 郭某，男，43歲，住院日期1962年11月7日。現(xiàn)病史：患者于18年前在戰(zhàn)爭中左足大趾及右小趾遠端外傷，在擔(dān)架途中受凍傷，2月后，患趾部分壞死脫落。11年前發(fā)現(xiàn)，左手3、4、5指畏冷抽痛，未明原因。繼而發(fā)黑潰破壞死，先后將左手3、4指遠端截除。5年前左手大指內(nèi)側(cè)皮膚顏色逐漸暗黑伴有劇烈疼痛，經(jīng)服湯藥4個多月，病情逐漸好轉(zhuǎn)。以后右下肢疼痛逐漸加重，靜止時也有疼痛，夜間疼痛劇烈，間歇跛行，日見惡化。今年八月因洗澡修腳后，局部疼痛加劇，趾端潰爛，并有少量膿性分泌物。經(jīng)門診治療1個多月后，未見明顯好轉(zhuǎn)，患趾壞死繼續(xù)發(fā)展。近50天來病情惡化，患足紅腫，拇趾腐爛日益擴大，終日劇痛抱膝呻吟，每日只能坐睡1～2小時，收住院治療。 既往史：患者既往健康，19歲參軍，多次遭受風(fēng)雪冰霜侵襲，吸煙史20余年，每天吸煙15至20支。 查體：發(fā)育良好，營養(yǎng)欠佳，面色萎黃，全身皮膚枯槁，體形瘦長，神志清醒，表情痛苦，扶足抱膝，坐臥不安。全身淋巴結(jié)無腫大，胸腹未見陽性體征，胸部透視右上肺硬結(jié)期肺結(jié)核。左小腿周徑30厘米，右側(cè)小腿周徑28.5厘米，小腿肌肉松弛，全足皮膚枯燥，粗糙不潤，毳毛消失，各趾甲肥厚不平，右足跖足背腫脹，右拇趾自第一趾節(jié)表皮紅腫光亮，近跖部有環(huán)形青紫斑，足趾遠端濕性壞死，瘡面3.5×2.5厘米，外露肌腱，趾甲松動，右小趾缺損斷端表面結(jié)有肥厚鱗屑性瘢痕，雙足發(fā)涼。心電圖檢査正常。化驗檢査：血、尿、便常規(guī)未見異常，血小板計數(shù)142000/立方毫米，出血時間2分，凝血時間2分半，瘡面細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌。 西醫(yī)診斷：血栓性塞性脈管炎Ⅲ期，右拇趾濕性壞死，截指，趾畸形，合并右上肺結(jié)核硬結(jié)期。 舌象：舌苔黑而厚，舌質(zhì)紅。 脈象：沉細，左足趺陽脈沉細，右足趺陽脈、太溪脈未捫及。 中醫(yī)辨證：屢受風(fēng)寒，陽氣受塤，血澀氣滯，郁久化熱，耗灼陰津而致脫疽。 立法：養(yǎng)陰解毒，佐以通絡(luò)。 第一階段（1962年11月7日至1962年11月26日共19天）：經(jīng)脈久閉，郁久化熱，毒邪熾盛，串腐壞死，治以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰托毒。 當歸三錢 金銀花五錢 元參三錢 地丁五錢 野菊花五錢 石斛五錢 丹皮三錢 黃芪三錢 黨參三錢 牛膝五錢 生甘草三錢 外用1%鏈霉素水溶液紗條外敷。 經(jīng)過治療，10天后每日可入睡5-6小時，疼痛顯著減輕，胃納日漸好轉(zhuǎn)，患足紅腫消退大半，腐筋爛肉大部脫落，瘡面分泌物減少。 第二階段（1962年11月26日至1963年2月6日共73天）：毒邪已解，腐肉大部已除，但腐骨未脫，再以養(yǎng)陰扶正佐以溫通活血托毒為法。 石斛五錢 赤芍三錢 金銀花五錢 炒皂刺三錢 白芷二錢 甘草三錢 川牛膝五錢 白芥子二錢 人參面（分沖）一錢 外治法同前。 經(jīng)服上方加減，1個月后（12月底）太溪脈隱可觸及，病足轉(zhuǎn)溫，夜間疼痛感輕，入睡如常。瘡面嫩肉新鮮，死骨暴露趾端約1.5厘米，瘡綠形成角化瘢痕。每日換藥隨時清除殘存壞死組織。11月29日趾甲脫落，至1963年1月14日開始加服象牙面每次一錢，每日2次，沖服。1月24日，暴露在拇趾遠端死骨松動，自然分離脫落，斷端基底已見薄層肉芽組織，活體鏡檢為角化上皮及扁平上皮。 第三階段（1963年2月6日至1963年3月8日）：毒穢已除，久病氣血兩傷。立法以雙補氣血，溫經(jīng)回陽。 黃芪三錢 大熟地五錢 赤白芍各三錢 黨參三錢 白術(shù)五錢 當歸三錢 牛膝五錢 白芥子三錢 茯苓三錢 甘草三錢 外用藥同前。 2月23日經(jīng)服上方17天后，瘡面完全愈合，疼痛消除，患足皮膚潤澤，并見毳毛新生，殘存甲根逐漸生長厚甲，太溪脈沉伏。至3月初，精神日佳，胃納好，二便調(diào)，已能下地活動。Ｘ線攝片右拇趾第二節(jié)趾骨骨質(zhì)正常，斷端邊緣不銳利，繼續(xù)觀察到1963年3月8日，臨床治愈出院。追蹤1年半，局部愈合良好，趾甲覆蓋，病變穩(wěn)定未見復(fù)發(fā)。 [按語] 血栓閉塞性脈管炎，特別是對Ⅲ期壞死的病變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取高位截肢。本例患者未作手術(shù)，用中藥治療，使暴露右拇趾的死骨脫落，壞死瘡面愈合，效果比較滿意。 趙老認為本病多由于腎虛外受寒濕而致。因為“腎主骨”，腎陰虛則髄空骨質(zhì)失養(yǎng)，腎陽不足則陰寒濕邪乘虛而入，以致氣滯血凝，經(jīng)絡(luò)阻隔，又因病久元氣損傷，陰血虧耗，體質(zhì)日衰。陰寒濕邪郁久化為毒熱，致使患足焮腫，肉腐飭敗，朽骨暴露，氣陰被耗。所以在第一階段用養(yǎng)陰解毒為主，方中金銀花、地丁、野菊花、生甘草清熱解毒；當歸、牛膝補血活血；石斛、丹皮、元參養(yǎng)陰涼血；黃芪、黨參補氣托毒。服藥10劑后毒熱漸感，正氣有所恢復(fù)，疼痛減輕能以入睡。然本病的實質(zhì)是由于陰寒凝滯脈絡(luò)而致，所以第二階段佐以白芥子、炒皂刺、白芷溫通托毒，并配合服用象牙面。10天后朽骨松動，自然分離而后脫落。最后第三階段，以雙補氣血、溫經(jīng)回陽為主，方中未用大溫大熱之劑，而以補氣血扶正為主。 在朽骨暴露的第二階段，是否需要做低位截趾是有爭論的。而趙老使用象牙面脫骨稱之謂“脫骨療法”。他曾回憶在早年行醫(yī)時，遇一缺盆疽的患者，腐肉場陷，朽骨暴露，久治未愈，在查閱《本草綱目》時，他發(fā)現(xiàn)象牙有“諸鐵及雜物入肉，刮牙屑和水敷之立出”，“諸物刺咽中磨水服之亦出”的記載，若有所悟。因其甘寒無毒，且有拔毒生肌之功，所以在補氣托毒的基礎(chǔ)上加服象牙面，結(jié)果朽骨脫落瘡面愈合而愈。另外，服用象牙面后，不但朽骨可以脫落，而且往往是與具有生機的骨質(zhì)自然脫離，健側(cè)端表面還有自然修復(fù)的趨勢?！懊摴钳煼ā辈坏m用于“脫疽”，而且適用慢性骨髄炎有死骨形成，使之死骨脫出骨質(zhì)修復(fù)。（十三行國醫(yī)館 中醫(yī)學(xué)碩士 程桂生中醫(yī)師 摘錄） |
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