b>

吾師:大失血時,一類大數(shù),二類弱無力,沒有見到典型的芤脈。

2.熱盛津傷

太陰溫病,脈浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者,白虎加人參湯主之。

《金匱》中暑……清暑益氣湯。

3.瘀血:右寸芤,胸中積血。血府逐瘀湯主之。

 

十六、弦脈(陽中之陰)

——脈來端直以長,直上下行,其脈為血脈拘急,欠沖和舒達之象。

經(jīng)脈之柔和調(diào)達,賴陽氣之溫煦,陰血之濡養(yǎng)?!跋覟檠獨馐諗浚瑸殛栔蟹?,或經(jīng)絡(luò)間為寒所入”

①常脈:春脈弦,肝應(yīng)春,春令,陰寒乍退,陽氣升發(fā)之時?!捌礁蚊}來,軟弱招招,如揭長竿未梢,修長且悠揚。

②病脈:不外氣逆,邪阻及本虛標實三者,氣升血升。

1)太過:“病肝脈來,盈實而滑,如循長竿曰肝病。

2)氣逆:脈博指

3)邪陰:邪氣陰遏,氣機不暢,脈拘急而弦。除七情之外,尚有六淫及痰飲、瘀血、食積等。

肝的升發(fā)輸瀉,將軍之官,廣泛的病變都與肝的輸瀉不及,脈弦無力,按之不足,用烏梅丸——溫肝以養(yǎng)。

弦主痰飲——病變部位高,且痰飲既已形成,復又阻隔氣機。苓白豬甘湯治療。

弦主寒:主痛、寒盛則陽損,脈失溫煦而脈弦。

本虛標實:

肝為剛臟,靠脾胃生化水谷精微的濡養(yǎng),腎水之滋涵,腎陽之溫煦,肝木方能升發(fā)條達,脈乃弦而舒緩悠揚。“弦則為減”——不足。

弦而無力為不及,乃正虛所致,包括肝氣虛,肝陰虛,肝血虛,陽氣虛,陰氣不足,脈失溫煦濡養(yǎng)而弦。

肝陽上亢而化風(肝陰不足)——一派實象(本虛標實之意所在)用劉河間,地黃飲子。

化風了?。ǜ哐獕?;面色無華;手麻、足麻、轉(zhuǎn)筋、心悸、耳鳴、頭眩、頭暈——內(nèi)竄入經(jīng)絡(luò))三甲散滋陰潛陽。

肝陰虛者,脈多弦急細數(shù)或弦勁搏指,少有弦細無力者?!庩杻商摚嘟{少苔,再有耳鳴、頭暈。

真肝臟“真肝脈至,中外急,如循刀刃,責責然,如按琴瑟弦”真氣外泄之象。

 

十七、革脈(虛)、主陰陽兩虛;氣血虛

乃弦芤相合之脈,中空外急,浮取弦大有力,如按鼓皮(血虛 浮越、陽虛 格陽于外 陰虛、氣虛)沉取豁然中空——陰血不足。

虛寒相搏,為革。

 

十八、牢脈

居于沉位,弦長實大,堅挺搏指。正邪奮力交爭,激揚氣血,鼓搏血脈使然。

“牢為氣結(jié)、為癰疽,為勞傷痿極,為痰實氣促,牢而數(shù)為積熱,牢而遲為痼冷?!?/b>

三甲散——治氣滯血瘀——癡呆

若牢而過于堅搏,毫無和緩之象,乃胃氣絕,如腎之真臟脈,即按之如彈石、辟辟然,……。

 

十九、濡脈

濡即軟。軟脈的形成,是由于氣血鼓蕩力弱而脈軟,可因于氣血虛,脾虛,陽虛,濕盛所致(治以化濕升清)。

 

二十、弱脈

弱脈居于沉位,按之細而無力——都是虛癥

寸脈弱:①邪氣阻遏;②正氣不足

尺尺弱——腎無實癥,也無瀉法。

 

二十一、散脈

舉之浮大,渙散不收,按之則無,漫無根蒂,比虛脈大。如楊絮之飄落,輕虛飄忽,蹤跡散漫。

常脈:婦人生于之際,百脈開,血大下、氣浮而散。

病脈:正氣虛極,故極無力,按之則無久病,正氣漸被耗竭、死脈。中暑也有散脈。

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