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認識灸法急癥事實，理解灸法急癥價值*▲ ― 《備急灸法》讀后感 王玲玲王欣君張建斌 南京中醫(yī)藥大學南京 210029 * 國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973計劃）項目“灸法作用的基本原理與應用規(guī)律研究”：2009CB522905 ▲教育部哲學社會科學研究資助項目“中醫(yī)藥古籍保護與利用能力建設項目”：2010GJ02 作者：王玲玲（1949 - ）女，教授，博士生導師。研究方向：針藥結合的臨床與神經神經內分泌機制的研究。
摘要 本文從古代灸法的急救病種、匱乏的醫(yī)療資源、灸法以“溫”促“通”的優(yōu)勢以及民眾有灸法自療自救的基礎等角度理解灸法急癥的價值。同時從灸法急癥選穴及操作特點兩方面探討了灸法急癥的臨床規(guī)律。認為只有全面認知灸法特性和規(guī)律，正確理解灸法臨床價值，才能使灸法在人類健康發(fā)揮更大作用。 關鍵詞：灸法急癥事實認識價值理解 Title Factual Cognitionon Moxibustion Emergency, Perceived Value on Moxibustion Emergency Abstract Key words Moxibustion Emergency Fact cognition Perceived value 任何認識都包含事實認識和價值認識兩個方面，在理解灸法急癥的時候既需要對灸法急癥的事實進行認知，來考察灸法急癥的特性與規(guī)律，回答“灸法急癥是怎么回事”？這是一個“求真”的過程。又需要理解灸法急癥的價值，考察“灸法對急癥有什么用”？這是一個“求美”、“求善”的過程?！ ?/span> 研讀《備急灸法》這部700多年前的灸法急癥專著，最容易產生的疑惑是：古代用于治療急癥的灸法，為什么現(xiàn)在多用于治療慢性病癥？灸法急癥是通過怎樣的操作，包括選穴及技術來達到治療急癥的目的的？本文試對灸法急癥的運用背景以及灸法急癥的技術事實進行分析，以便進一步認識灸法急癥選穴及操作特點，理解艾粒直接灸的多元價值。 《備急灸法》為13世紀中葉（南宋初期）聞人耆年所編撰的灸法專著，刊行于1226年。公元1245年鄉(xiāng)貢進士孫炬卿獲得本著作的蜀刻本，又附加了佚名氏的《騎竹馬灸法》及《竹閣經驗備急藥方》兩種圖書，將三書合為一書，仍稱《備急灸法》，以后便成為宋刻祖本。因此現(xiàn)代刊本《備急灸法》實際是一部小型叢書，聞人氏編撰的“備急灸法”只占整個叢書1/3。聞人氏的“備急灸法”雖然不足5000字，但堪稱我國第一部灸法急癥專著，涉及22種病癥，施灸方法以艾炷直接灸為主，其施灸部位、艾粒大小、艾炷壯數(shù)都有獨特之處。 1 古代灸法介入急癥的需求與可能 對聞人氏所推薦的灸法病種，不外乎從 “需要”和“可能”兩方面來理解。就“需求”而言，不僅要分析古代急癥病癥的種類，由于急癥具有“急、重、危”特點，治療目的在于救命，因此灸法的急癥價值也涉及對死亡病種的理解。就“可能”而言，要進一步分析古代的醫(yī)療資源與客觀需求之間的矛盾，以及灸法作為急救醫(yī)療資源的社會認可程度。 1.1 古代灸法的急救病種 “備急灸法”記述的22種病癥是：諸發(fā)、腸癰、疔瘡、附骨疽、皮膚中毒風、卒暴心痛、轉胞小便不通、霍亂、轉筋、風牙疼、精魅鬼所淫、夜魘不寤、卒忤死（俗謂鬼打沖惡也）、溺水、自縊、急喉痹、鼻衄、婦人難生、小腸氣、一切蛇傷、犬吠、狂犬咬毒。 粗略分析病因，上述病癥可分成六類。第一類為感染性病癥，如癰疽、疔瘡、附骨疽、腸癰、霍亂吐瀉、霍亂轉筋、風牙疼、急喉痹等癢等，這一類病癥在《備急灸法》中所占比例最大；第二類為意外傷害，如自縊、溺水、蛇咬傷、狂犬咬傷等；第三類為精神神志方面的急癥，如昏厥、神志昏迷、精神異常等；第四類是急性痛癥，如突發(fā)心痛、疝氣；第五類為產科急癥，如孕產期尿潴留、難產。第六類為過敏性病癥，如表現(xiàn)為皮膚瘙癢的中毒風。由此可見古代灸法急癥的優(yōu)勢病種主要體現(xiàn)在感染性疾病，這些病癥除了全身或局部的炎癥表現(xiàn)外，大多也會明顯的疼痛癥狀。灸法涉及的其它急癥，如意外性傷害、精神神志異常、產科急癥，也大多存在疼痛、精神神志異常等癥狀以及炎癥反應的病理變化，同時表明，古代急癥范圍較窄，實際上僅僅限于簡單的急救處置。 人類漫長歷史表明：終老而死的比例很小，死亡一直是制約社會發(fā)展、進步的重要原因，無論古代或現(xiàn)代，挽救生命都是急癥治療的唯一目標。根據(jù)和宋代比較接近的兩份資料[1] [2]，可以理解當時主要的死亡原因，即需要急救的病種。 遼代（公元907年～1125年）是五代十國北宋時期以契丹族為主體建立、統(tǒng)治中國北部的封建王朝。有學者根據(jù)石刻墓志的史料，對遼代“墓志人”年壽和死亡原因進行了考論。分析190份墓志人平均年壽約為58.8歲，死亡原因首先是各類疾病，其次是人為或意外事故。疾病各類有傳染性疾病、“風疾”類疾?。ㄐ哪X血管疾?。?、積勞成疾和憂傷致病和“瘡”疾（外傷感染）。 有學者搜集有確切享年記載者共得2944人，在這些本人口樣本中，可以確定具體死亡原因者223人，其中死亡原因比例最大的是“人為死亡”，占43.95%（如被殺、賜死、戰(zhàn)亡等），腦血管病占17.49%，傳染病占10.31%，瘡瘍占6.73%，服長生藥而死占6.28%。 中國古代人口的平均死亡年齡，由于史料的缺乏而有很大研究難度，至今還無人進行綜合研究，有資料指出[3]，宋代平均壽命為30歲。表明在社會政治動蕩不安，戰(zhàn)爭頻繁，災害連年，民不聊生的狀況下，非正常死亡（如戰(zhàn)爭、服刑役等）和嬰幼兒夭折比率很高，而且民眾病死、吊死、溺水等也相當常見。 上述資料表明，除了社會因素造成的“人為死亡”，古代威脅生命的主要是感染性疾病和營養(yǎng)缺乏性疾病，與現(xiàn)代疾病譜有極大的區(qū)別。古人將“瘡瘍”作為急癥病種、死亡原因往往很難被現(xiàn)代人所理解，然而這些資料卻為理解古代病譜，包括急癥病種、死亡原因提供了真實素材。如《備急灸法》說：“余三十余年，每見患癰疽發(fā)背之疾甚多，十中僅得一二活者，惟是著灸早則猶有可治之理”，正由于“騎竹馬灸”主治癰疽，具有“脫人之危于將死之際”的功效，故孫炬卿才補充收錄在“備急灸法“之后補充了主治“癰疽”的“騎竹馬灸”，由此可見，對感染性急癥治療的迫切需求是灸法急癥發(fā)展的內在動力，由此也比較容易理解聞人氏“諸發(fā)”居于《備急灸法》首篇病癥的意義。 然而現(xiàn)代居民死亡原因有了極大改變，據(jù)2006年第三次全國居民死亡原因抽樣調查顯示，我國城市居民前五位死亡原因依次是：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒；農村依次是:腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、損傷和中毒，前五位死亡原因占總死亡的80%左右[4]。目前世界只有特別不發(fā)達國家，兒童在感染性疾病及外傷中死亡率較高?？梢姡姆◤谋还湃肆λ]治療急癥到現(xiàn)代臨床普遍用于慢性病癥，這種歷史變遷完全與威脅人類生命的病種有所變化密切相關。 1.2醫(yī)療資源匱乏 《備急灸法》著述于南宋，當時雖然傳統(tǒng)中醫(yī)針灸學術有快速的發(fā)展，但客觀上醫(yī)療資源與民眾需求差距很遠，因而迫切需要灸法救命、救急，以應對醫(yī)療資源極其匱乏的境況。 為此1083年（元豐六年）知登州趙偁向朝廷建議應按人口多少設置醫(yī)生，“諸縣主客不及萬戶補醫(yī)學一人，萬戶以上二人，每及萬戶增一人，至五人止。”后禮部立法，其制為：“諸醫(yī)生，京府、節(jié)鎮(zhèn)十人，內小方脈三人；余州七人，小方脈二人；縣每一萬戶一人，至五人止，三人以上小方脈一人。”這種按人口密度配置醫(yī)生的制度雖有一定科學性，但在1092年（哲宗元祐七年），就有人對州縣設醫(yī)生有名而無實的情況提出批評，“然郡縣奉行未稱詔旨，有醫(yī)生之名，無醫(yī)生之實，講授無所，傳習未聞”，從而使得要藩、大郡缺少良醫(yī)，偏州下邑之民逢病只能委之巫祝，表明雖有制度，但操作實施又是另一回事。直到南宋，孝宗乾道年間再次下令按元豐時以人口密度為標準向地方派遣醫(yī)生，“醫(yī)生人數(shù)京府節(jié)鎮(zhèn)一十人；余州七人；萬戶縣三人，每萬戶增一人，至五人止；余縣二人?！?/span>[5] 又根據(jù)中國遼宋金元時期人口研究結果[6]，認為宋史學界一般取每戶5口這一數(shù)字來估計家庭規(guī)模。以萬戶縣有3名醫(yī)生的標準來推算，大約16000多人口才擁有1名醫(yī)生，可見官方機構按人口設置的醫(yī)生比例太低，遠遠不能滿足社會實際需求。據(jù)歷史學家何炳棣院士比較詳盡的研究，北宋范圍內的總人口已有1億，在蒙古帝國征服華北前的第13世紀初，南宋和金國的總人口至少有1. 1億[7]。如此可以想象，在遠離政治、經濟、文化中心的農村山區(qū)，缺醫(yī)少藥更加嚴重，“病不得醫(yī)，死不得葬”的狀態(tài)十分普遍，人們因地制宜用灸法救治急癥就是十分自然的事。 1.3灸法以“溫”促“通”，逆轉急癥病理 灸法通過艾火的特殊刺激方式來激活機體的調節(jié)機制。從學術角度看，聞人氏力倡灸法介入急癥，還在于灸法具有整體調節(jié)、快速起效優(yōu)勢。雖然通暢、通調氣血是中醫(yī)針灸的防治疾病的總原則，由于氣血特性喜溫而惡寒，因此與針刺等其它外治手段相比，灸法更能明顯地使氣血在升降出入的運動之中激發(fā)并維持著生命功能，達到氣血通暢、通調的治療目的，因而能快速扶助元陽，頓挫邪氣，截斷扭轉，防治病癥惡化。 灸法的臨床適應癥和療效在宋代以前已經被大量總結，其適應癥涉及臨床各科，不僅用來治療普通病癥，也可用于治療急癥、重病?！秲冉洝肪陀宣溋＞闹委煱d狂、寒熱、犬嚙等急病的記載，《諸病源候論》用灸法治療中風、各類心痛急癥，唐代《黃帝明堂灸經》記載麥粒灸治療小兒病癥達45種。 《備急灸法》之前的臨床經驗已經表明，灸法尤其擅治大病，如宋代竇材《扁鵲心書》所說：“醫(yī)之治病用灸，如做飯需薪，今人不能治大病，良由不知針艾之故也。世有百余種大病，不用灸艾、丹藥，如何救得性命，劫得病回？如傷寒、疽瘡、勞瘵、中風、腫脹、泄瀉、久痢、喉痹、小兒急慢驚風、痘疹黑陷證。若灸遲，真氣已脫，雖灸亦無用矣；若能早灸，自然陽氣不絕，性命堅牢。大病宜灸。”聞人氏并對《傷寒論》陰證不宜用灸的誤解提出異議說：“仲景毀灸法云：火氣雖微，內功有力，焦骨傷筋，血難復也。余觀亙古迄今，何嘗有灸傷筋骨而死者！彼蓋不知灸法之妙故爾。” 1.4民眾有灸法自療自救基礎 自療自救是人類與生俱來的本性，艾灸取材于自然，誕生于人類用火的實踐之中。早在《靈樞·官能》就指出：“針所不為，灸之所宜”，說明灸法有其獨特臨床效應，南北朝宋齊間醫(yī)家陳延之在《醫(yī)心方》中就說：“針須師乃行，其灸則凡人便施”?？梢娋姆ㄔ诿耖g廣泛流傳不僅在于有效，還在于灸法操作簡便、療效便捷。 從醫(yī)政角度看，宋代不僅在醫(yī)療方面設官立制，而且政府也比前朝更加重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，北宋9個皇帝中，至少有6個熟悉醫(yī)學，對灸法持積極態(tài)度。《宋史·太祖紀》記載：“太宗嘗病亟，帝往視之，親為灼艾。太宗覺痛，帝亦取艾自灸。”其后所產生的“灼艾分痛”成語，不僅比喻兄弟友愛，也揭示了艾灸操作的關鍵技術在于“灼”，即火燒、火燙意思，同時這種刺激的傷害程度，是可能通過一定方式減輕而“化害為利”的。 古代缺少醫(yī)療服務的普通民眾面對疾病，雖可自采藥材去治療，由于中藥療效多與藥材產地密切相關，同時一地之域，能獲得的藥材種類十分有限，因此基層民眾最現(xiàn)實而有效的方法就是針灸。比較針刺與艾灸兩種方法，灸法因其有效、安全、簡便、廉價而更有優(yōu)勢，恰如作者聞人耆年自序所說：“每念施藥惠人，力不能逮。其間惠而不費者，莫如針艾之術。然而針不易傳，凡倉卒救人者，惟灼艾為第一。”于見，灸法效應快捷，具有全科特性，恰能切合急癥時間緊急、病情多樣的特點。南宋李晞古的“灸艾圖”所描述的鄉(xiāng)村郎中為老翁施灸治病場景，正是宋代民眾在灸法方面自療自救的真實寫照。 2 古代急癥灸法特點 人類對事實的認知往往要從價值理解再過渡到實踐，灸法急癥取穴和操作規(guī)律的認知也經過了這樣的環(huán)節(jié)。歷代針灸家在使用灸法急癥的實踐中，理解了灸法急癥的價值，同時也對灸法急癥的客觀規(guī)律進行認知，把這些灸法急癥處理規(guī)律的認知與臨床需要結合起來，即真、善、美有機地統(tǒng)一起來，從而形成了能夠指導臨床實踐的灸法理念和方案，有效指導臨床實踐活動。 《備急灸法》所總結的不僅是宋以前灸法急癥的經驗，而且這些經驗又都是作者本人“已試之方”，聞人氏強調《備急灸法》所總結的急癥選穴部位和操作技術是經過反復檢驗的，具有確切療效，如自序所說：“施之無疑，用之有效，返死回生，妙奪造化”，這種可以被重復實踐所蘊含的治療規(guī)律尤其值得關注。 2.1 急癥灸法選穴特點 《備急灸法》22個病癥施灸部位總結如下表： 表 《備急灸法》施灸部位
分析《備急灸法》施灸部位，發(fā)現(xiàn)有如下特點 2.1.1 重視穴點灸灼 除了瘡瘍癰疽及蟲獸咬傷等外科病癥在局部施灸外，其余病癥十分重視發(fā)揮穴位的效應?！秱浼本姆ā反蠖嗍褂冒Ｖ苯泳姆?，所用艾粒從粟米大（人中、大骨空穴）到綠豆大，穴為一點，艾灸取點的做法，在急癥中的作用值得關注。用灸法處理急癥，要求較強的灸感，“火到氣足，始能求愈”，古人只有認識到穴位“點”上效應，要比一個部位“面”上的效應更強，才會將施灸部位集中于穴點，并附圖清晰標示，這與現(xiàn)代臨床使用多根艾條、溫灸盒、神燈等大面積烘烤有著不同的治療思路。 即使選用阿是穴施灸，《備急灸法》也強調要找準“靶心”。癰疽發(fā)背相當于現(xiàn)代蜂窩組織炎，初期漫腫未顯膿頭時，聞人氏雖未介紹《資生經》那種用濕紙敷后以先干處為瘡頭的方法，但作者仍然強調只有將艾粒置于癰疽中心，才能使灸瘡早發(fā)而速效，正如《備急灸法》所說：“余親以灸法灸人甚多，皆獲奇效。如遇灸穴在所發(fā)之疽相近，則其灸罷良久便覺艾火流注，先到灸處，其效尤速。若離所發(fā)疽邊，則不甚覺其火氣流注，灸瘡亦發(fā)遲。然癰疽在左則左邊灸瘡先發(fā)，在右則右邊灸瘡先發(fā)。蓋艾火隨流注行于經絡使然也?！?/span> 2.1.2關注四肢遠道穴位 22個病癥中除了小便不通、溺水用神闕、昏厥用人中外，其余都用肘膝關節(jié)以下穴位，而且大多位于四肢遠端。處理急癥的基本原則就是使治療有很強的針對性，這就特別需要關注穴位特異性作用。古人灸治急癥強調用四肢遠端穴位，表明這些穴位對所治療的急癥有很強的特異性，其中如皮膚搔癢用曲池、昏厥用間使、突發(fā)心痛用間使、難產用至陰等仍為現(xiàn)代針灸醫(yī)師所熟知并沿用。相比之下，不僅與現(xiàn)代臨床灸法多選用背俞穴、神闕、關元、足三里這些肌肉豐厚部位就有很大區(qū)別，而且提示：肘膝關節(jié)是穴位特異性（針對性）強與弱的分界線，這個理念應該成為現(xiàn)代人研究穴位特異性的重要參考。 2.2 急癥灸法操作特點 2.2.1 倉促救人，灼艾第一 《備急灸法》所列22種急性病癥中，除妊娠小便不通采用神闕隔鹽灸外，其余21種急癥都采用艾粒直接著膚灸。一方面說明艾粒直接灸是現(xiàn)代所有灸法的最初形式，另一方面也與艾粒直接灸對急癥有確實療效密切相關。原文“諸發(fā)”似乎在介紹隔鹽灸治療急性化膿感染性病癥，“大蒜切片如錢厚（如無蒜，用凈水和泥捻如錢樣用之），貼在瘡頭上（如瘡初生便有孔，不可覆其孔），先以綠豆大艾炷灸之，勿令傷肌肉，如蒜焦，更換”，但其實質只是用蒜片相隔，使患者能逐漸適應艾粒直接灸的灼痛。原文說：“待痛稍可忍，即漸放炷大，又可忍，便除蒜灸之，數(shù)不拘多少，但灸至不痛即住。若住灸后又腫又痛，即仍前灸之，直候不腫不痛即住”，可見，合理利用瞬間灼痛正是艾粒直接灸的關鍵技術。將艾粒直接置于體表燃燒，在極小面積上所形成的瞬間高溫，通過一定措施，使患者逐漸適應灼痛這一傷害性刺激，顯示了古人“莫不為利、莫不為害”的大智慧，或用大小適宜的艾粒，或用物相隔，或借助心理調節(jié)，總之，古人已經從大量經歷中理解，剎那間灼痛所引發(fā)的調節(jié)效應正是艾灸的本質與靈魂，由此形成了“倉促救人者，唯灼艾為第一”的理念。只是由于古人缺乏手段，還無法從微觀上解讀短促的火熱刺激所造成的神經沖動，正是敲開灸法效應之門的鑰匙。 2.2.2施灸壯數(shù)，知常達變 由于灸法包括常規(guī)灸量和特殊灸量兩種情況，因此《備急灸法》所用壯數(shù)涉及幾壯到數(shù)千壯的不等情況。常規(guī)壯數(shù)的主要依據(jù)是施灸部位肌肉厚薄，如足踝尖、少商、少澤、至陰、人中穴這些肉薄部位一般灸3壯；其余大多穴位灸7壯，或以七為基數(shù)倍增灸量?！秱浼本姆ā吩O定常規(guī)灸量，主要是讓普通民眾在處置常見病癥時有所依據(jù)，便于理解而能夠運用于救急。 然而急癥的病理往往極其復雜，變化多端，有時需要超常規(guī)灸量才能打破病理變化的惡性循環(huán)，避免正氣遭受挫伐?！秱浼本姆ā酚?/span>3種急癥超量施灸。如搶救溺水灸神闕30－50壯，狂犬咬傷在局部施灸100壯，治療“諸發(fā)”施灸壯數(shù)不拘多少，“直候不腫不痛即住。每患一個瘡，或灸三百壯、五百壯，至一二千壯方得愈者，亦有灸少而便愈者?！眽褦?shù)從300直到2000的標準是直至癰疽部位不腫不痛。這些經驗表明，臨床疾病多種多樣，各種病癥又有很多變局，有時需要從灸量這個影響療效的因素角度著眼，采用超常規(guī)壯數(shù)，才能獲得療效。 結語 聞人氏總結的灸法急癥經驗真實地反映了當時的針灸學術水平，雖然古代急癥所處置的問題僅僅是某些病癥的急性或亞急性發(fā)作狀態(tài)，與現(xiàn)代的急診醫(yī)學范疇從院外急救、院內急救、重癥監(jiān)護，直至病情穩(wěn)定的系統(tǒng)與過程概念不同，但灸法在院外的互助救治、綜合搶救以及病情穩(wěn)定后的恢復方案中仍然具有一定優(yōu)勢。同時今人更要總結灸法的現(xiàn)代優(yōu)勢病癥，在理解灸法防治慢性病癥的現(xiàn)代價值中，進一步考察灸法防治慢性病癥的特性與規(guī)律，只有全面認知灸法的特性與規(guī)律，才能使灸法插上理性之翼，為人類健康作出更大貢獻。 |
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