超聲是診斷乳腺病變重要的影像學(xué)手段，在乳腺腫塊的 BI-RADS 分級(jí)中，邊界是最能用于鑒別良惡性腫塊的特征之一。腫塊界限清晰通常被認(rèn)為是典型良性征象。然而部分惡性腫瘤同樣可以表現(xiàn)清晰邊界。來(lái)自韓國(guó)的 Kim 博士等人，聯(lián)合應(yīng)用二維超聲與彈性成像，對(duì)界限清晰的乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行研究，并評(píng)估該方法鑒別良惡性腫瘤的診斷能力，其成果發(fā)表在 2015 年第 11 期的 J Ultrasound Med 雜志上。

作者收集了 2008 年 10 月至 2010 年 2 月間進(jìn)行二維超聲、超聲彈性成像以及超聲引導(dǎo)下穿刺病理活檢的病例，并篩選出 109 個(gè)界限清晰的結(jié)節(jié)對(duì)其進(jìn)行研究分析。其中，界限清晰定義為「邊緣清楚或者銳利，腫塊實(shí)質(zhì)與周?chē)橄賹?shí)質(zhì)之間有著清晰的分隔」。

首先根據(jù) BI-RADS 所要求的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)節(jié)的二維超聲圖像進(jìn)行評(píng)估，主要包括結(jié)節(jié)大?。ㄗ畲箝L(zhǎng)徑）、形狀、回聲特征、生長(zhǎng)方向及腫塊周?chē)吔?，并?jù)此對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行 BI-RADS 分級(jí)。然而，評(píng)估結(jié)節(jié)的彈性圖像，根據(jù)其彈性大小、分布及周?chē)橄賹?shí)質(zhì)對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。

0 分（陰性彈性值）定義為低回聲的結(jié)節(jié)彈性較好且均勻分布（如整個(gè)結(jié)節(jié)顯示為綠色或者紅色），1 分（可疑彈性值）定義腫塊彈性分布不均（如結(jié)節(jié)彈性圖像顯示為鑲嵌的綠色或者藍(lán)色），2 分（陽(yáng)性彈性值）表明結(jié)節(jié)缺乏彈性（如整個(gè)結(jié)節(jié)顯示為藍(lán)色）。最后，同時(shí)評(píng)估二維超聲與彈性成像圖像，若結(jié)節(jié)彈性成像評(píng)分為 0 分時(shí)，則降低該結(jié)節(jié) BI-RADS 分級(jí)；若為 2 分時(shí)，則提高其 BI-RADS 分級(jí)； 1 分時(shí)結(jié)節(jié) BI-RADS 分級(jí)不變。

在 109 個(gè)病灶中，11 個(gè)為惡性，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管內(nèi)原位癌（低分化，2 例；高分化，1 例），乳頭狀癌、粘液癌與非典型髓樣癌。另外 98 個(gè)良性病灶包括纖維腺瘤、纖維囊性結(jié)節(jié)、乳腺腺病、導(dǎo)管上皮增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管瘤樣擴(kuò)張、柱狀細(xì)胞改變和葉狀腫瘤。

所有病灶中，16 例因彈性成像評(píng)分為 0 分而降低 BI-RADS 分級(jí)的結(jié)節(jié)均為良性（圖 1），而 8 例彈性成像評(píng)分為 2 分的病灶中，7 例為惡性結(jié)節(jié)（圖 2 和圖 3），1 例為乳腺纖維囊性變。

圖 1  23 歲女性纖維腺瘤：圖 A 為二維超聲圖像，結(jié)節(jié)大小約 14 mm，呈橢圓形混合回聲，界限清晰，與正常乳腺實(shí)質(zhì)有明確分界，沿水平方向生長(zhǎng)，二維超聲評(píng)為 4a 級(jí)；圖 B 為彈性成像，顯示病灶及周?chē)M織為紅綠相間，表明病灶彈性較好，評(píng)分為 0 分；聯(lián)合評(píng)估后該結(jié)節(jié)分級(jí)降為 3 級(jí)

圖 2  43 歲女性乳腺粘液癌：圖 A 為二維超聲圖像，結(jié)節(jié)大小約 18 mm，呈橢圓形混合回聲，界限清晰，與正常乳腺實(shí)質(zhì)有明確分界，沿水平方向生長(zhǎng)，二維超聲評(píng)為 4a 級(jí)；圖 B 為彈性成像，顯示整個(gè)結(jié)節(jié)為藍(lán)色，表明結(jié)節(jié)缺乏彈性，評(píng)分為 2 分；聯(lián)合評(píng)估后該結(jié)節(jié)分級(jí)升為 4b 級(jí)

圖 3  46 歲女性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（病理分級(jí)為 3 級(jí)）：圖 A 為二維超聲圖像，結(jié)節(jié)大小約 13 mm，呈圓形混合回聲，界限清晰，與正常乳腺實(shí)質(zhì)有明確分界，沿水平方向生長(zhǎng)，二維超聲評(píng)為 4a 級(jí)；圖 B 為彈性超聲圖像，顯示整個(gè)結(jié)節(jié)顯示為藍(lán)色，表明結(jié)節(jié)缺乏彈性，評(píng)分為 2 分；聯(lián)合評(píng)估后該結(jié)節(jié)分級(jí)升為 4b 級(jí)

繪制三種方法的 ROC 曲線，二維超聲的曲線下面積（AUC）為 0.795，彈性成像為 0.852，聯(lián)合診斷為 0.916。聯(lián)合診斷的 AUC 與二維超聲間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而與彈性成像 AUC 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

研究顯示，惡性腫瘤平均分級(jí)高于良性腫瘤。雖然所有結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為界限清晰，但其最終診斷并不一致，BI-RADS 分級(jí)的其他征象有助于鑒別乳腺結(jié)節(jié)良惡性。

作者指出，本組研究均表明，聯(lián)合應(yīng)用二維超聲與彈性成像較單獨(dú)應(yīng)用二維超聲可提高乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別能力。另外，也有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用彈性成像和二維成像能夠提高復(fù)雜性乳腺結(jié)節(jié)的診斷能力。然而，有部分學(xué)者對(duì)此尚有爭(zhēng)議。

本組研究中，二維超聲的敏感性為 100%，是由于 BI-RADS 所要求的除界限清晰外的其他征象增加了對(duì)惡性結(jié)節(jié)的懷疑程度，故沒(méi)有假陰性結(jié)果出現(xiàn)。因?yàn)槎S超聲已顯示高敏感性，聯(lián)合彈性成像無(wú)法對(duì)其再度提高。然而，二維超聲的特異性?xún)H為 26.5%，低于既往的其他類(lèi)似研究。作者分析認(rèn)為，原因可能是綜合考慮其他征象而并非僅觀察邊界清晰，從而使 BI-RADS 分級(jí)過(guò)高。聯(lián)合應(yīng)用彈性成像后，其診斷特異性提高到 42.9%，可有助于避免對(duì)良性結(jié)節(jié)進(jìn)行不必要的活檢穿刺。

作者最后指出，聯(lián)合應(yīng)用兩種方法對(duì)界限清晰結(jié)節(jié)進(jìn)行重新評(píng)估，能提高良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷能力。彈性成像可提高二維超聲檢查的特異性，從而避免一些不必要的病理穿刺活檢，并有助于結(jié)節(jié)的超聲分級(jí)。