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CCUSG翻譯組與重癥行者翻譯組作品 （CCUSG為中國(guó)重癥超聲研究組的簡(jiǎn)稱，由北京協(xié)和醫(yī)院王小亭教授與清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院晁彥公教授等人聯(lián)合籌建，旨在全國(guó)推動(dòng)重癥超聲培訓(xùn)工作。） 摘要 在過(guò)去的十年中，重癥超聲在所有醫(yī)療監(jiān)測(cè)設(shè)備中已經(jīng)獲得一席之地。隨著對(duì)肺部、腹部及血管超聲的理解更加深入，便攜式機(jī)器的更容易獲得，我們的ICU患者的床旁評(píng)估發(fā)生了革命性的的改變。 超聲不僅僅是一種診斷性的檢查，還可以被看做體格檢查的一部分，因此超聲有成為21世紀(jì)醫(yī)生的聽(tīng)診器的潛力。重癥超聲是一些簡(jiǎn)單的檢查方案的組合，可以進(jìn)行緊急的診斷評(píng)估，并可以與治療決定相結(jié)合，其中肺部超聲就是其中最基本的一部分。 LUCI（重癥肺部超聲）包括10種標(biāo)志性征象：蝙蝠征（胸膜線），肺滑動(dòng)征（沙灘征），A線（水平偽影），四邊形征和正弦波征提示胸腔積液，碎片征和組織樣征象提示肺實(shí)變，B線和肺彗星尾征提示間質(zhì)綜合征，肺滑動(dòng)征消失并出現(xiàn)平流層征提示氣胸；肺點(diǎn)代表氣胸。兩個(gè)或更多的征象，肺搏動(dòng)征和動(dòng)態(tài)支氣管充氣征，常常用于區(qū)分肺炎和肺不張。BLUE方案（Bedside Lung Ultrasound in Emergency，急癥床旁肺超聲方案）是一種快速的方案（<>分鐘），其包括對(duì)血管（靜脈）的檢查，可以用于急性呼吸衰竭患者的鑒別診斷。根據(jù)這個(gè)方案，重癥超聲可以對(duì)肺水腫，肺栓塞，肺炎，慢性阻塞性肺疾病，哮喘以及氣胸等多種疾病進(jìn)行鑒別，每種疾病均有其特征性的超聲影像。FALLS方案（the fluid administration limited bylung sonography protocol，肺部超聲指導(dǎo)的液體管理方案）對(duì)BLUE方案進(jìn)行了調(diào)整，以用于急性循環(huán)衰竭的患者。通過(guò)將簡(jiǎn)單的實(shí)時(shí)心臟超聲與肺部超聲相結(jié)合，FALLS方案可以序貫地明確梗阻性、心源性、低容量性以及分布性休克，并以肺部出現(xiàn)B線為液體治療的終點(diǎn)。肺部超聲的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是患者可以不受到射線的輻射，使得LUCI-FLR項(xiàng)目（LUCI favouring limitation of radiation，危重病肺部超聲有利于輻射的限制）可以在創(chuàng)傷患者中開(kāi)展。盡管已經(jīng)應(yīng)用25年，重癥超聲仍是一個(gè)比較年輕但蓬勃發(fā)展的學(xué)科，可以被視為現(xiàn)代重癥醫(yī)生的聽(tīng)診器。 在這篇綜述中，重癥超聲的實(shí)用性及優(yōu)點(diǎn)將分為10點(diǎn)進(jìn)行討論。重點(diǎn)是對(duì)肺部超聲的核心作用進(jìn)行全面分析。 關(guān)鍵字：超聲 重癥 BLUE方案 FALLS方案 LUCI LUCI-FLR項(xiàng)目 SESAME方案 優(yōu)點(diǎn) 肺超聲
在過(guò)去的十年中，重癥超聲在所有醫(yī)療監(jiān)測(cè)設(shè)備中已經(jīng)獲得一席之地。隨著對(duì)肺部、腹部及血管超聲的理解更加深入，便攜式機(jī)器的更容易獲得，我們ICU患者的床旁評(píng)估發(fā)生了革命性的的改變。超聲不僅僅是一種診斷性的檢查，還可以被看做體格檢查的一部分，因此超聲有成為21世紀(jì)醫(yī)生的聽(tīng)診器的潛力。重癥超聲是一些簡(jiǎn)單的檢查方案的組合，可以進(jìn)行緊急的診斷評(píng)估，并可以與治療決定相結(jié)合，其中肺部超聲就是其中最基本的一部分。超聲并不是一種新技術(shù)。1942年，Karl Dussik，一名來(lái)自維也納的神經(jīng)科專家，最早使用超聲作為診斷工具定位腦腫瘤及腦室。然而，他所認(rèn)為的解剖結(jié)構(gòu)的后來(lái)被證實(shí)是偽影。法國(guó)人André Dénier最早描述了超聲在診斷方面的應(yīng)用。由于超聲的可以床旁應(yīng)用、沒(méi)有輻射、重復(fù)性高，花費(fèi)少，在已經(jīng)在許多領(lǐng)域獲得了廣泛的應(yīng)用。健康管理局的數(shù)據(jù)顯示超聲研究正在快速增長(zhǎng)。更有趣的是，估計(jì)2/3的研究是臨床醫(yī)師而不是超聲醫(yī)師實(shí)施的。臨床醫(yī)生實(shí)施床旁超聲可以獲得巨大的好處，由此可以解釋這種變革。他們能在臨床環(huán)境下直接解讀結(jié)果，同時(shí)可以在不需要外界幫助的情況下實(shí)施全天候超聲檢查。另外，超聲研究可以很容易的被重復(fù)，并允許對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。 這些優(yōu)點(diǎn)在重癥部門是有很大價(jià)值的，因?yàn)榭焖俚臎Q策是可以救命的。因此，超聲的應(yīng)用在全世界ICU正在快速的鋪開(kāi)。直到當(dāng)今，肺部對(duì)于超聲來(lái)說(shuō)仍被認(rèn)為是“禁地”，然而，肺部超聲的發(fā)展對(duì)重癥醫(yī)師已經(jīng)展示出真正的技術(shù)潛力，所以看法必須轉(zhuǎn)變。直接可視化肺實(shí)質(zhì)是困難和不可能的，這是事實(shí)。然而，肺部超聲的判讀是基于超聲偽影的分析，這些偽影產(chǎn)生自超聲聲束與不同聲阻抗組織媒介的相互作用。這已經(jīng)催生了新的超聲術(shù)語(yǔ)，包括：被叫做B線的彗尾樣反射偽影，間質(zhì)綜合征的描述和BLUE方案。這已經(jīng)改變了我們?cè)谥匕Y領(lǐng)域工作的方法，甚至對(duì)幫助提高患者預(yù)后是很重要的。在此背景下，我們?cè)谶@里給出了10個(gè)開(kāi)始開(kāi)展重癥超聲好理由。 十個(gè)好理由： 超聲有助于急性呼吸衰竭的鑒別診斷 早期，肺部超聲被認(rèn)為是不可行的。然而，用1982年ADR-4000型機(jī)器，這些偽影所有的跡象和特征都已經(jīng)是唾手可得。盡管有很多的反對(duì)意見(jiàn)，但仍漸漸地推出了很多方案和學(xué)習(xí)資料。BLUE方案就是許多描述重癥肺超聲臨床相關(guān)方案中的一個(gè)，其主要用于急性呼吸衰竭的鑒別診斷。 在BLUE方案中，有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的檢查點(diǎn)：上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)和PLAPS點(diǎn)（圖1）。BLUE方案使用了重癥肺超聲的七原則。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，它們是1）簡(jiǎn)單的技術(shù)，同時(shí)最簡(jiǎn)單的機(jī)器是最適用的；2）在胸部，空氣和水是混合的，產(chǎn)生了特殊的超聲標(biāo)志、特征和偽影；3）肺是體積最大的器官，但是應(yīng)用適合分析的點(diǎn)“藍(lán)點(diǎn)”可以進(jìn)行流程化的掃描；4）所有征象和偽影起自胸膜線，這是基本的標(biāo)志；5）偽影，通?？紤]為超聲的干擾，但是具有特殊的意義；6）肺是重要的器官，并且能夠運(yùn)動(dòng)。所以，作為正常的基本動(dòng)態(tài)征象，動(dòng)態(tài)分析肺滑動(dòng)征是至關(guān)重要的；7）所有淺表性的、胸膜線周圍的急性致命性病變，都是重癥肺超聲應(yīng)用的領(lǐng)域。 圖1 在檢查區(qū)域標(biāo)記藍(lán)點(diǎn)；A圖：兩只手像這樣放置（大小相當(dāng)于患者的手，上面的手觸及鎖骨，不包括大拇指）對(duì)應(yīng)肺的位置，可以標(biāo)出三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的點(diǎn)，上藍(lán)點(diǎn)位于上面手的中央，下藍(lán)點(diǎn)位于下面手掌的中央；B圖：PLAPS點(diǎn)位于下藍(lán)點(diǎn)的水平延長(zhǎng)線與腋后線的交叉點(diǎn)。小探頭允許在仰臥位患者中盡可能的沿著圖中的線向后掃描，可以提供對(duì)后側(cè)肺泡或胸膜綜合征（PLAPS）更敏感的檢測(cè)。膈肌通常位于下面手掌的下端。節(jié)選自“重癥肺部超聲”。 如果使用者按照每個(gè)簡(jiǎn)單的步驟進(jìn)行檢查，BLUE方案非常容易。BLUE方案應(yīng)用第7個(gè)原則識(shí)別和描述10種超聲征象，通過(guò)創(chuàng)建8種圖像模式，在診斷6個(gè)最常見(jiàn)的急性疾病（不是最容易診斷的疾?。┥希傮w準(zhǔn)確性可達(dá)90.5%。胸膜線產(chǎn)生蝙蝠征，即為壁層胸膜的永久性標(biāo)志。存在肺滑動(dòng)征和A線是正常的肺的標(biāo)志。這兩者提示氣體的運(yùn)動(dòng)以及壁層與臟層胸膜來(lái)回往復(fù)的運(yùn)動(dòng)。M型超聲有助于理解這種運(yùn)動(dòng)，并闡述了海岸征產(chǎn)生(圖2)。無(wú)論胸腔積液的量有多少或者回聲強(qiáng)弱，四邊形征和正弦波征是胸腔積液診斷的標(biāo)準(zhǔn)征象。探查位置選用PLAPS點(diǎn)，平臥位時(shí)易接近的后面區(qū)域（圖1）。圖像的采集范圍是規(guī)則的，可以畫出四角界面（即四邊形征）。在吸氣期間，臟層胸膜向胸膜線（壁層胸膜）移動(dòng)，即可以顯示正弦波征（圖3）。碎片征（或者不規(guī)則碎片）以及組織樣征用于診斷肺實(shí)變。碎片征與非大葉性的肺實(shí)變是相吻合的，在含氣的肺組織和實(shí)變的肺組織區(qū)域間存在不規(guī)則的邊界。組織樣征見(jiàn)于大葉性肺實(shí)變，因?yàn)樗瓷先ゾ拖窀闻K實(shí)質(zhì)（見(jiàn)圖4）。肺火箭征是間質(zhì)綜合征的一種征象，其準(zhǔn)確度為93%。B線始終是呈彗尾樣的偽像，起自胸膜線，并且與肺滑動(dòng)一起運(yùn)動(dòng)。B線幾乎總是長(zhǎng)的，界限清楚的，激光樣的，強(qiáng)回聲的，擦除A線的線條（見(jiàn)圖5）。在兩根肋骨之間，火箭征由3根或者3根以上的B線組成。肺滑動(dòng)征消失以及只存在A線是氣胸的基本征象，敏感性95%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。在氣胸的病例中，觀察到胸膜線消失，M型超聲呈平流層征，如圖6所示。看到肺點(diǎn)即可確診為氣胸（見(jiàn)圖7）。 為了對(duì)臨床有幫助，BULE方案定義了8種圖像模式，見(jiàn)于97%與6種疾病相關(guān)的ICU住院患者。實(shí)變不是一個(gè)診斷，但是，納入一種特定的圖像模式，它有助于做出正確的診斷（不一定是肺炎）。在臥位患者，A型，A’型，B型，B’型，A/B型，以及C型圖形模式于前胸壁均能被識(shí)別。 A型圖像模式定義為正常的肺表面。伴有深靜脈血栓形成（DVT），A型圖像模式使得肺栓塞（PE）診斷的特異性高達(dá)99%。當(dāng)缺乏DVT征象，同時(shí)伴有后側(cè)面的肺泡和/或者胸膜綜合征（稱之為PLAPS），高度建議診斷為肺炎（特異性 96%）。如果患者既沒(méi)有DVT，也沒(méi)有PLAPS，這種切面圖像稱為裸圖像模式，該圖案與嚴(yán)重哮喘或慢性阻塞性肺病相關(guān)（特異性97%）。 A’型圖像模式，定義為肺滑動(dòng)消失，但伴只存在A線，提示氣胸，強(qiáng)烈建議查找肺點(diǎn)，即查找氣胸的特征性征象。肺點(diǎn)顯示：吸氣時(shí)肺和胸壁在某個(gè)區(qū)域接觸，超聲影像突然改變，影像從A’型過(guò)渡到肺滑動(dòng)征或者肺火箭征。 B型圖像模式顯示前胸肺滑動(dòng)伴有肺火箭征，高度提示為心血管性肺水腫（特異性95%）。 B’型圖像模式定義為：肺滑動(dòng)消失，且伴有肺火箭征，也提示與肺炎有關(guān)（特異性100%）。 A/B-型圖像模式，即，單側(cè)肺火箭征，建議診斷為肺炎（特異性100%） C型圖像模式定義為腹側(cè)肺實(shí)變（從大量實(shí)質(zhì)到單純?cè)龊竦?，不?guī)則的胸膜線），仍然考慮診斷肺炎（特異性99%）。 8種圖像模式中每一個(gè)都有病理生理學(xué)的支持（見(jiàn)圖8）。每個(gè)圖像模式評(píng)估不超過(guò)（有時(shí)更少）3分鐘，使得BLUE方案成為一種快速方案。近期薈萃分析了肺部超聲的用途。結(jié)論證實(shí)，當(dāng)有高水平超聲技師指導(dǎo)時(shí)，超聲能很好指導(dǎo)肺炎的診斷。自從超聲在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的手中成為一種成熟的診斷工具之后，全科醫(yī)師以及急診科醫(yī)師均應(yīng)該提倡學(xué)會(huì)重癥肺部超聲。 重癥肺部超聲當(dāng)然也有局限性，如存在不伴DVT的肺栓塞（這個(gè)問(wèn)題，包括其它問(wèn)題，另外的文章去討論）。因?yàn)樾呐K本身的檢查不包括在內(nèi)，因?yàn)?/span>BLUE方案僅僅提供一種直接的關(guān)于肺部的分析。為了簡(jiǎn)化起見(jiàn)，導(dǎo)致呼吸衰竭的少數(shù)情況（如慢性間質(zhì)綜合征，脂肪栓塞，氣管狹窄等）沒(méi)有被包括在內(nèi)。 這些疾病真的是很多的。但是，肺部重癥超聲僅僅應(yīng)用于急診室中3%急性呼吸衰竭患者的診斷，許多這些疾病仍靠其它傳統(tǒng)的工具來(lái)診斷。舉個(gè)例子，大量胸水是少見(jiàn)的，并不難診斷。在行床旁肺超聲檢查時(shí)，操作者應(yīng)警惕和解釋雙側(cè)肺點(diǎn)，縱膈氣腫以及hydro-point（液與氣體的交匯點(diǎn)）等征象。床旁肺部超聲對(duì)于氣胸的傳統(tǒng)診斷方案應(yīng)該偶爾會(huì)用于這種復(fù)雜的病例中。慢性間質(zhì)性疾病，產(chǎn)生B型圖像模式，需要一些精細(xì)的征象的證實(shí)，這些征象將被納入擴(kuò)展的BLUE（E-BLUE）方案。認(rèn)識(shí)到BLUE方案只是一種工具的觀念是重要的，當(dāng)它僅僅被融合到臨床檢查中時(shí)才是高效的，換句話說(shuō)，充其量把它作為現(xiàn)代聽(tīng)診器來(lái)使用。在不久的將來(lái)，患者的臨床資料將被納入到E-BLUE方案中。 圖2. 前肋間隙的超聲掃描：蝙蝠征和海岸征；A-可見(jiàn)肋骨聲影（垂直箭頭）。胸膜線（上面的水平箭頭)，在成人，它是一條位于肋骨下0.5cm的橫向的高回聲線。相關(guān)的肋骨與胸膜線組成了一個(gè)固定的標(biāo)志，被稱之為蝙蝠征。胸膜線指的是壁層胸膜。胸膜線的水平重復(fù)的偽像被稱之為A線（下面的水平小箭頭）。A線顯示，在胸膜線下空氣是主要的可見(jiàn)成分；B—M型超聲揭示為海岸征，提示肺向胸膜方向移動(dòng)。因此海岸征提示胸模線也是臟層胸膜的胸壁。胸膜線之上，無(wú)運(yùn)動(dòng)的胸壁顯示出層狀圖案。在胸膜線下面，肺滑動(dòng)動(dòng)態(tài)的征象顯示為沙灘的圖案。注意，兩種圖像是嚴(yán)格整齊排列的，在危重狀態(tài)時(shí)尤為重要。兩種圖像，即肺滑動(dòng)加A線，在前胸壁被發(fā)現(xiàn)時(shí)，定義為A切面圖像。節(jié)選自“重癥肺部超聲”。 圖3. 胸腔積液的檢查：四邊形征和正弦波征；A-在PLAPS 點(diǎn)胸腔積液的超聲檢查。在胸膜線下，一條大致與胸膜線平行且規(guī)則的線能夠被看見(jiàn)，肺線，即為臟層胸膜（箭頭所示）；B-- 臟層胸膜（肺線），與壁層胸膜（胸膜線）以及肋骨聲影一起，形成一種四邊形；即四邊形征；C-- M型超聲顯示，肺線或臟層胸膜（白色箭頭所示）向胸膜線或者壁層胸膜（黑箭頭所示）在吸氣相時(shí)的移動(dòng)，合并游離胸腔積液時(shí)產(chǎn)生正弦波征。定量資料：在PLAPS點(diǎn)，測(cè)得胸腔積液在呼氣相時(shí)粗略的厚度為13mm，即預(yù)期為小容量。所需的安全診斷性或者治療性胸腔穿刺的最小距離為15mm[17]。E提示呼氣相。節(jié)選自“重癥肺部超聲”。
圖6. 氣胸：平流層征；A—胸膜線伴有A線，提示胸膜線下為氣體。盡管左圖不太容易辨認(rèn)，其肺滑動(dòng)征完全消失；B—M型超聲，通過(guò)平流層征（取代海岸征）可見(jiàn)肺滑動(dòng)消失，表明全部運(yùn)動(dòng)消失。這種征象提示氣胸是可能的原因。箭頭提示的是胸膜線的位置。在前胸壁，肺滑動(dòng)消失伴有A線，即組成BLUE方案A’型切面圖案（與A型切面圖像相反，后者肺滑動(dòng)存在，可以除外氣胸）。節(jié)選自“重癥肺部超聲”。
急性循環(huán)障礙，第二個(gè)完美的理由 全身超聲的特點(diǎn)之一就是可以進(jìn)行心肺聯(lián)合檢查。急診心臟超聲檢查常聯(lián)合BLUE方案中的一些內(nèi)容用于管理的急性循環(huán)衰竭。這不是“echo（回聲）”(心臟病專家用語(yǔ))，也不是“ultrasound（超聲）”，這些術(shù)語(yǔ)很容易太讓人聯(lián)想起影像領(lǐng)域。FALLS方案（基于肺部超聲的液體管理方案） 表明肺超聲可以作為的臨床一線早期確定液體過(guò)負(fù)荷的評(píng)估工具。FALLS方案根據(jù) Weil 和Shu-bin’s分類法，按照從梗阻性休克到心源性休克，最后是分布性休克的順序依次評(píng)估。決策樹(shù)如圖 9 所示。 FALLS方案掃描順序?yàn)椋?/span> 1） 大量心包液 ；2） 擴(kuò)張的右心室 ；和 3）A'-圖像模式。梗阻性休克常通過(guò)未發(fā)現(xiàn)心包填塞，肺栓塞或氣胸的征象進(jìn)行合理的排除；4）B -圖像模式是種線索。如果沒(méi)有B-圖像模式，那么顧名思義，因?yàn)樽笮亩鴮?dǎo)致的心源性休克（即絕大多數(shù)） 就可以排除了。當(dāng)即不是A’-圖像也不是B-圖像，而表現(xiàn)為A-圖像或相當(dāng)?shù)?/span> (A / B圖像，C 對(duì)-A 圖像）的患者稱為FALLS-反應(yīng)陽(yáng)性者（FALLS-responder）。這些患者可能是低血容量性或分布性休克，二者均可以在液體治療中獲益。 這是FALLS方案中治療的部位。如果液體治療可以糾正循環(huán)衰竭的休克則定義為低血容量休克。如果經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇休克狀態(tài)仍然存在，且沒(méi)有改善的跡象。繼續(xù)進(jìn)行的液體復(fù)蘇最終可能會(huì)導(dǎo)致無(wú)明顯臨床癥狀的肺間質(zhì)綜合征，這是肺部超聲影像由A線轉(zhuǎn)變?yōu)?/span> B線，這種變化可以立即被發(fā)現(xiàn)。這種變化發(fā)生在肺動(dòng)脈嵌頓壓值為 18 毫米汞柱 ( 97%的患者出現(xiàn)） 或 13 毫米汞柱 （93%的患者出現(xiàn)）時(shí)。FALLS方案中，存在分布性休克的患者，即常說(shuō)的，存在膿毒性休克，肺部超聲圖像從A線轉(zhuǎn)變?yōu)榉位鸺鳎@種情況下，之前的液體療法已被證明是低效的，B 線的圖像的出現(xiàn)提示應(yīng)停止下一步的液體復(fù)蘇（這是FALLS方案中轉(zhuǎn)折點(diǎn)） 和開(kāi)始改善循環(huán)系統(tǒng)狀況的（如多巴酚丁胺或去甲腎上腺素通常血管活性藥物）其他療法。 這是這個(gè)方案非常簡(jiǎn)要的說(shuō)明，當(dāng)然需要更多的研究支持（全面的工作在籌備中）。在許多常見(jiàn)的問(wèn)題中，我們選擇一個(gè)可突出FALLS方案背后的想法的問(wèn)題： “FALLS方案真的能在不知道患者心輸出量的情況下治療休克的患者嗎?”，通過(guò)決定誰(shuí)應(yīng)該輸液，以及何時(shí)應(yīng)該停止輸液，FALLS方案是可以幫助診斷的。在監(jiān)測(cè)CO情況下治療休克是另一種不同的方案。 圖9: The FALLS protocol. 幫助理解FALLS方案的決策樹(shù)。根據(jù)Weil分類，心肺聯(lián)合超聲依次排除梗阻性休克、心源性休克（左心源性）、低血容量性休克，最后是分布性休克，即感染性休克。根據(jù)[34]. FALLSprotocol = Fluid Administration Limited by Lung Sonography; BLUE protocol =Bedside Lung Ultrasound in Emergency; RV = right ventricle 第三個(gè)合理理由：心臟驟停 心臟驟停的搶救必須爭(zhēng)分奪秒。在此種情形下使用超聲可能看來(lái)很“瘋狂”。但是，在便攜式超聲出現(xiàn)之前，這正是我們過(guò)去管理病人所做的。這是一次機(jī)會(huì)，可詳細(xì)地描述在我們機(jī)構(gòu)使用的1992年日本生產(chǎn)的超聲機(jī)器（2008年更新的）。只有32厘米寬，它可立刻拿到患者床旁，我們請(qǐng)求讀者在大小上與當(dāng)前的便攜超聲進(jìn)行比較。另一個(gè)關(guān)鍵的優(yōu)勢(shì)就是啟動(dòng)僅需7秒鐘（請(qǐng)?jiān)僖淮伪容^），可使ICU醫(yī)生的日常工作事半功倍。一個(gè)探頭即可完成全身檢查：心臟、肺臟、靜脈、腹部等等，即形成我們的心臟驟停方案。未來(lái)的探頭，可能就不局限是心臟、血管和腹部探頭了。它微凸的形狀便于任何部位的檢查，不再受任何限制，不管是狹小空間，還是非直線型空間，是深部還是淺表部位的檢查（穿透力為1-17cm）都得心應(yīng)手。這臺(tái)儀器有一個(gè)日常應(yīng)用設(shè)置模式，使用起來(lái)更為方便，意味著操作者在急用時(shí)不需要事前調(diào)試。沒(méi)有濾波器、無(wú)滯后、無(wú)諧波分析，這些都能使在檢測(cè)偽影或動(dòng)態(tài)分析方面不產(chǎn)生混淆。這臺(tái)儀器是“重癥超聲”的模式設(shè)定，為檢查靜脈、心臟、腹部、眼睛等，而不是為“肺檢查”設(shè)置（因?yàn)槲覀兛梢钥吹皆絹?lái)越多的現(xiàn)代設(shè)備可以預(yù)先設(shè)置）。我們需要同樣的設(shè)置來(lái)快速評(píng)估全身的情況。 現(xiàn)在我們可以按照SESAME方案來(lái)掃描心臟驟?；颊?，按照順序?qū)ふ铱赡艿脑蚝秃虾踹壿嫷慕忉?。連續(xù)的緊急掃描來(lái)評(píng)估原因不明的休克源頭，縮寫為SESAMOOSIC。SESAME建議檢查從肺開(kāi)始，有以下三個(gè)理由：首先，排除氣胸（作為一個(gè)原因）。其次，按照BLUE方案檢查，可以診斷一半的肺栓塞患者。第三，按照FALLS方案，迅速排除單純的低血容量情況，立即開(kāi)始有序的液體治療。以上這些情況都是復(fù)蘇過(guò)程中的障礙，但是通過(guò)超聲檢查可以在幾秒鐘或幾分鐘即獲得第一手資料。通過(guò)順序執(zhí)行SESAME方案掃描腹部，可以發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致的大出血，或通過(guò)掃描遠(yuǎn)端股靜脈可以發(fā)現(xiàn)另外一半非創(chuàng)傷患者肺栓塞（特異性99%）。此外，調(diào)整合適的窗口，可通過(guò)觀察心包膜的改變直接診斷心包填塞。 當(dāng)氣胸、低血容量、肺栓塞、心包填塞均被排除（四個(gè)主要、高發(fā)生率的可逆的原因），我們必須掃描心臟。操作者的責(zé)任在于必須確定存在合適的檢查窗口后才能中斷心臟按壓（與肺的步驟截然相反）。掃描最好在劍突下的窗口，或者至少在胸骨旁（需要移開(kāi)胸外心臟按壓的手），通過(guò)發(fā)現(xiàn)各種動(dòng)態(tài)變化，得到室顫、房室阻滯及再次心搏停止的提示。 由于這些用途在超聲領(lǐng)域中使用多年，SESAME方案已無(wú)需再行任何驗(yàn)證。操作者必須提高工作效率（借助適合的機(jī)器能加快這個(gè)快速方案的執(zhí)行）。 四、輔助靜脈插管 靜脈插管是一種“自然”的應(yīng)用，也可用于心臟復(fù)蘇。ICU醫(yī)生都采用盲法穿刺靜脈，且基本上都會(huì)成功。但“基本上”這個(gè)詞對(duì)于源自航空標(biāo)準(zhǔn)的“零失誤率” 這個(gè)目標(biāo)來(lái)說(shuō)是不夠的。由于超聲便攜，適合床旁操作，從1989年起，我們就開(kāi)始習(xí)慣在靜脈插管的時(shí)候應(yīng)用超聲。由于鎖骨下靜脈的感染并發(fā)癥較低，靜脈插管時(shí)常作為首選。我們一直傾向于透過(guò)軟組織看到整個(gè)穿刺針，后來(lái)就自創(chuàng)了被我們稱為的“面內(nèi)”的技術(shù) 。微凸探頭讓一切變得更簡(jiǎn)單了：它易于手持，且容易顯露靜脈長(zhǎng)軸或短軸，不受解剖結(jié)構(gòu)的限制。在超聲的持續(xù)引導(dǎo)下，氣胸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)非常小，而且在任何情況下都可以在置管后通過(guò)超聲來(lái)檢測(cè)。對(duì)于外傷后使用頸托的患者，鎖骨下靜脈有時(shí)是唯一可用的靜脈通路（G-suits等）。 超聲引導(dǎo)中心靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)包括正確識(shí)別靜脈、發(fā)現(xiàn)解剖變異和鎖骨下靜脈血栓，以及避免誤穿鎖骨下動(dòng)脈等。它比傳統(tǒng)的利用體表標(biāo)志穿刺的技術(shù)更安全，且耗時(shí)更短，尤其在凝血功能障礙或血小板減少的患者。心臟驟停時(shí)，一旦檢測(cè)到大出血，若氣管內(nèi)使用腎上腺素已使自主循環(huán)得到暫時(shí)恢復(fù)（ROSC），就肯定該插入導(dǎo)管，如果可能的話管腔要大一點(diǎn)，但不必很長(zhǎng)。超聲的應(yīng)用允許我們?cè)?/span>SESAME方案中不必更換探頭。超聲引導(dǎo)的動(dòng)脈插管有助于減少包括兒童在內(nèi)的穿刺失敗次數(shù)，縮短操作時(shí)間，并增加穿刺成功率 。 五、評(píng)估ARDS或其他機(jī)械通氣下的重癥肺部疾病 對(duì)于需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣的急性呼吸窘迫患者， 超聲可以幫助指導(dǎo)氣道管理，預(yù)測(cè)困難氣道及呼吸暫停，評(píng)估合適的氣管導(dǎo)管尺寸，或明確氣管導(dǎo)管的安置是否恰當(dāng)。如果能從病人那里得到盡可能多的信息，重癥醫(yī)師的工作就會(huì)輕松許多。肺是第一重要的器官。過(guò)去床旁X片曾是除聽(tīng)診器之外唯一的床旁評(píng)估工具。然而ARDS患者往往已行機(jī)械通氣，難以轉(zhuǎn)運(yùn)，因此CT對(duì)他們來(lái)說(shuō)不是一個(gè)便捷的選擇。肺部超聲應(yīng)用于ARDS患者可使他們避免在CT檢查的過(guò)程中出現(xiàn)氧合不足和紫紺，這就是所謂的PINK方案。在 PINK方案中，BLUE方案里描述的10個(gè)LUCI征象未作任何修改，因?yàn)樗鼈儗?duì)ARDS患者的作用是相同的。重癥醫(yī)師可通過(guò)PINK方案了解某個(gè)患者胸腔積液的量。但在抽取胸水的過(guò)程中不需要使用超聲，因?yàn)檫@會(huì)使一個(gè)邏輯上非常簡(jiǎn)單的過(guò)程復(fù)雜化；同樣，也不能不做超聲就立即穿刺。通過(guò)測(cè)定最大實(shí)變面積可計(jì)算出簡(jiǎn)化的實(shí)變指數(shù)，從而半定量地評(píng)估肺實(shí)變量。在改變呼吸機(jī)的設(shè)置后，這種方法也可用作每日隨訪。LUCI可以立即檢測(cè)出氣壓傷或容積傷。重癥超聲不僅有助于建立診斷，還具有特殊的治療作用。ARDS患者可發(fā)生各種類型的氣胸，包括典型的存在A’-圖像模式和肺點(diǎn)的游離氣胸，以及更復(fù)雜的縱膈氣腫。 六、發(fā)現(xiàn)ICU患者發(fā)熱的原因 在ICU不明原因的發(fā)熱經(jīng)常發(fā)生，但超聲不能尋找原因的發(fā)熱是罕見(jiàn)的。 除了顯而易見(jiàn)的原因（皮膚問(wèn)題）和不需要一線超聲檢查的情況（如泌尿系感染），大多數(shù)原因是常見(jiàn)的和容易診斷的發(fā)熱是ICU進(jìn)行全身順序超聲檢查的原因之一。通常我們發(fā)現(xiàn)頸靜脈內(nèi)血栓形成（可能感染），或者上頜竇炎（表現(xiàn)為敏感和特異的竇性器官感染影像），是獲得性肺炎可能的最重要原因。同時(shí)我們得益于開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)單的方法以區(qū)分肺炎和機(jī)械通氣幾天后的肺不張。 吸收的肺不張一旦出現(xiàn)就能被診斷，雙側(cè)阻塞性肺不張（也就是窒息隨后深吸氣），最大限度的被完全偽試驗(yàn)?zāi)Ｊ疥U明。呼吸暫停后血氧飽和度迅速下降，引發(fā)不穩(wěn)定的情況。同時(shí)在此期間整個(gè)肺表面滑動(dòng)征消失。通常情況下，例如肺脈存在，其意義等同于肺滑動(dòng)征，避免遺漏氣胸的診斷。肺脈伴隨肺滑動(dòng)征的消失是直接征象。隨著時(shí)間的推移（一些呼吸暫停的志愿者達(dá)到這一階段），氣體在肺部再吸收，通過(guò)經(jīng)膈頂升高和心臟抽吸作用證實(shí)整個(gè)肺實(shí)變、標(biāo)準(zhǔn)容積減少。如果氣體繼續(xù)存在，應(yīng)該導(dǎo)致靜態(tài)空氣支氣管征。動(dòng)態(tài)空氣支氣管征可排除阻塞性肺不張。 保留肺滑動(dòng)征的大面積肺實(shí)變、無(wú)肺容積的損失，以及動(dòng)態(tài)空氣支氣管征，很可能是肺炎。盡管抗生素已降級(jí)的胸腔積液患者，胸水培養(yǎng)陽(yáng)性的可能性很小，仍然可以穿刺引流。注意肺炎和肺不張的區(qū)別，屬于PINK方案范疇（不是處理急性呼吸衰竭的罕見(jiàn)原因），而不屬于BLUE方案范疇。發(fā)熱少見(jiàn)的腹部原因?qū)⒗^續(xù)闡述。 七、降低輻射劑量的同時(shí)，提高病人管理（并且有助于大成本的節(jié)約）：LUCI-FLR計(jì)劃 X射線和CT掃描具有很大的價(jià)值，但也有太多的缺點(diǎn)，即巨大的輻射劑量，更不用說(shuō)一些副CT的作用（如需要轉(zhuǎn)運(yùn)，和注射碘劑的風(fēng)險(xiǎn)）。 肺部超聲能回答的臨床問(wèn)題比床邊X線更準(zhǔn)確，并具有和CT同樣的精確度。在某些情況下，超聲顯示出更好的優(yōu)勢(shì)，（例如胸腔是否分隔的評(píng)估，動(dòng)態(tài)支氣管充氣征，膈肌動(dòng)力學(xué)和肺滑動(dòng)）。超聲對(duì)于胸腔積液，肺實(shí)變量，和氣胸提供了準(zhǔn)確的定量數(shù)據(jù)（肺點(diǎn)位置對(duì)氣胸量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)）。 LUCI-FLR因此出現(xiàn)一個(gè)合理的，全面運(yùn)作，床邊的金標(biāo)準(zhǔn)。 在重癥肺部超聲有利于減少輻射， LUCI-FLR計(jì)劃是一種繞過(guò)傳統(tǒng)的成像工具回答臨床問(wèn)題的方法。該LUCI-FLR計(jì)劃的目在接下來(lái)的30年中，將緊急X線檢查減少三分之一，緊急胸部CT減少三分之二。這是可以稱之為一個(gè)“合理的目標(biāo)”。我們會(huì)解釋這個(gè)項(xiàng)目的某些方面（隨著它已經(jīng)開(kāi)始，而不再是一個(gè)項(xiàng)目，而越來(lái)越現(xiàn)實(shí)）。 LUCI-FLR項(xiàng)目旨在限制傳統(tǒng)放射診斷工具。某些人宣稱的根除床邊X線攝片的想法，表明對(duì)超聲局限性知識(shí)貧乏，而且將是一種可怕的想法。相反，我們必須保持為了正確解釋床邊X線片所有的技能。超聲和X線片有時(shí)是互補(bǔ)的。我們給出了一個(gè)基本的例子，一個(gè)簡(jiǎn)單的特發(fā)性氣胸。我們承認(rèn)，X片仍然是顯示氣胸的首選，雖然不是強(qiáng)制性的，并且輻射劑量是可接受的。病人在置入胸腔引流管后，A’圖像模式轉(zhuǎn)變成為A圖像模式提示肺已經(jīng)復(fù)張。并不需要X線。即使行胸片后并提示似乎正常時(shí)，持續(xù)存在A’圖像模式和肺點(diǎn)仍提示仍存在氣胸，不需要CT證實(shí)。在第一個(gè)病例中，胸引管夾閉后，應(yīng)用超聲檢查，我們可見(jiàn)見(jiàn)到上兩種情況中的一種：盡管胸引管已經(jīng)夾閉但肺仍保持復(fù)張，或者臟層胸膜病變并沒(méi)有愈合。 醫(yī)生用超聲波是以這種方式在臨床實(shí)踐中避免過(guò)度照射，以LUCI-FLR計(jì)劃的一部分。不需要多中心驗(yàn)證。所有相關(guān)的文章已經(jīng)發(fā)表了。一個(gè)只需要選擇合適的工具，使得 LUCI-FLR容易，并用正確的方法去學(xué)習(xí)。這是LUCI-FLR計(jì)劃。這是對(duì)患者更安全，限制輻射，節(jié)約成本。 八、對(duì)心臟進(jìn)行全面了解 在20世紀(jì)50年代，進(jìn)行心臟檢查是超聲存在的唯一理由，并且心臟病學(xué)家推動(dòng)了這一點(diǎn)。一個(gè)結(jié)果是發(fā)展了一個(gè)學(xué)科（心臟超聲）。即使今天，對(duì)于非心臟科醫(yī)生而言，學(xué)習(xí)超聲心動(dòng)圖依然是一種嘗試。LUCI和它的方案（BLUE方案，FALLS方案）的目標(biāo)之一就是幫助簡(jiǎn)化心臟部分，以免合適的聲窗圖像質(zhì)量較差（甚至可能忽略）。請(qǐng)記住依然有很多ICU醫(yī)生沒(méi)有心臟超聲設(shè)備。 一種方法是利用最新的昂貴設(shè)備對(duì)左心室收縮和舒張功能進(jìn)行復(fù)雜的計(jì)算（對(duì)心臟進(jìn)行了解）。通過(guò)肺超聲尋找A線是另一個(gè)辦法，如同我們?cè)?/span>BLUE方案（如果沒(méi)有B線，就沒(méi)有肺水腫）和FALLS方案（如果沒(méi)有B線，就沒(méi)有左心室所致的心源性休克）中看到的那樣。鑒于我們必須治療的是病人而非數(shù)據(jù)，我們又一次的提到了CO的測(cè)量。 盡管我們?nèi)匀辉谑褂媚切┏林睾蛷?qiáng)大的心臟超聲設(shè)備，為確診肺栓塞也制定了很多可以在床旁實(shí)施的算法，但是BLUE方案使得診斷變得容易（僅僅通過(guò)觀察肺和靜脈）。重癥和急診醫(yī)生已經(jīng)制定出了 “基礎(chǔ)”心臟超聲的指南。如果沒(méi)有加上肺（和靜脈血管）這些指南應(yīng)該被認(rèn)為是不完全的重癥超聲知識(shí)體系。 九、一種新的醫(yī)學(xué)方式，任何人的可視化工具 病人是第一個(gè)從即時(shí)、現(xiàn)場(chǎng)、無(wú)創(chuàng)的診斷方式中受益的人。所有的醫(yī)生都應(yīng)該感謝這種新的方式，它在ICU的困難環(huán)境中給大家?guī)?lái)了一種新的舒適的感覺(jué)。超聲不僅僅是21世紀(jì)的聽(tīng)診器，而且也應(yīng)該被看作是一個(gè)“抗衰老藥物”。它讓診斷過(guò)程的每一步變的容易，更可信，允許值班的時(shí)候有更多的睡眠（降低了勞動(dòng)強(qiáng)度），幫助大腦在有生命需要拯救的時(shí)候使其工作進(jìn)行的更好一些。使用超聲是一個(gè)有挑戰(zhàn)性的機(jī)會(huì)，而且不應(yīng)該被當(dāng)作是沉重的義務(wù)。我們已經(jīng)給過(guò)在胸穿過(guò)程中需要使用超聲的例子（第5個(gè)理由）。在近幾十年中幾千次使用這個(gè)工具后，我們總是很樂(lè)意去找到那些僅僅使用我們的查體而不是超聲的診斷（病例）。超聲是一個(gè)絕妙的工具，但僅僅是個(gè)工具。有些時(shí)候它會(huì)很難使用、出現(xiàn)故障或存儲(chǔ)問(wèn)題。但是它幫助了醫(yī)師提高他/她的臨床技能：如果胸腔積液在查體的時(shí)候未能被檢查出來(lái)，但在超聲檢查時(shí)可以確信它的客觀存在，醫(yī)師可以進(jìn)行叩診，聽(tīng)診和學(xué)習(xí)掌握這些細(xì)微的體征。在標(biāo)準(zhǔn)的ICU，由于使許多CT檢查變得不是那么的必要，超聲非常受護(hù)理團(tuán)隊(duì)的歡迎。最終，醫(yī)院的CEO會(huì)因?yàn)槌杀镜慕档投老病?/span> 十、讓讀者們選擇他們自己的最終的“客戶定制”理由 超聲是一個(gè)如此多面的工具，以至于任何一個(gè)使用者都會(huì)強(qiáng)調(diào)它在某一方面的潛在用途。對(duì)于一些（醫(yī)師）來(lái)講，知道特殊的病人擁有通暢的下肢靜脈通路是一種寬慰。對(duì)另外的（醫(yī)師）來(lái)講，看到病人的消化道（除非他將會(huì)死于腸系膜動(dòng)脈栓塞）在接受氧氣（存在氣體），這樣一個(gè)可視化的腸道蠕動(dòng)的征象—（消化道）動(dòng)力信號(hào)是令人寬慰的。對(duì)于執(zhí)行航空（轉(zhuǎn)運(yùn)）任務(wù)的醫(yī)師來(lái)講，知道一個(gè)將要飛越大洋（經(jīng)歷長(zhǎng)途飛行）的病人血管中沒(méi)有游離的靜脈栓子，沒(méi)有早期的膀胱尿潴留，沒(méi)有氣胸或其他情況是無(wú)價(jià)的。這允許他們做出可以安全的進(jìn)行飛行的結(jié)論（我們的ULTIMAT 方案，醫(yī)療空中轉(zhuǎn)運(yùn)前超聲腫塊測(cè)定）。其他的例子仍有很多：1.在急診，一旦探測(cè)到一個(gè)被普通鈍器傷害了腹部表面的年輕人（腹腔中）的游離液體（換句話說(shuō)，通常是血液），要立刻改變治療方案。2.在麻醉科，在區(qū)域麻醉或椎管內(nèi)麻醉或慢性疼痛治療過(guò)程中，一個(gè)需要進(jìn)行神經(jīng)阻滯的醫(yī)生想知道神經(jīng)在哪里的時(shí)候，超聲能為他提供良好的視覺(jué)指引（盡管已經(jīng)有替代的工具出現(xiàn)了）。以及血管穿刺、氣道管理、神經(jīng)監(jiān)測(cè)（經(jīng)顱多普勒，視神經(jīng)外徑、瞳孔對(duì)光反射）胃腸超聲（鼻胃管放置、蠕動(dòng)、胃殘留量、回腸結(jié)腸的假性梗阻），同時(shí)要關(guān)注經(jīng)胸壁和經(jīng)食道心臟超聲。3.在兒科，一個(gè)有發(fā)熱和骨折征象的患兒發(fā)生了肺炎。4.在腫瘤科，超聲的一個(gè)簡(jiǎn)單而又很有意義的適應(yīng)癥：緊急情況下，在注射第一劑有心臟毒性的化療藥物之前，觀察左心室的收縮能力以及其他應(yīng)用。 我們將請(qǐng)讀者來(lái)完成這短短一段：一本300頁(yè)的書籍的非常簡(jiǎn)潔的概括（發(fā)揮讀者的主觀能動(dòng)性） 一種新的學(xué)習(xí)體驗(yàn) 超聲訓(xùn)練的實(shí)踐機(jī)會(huì)一直是相對(duì)匱乏的。例如，荷蘭推行了一個(gè)全國(guó)范圍初級(jí)以及聯(lián)合進(jìn)階課程：重癥醫(yī)學(xué)超聲課程（ICARUS）（www.frontierscriticalcare.nl），其他一些國(guó)家則依靠部分具有先進(jìn)理念的醫(yī)院或類似聯(lián)盟的推介活動(dòng)。實(shí)踐機(jī)會(huì)的匱乏是真正妨礙超聲進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科的因素。因此，我們需要一種創(chuàng)新的方法。比如Radmanesh等最近提出的社會(huì)媒體進(jìn)入超聲領(lǐng)域。一個(gè)例子是手持式超聲，一種全新的超聲教學(xué)平臺(tái)，聯(lián)合了社會(huì)媒體、多媒體以快速傳播超聲相關(guān)信息。包括免費(fèi)實(shí)踐以及由Lichtenstein教授提供的短期超聲速成課程（www.handsonecho.com/snacks）。其他還有一些例子，例如國(guó)際超聲會(huì)議，包括每年國(guó)際血流動(dòng)力學(xué)會(huì)議中的急診超聲課程（www.fluid-academy.org），歐洲危重病學(xué)會(huì)（ESICM）、國(guó)際重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)學(xué)大會(huì)（ISICEM），或者123超聲掃描網(wǎng)（123sonography.com），重癥與肺超聲（www.ceurf.net），重癥醫(yī)學(xué)超聲網(wǎng)（www.criticalecho.com）等等。盡管這些網(wǎng)站不能完全代替實(shí)際訓(xùn)練，但是，運(yùn)用這些信息技術(shù)引導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師在這一領(lǐng)域適當(dāng)?shù)厥褂贸暭夹g(shù)，是非常有意義的貢獻(xiàn)。 寫在結(jié)論之前 這篇短文，對(duì)危重癥超聲的日常（實(shí)際）操作可能用處不大，主要是針對(duì)這兩類醫(yī)生群體而寫：一是，被幾十年錯(cuò)誤觀念束縛，認(rèn)為超聲必需由專業(yè)超聲醫(yī)生操作，且需要昂貴機(jī)器設(shè)備的一種醫(yī)學(xué)檢查方式，拒絕／抵制接受非專業(yè)的臨床醫(yī)生進(jìn)行超聲檢查操作應(yīng)用于臨床；另一是，一些熱衷于危重癥超聲的醫(yī)生，太過(guò)盲目樂(lè)觀，認(rèn)為臨床醫(yī)生可以掌握并取代專業(yè)超聲醫(yī)生進(jìn)行超聲檢查操作，失去對(duì)事物發(fā)展的客觀性的認(rèn)識(shí)。 這兩類觀點(diǎn)左右了危重癥超聲未來(lái)的發(fā)展，走向任何一個(gè)極端，都會(huì)對(duì)危重超癥聲的發(fā)展帶來(lái)潛在危害，而這是我們都不希望發(fā)生的。 結(jié)論 我們感到非常榮幸受邀撰寫這篇關(guān)于“精準(zhǔn)？”題目的綜述。精準(zhǔn)是我們?nèi)?shí)踐或者熱愛(ài)超聲的原因。探索患者的誘人之處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我們對(duì)臨床數(shù)據(jù)重要性的服從。當(dāng)然，底線是我們的熱情是真正基于科學(xué)的結(jié)論之上的。 肺超聲在我們實(shí)重癥超聲的十個(gè)理由中占據(jù)了中心的地位。我們希望一旦同仁們充分了解了肺超聲的知識(shí)（本著對(duì)重癥超聲這一整體概念的深入地探究），他們會(huì)認(rèn)同超聲具有比他們認(rèn)為的更多的革命性，進(jìn)而產(chǎn)生更大的熱情去運(yùn)用。 一旦超聲作為一種可視化醫(yī)療工具掌握在正確人的手中（比如ICU醫(yī)師手中），說(shuō)出為什么應(yīng)用超聲的十個(gè)理由，即容易，又挑戰(zhàn)，因?yàn)閼?yīng)用超聲的理由太多太多。這里我們選出的十個(gè)理由是通過(guò)我們的臨床實(shí)踐得出，在我們的危重癥患者的診治中，超聲檢查的應(yīng)用帶來(lái)不一樣的診治思路。 關(guān)注重癥超聲信息和知識(shí)，請(qǐng)點(diǎn)擊并關(guān)注上方的訂閱號(hào)“中國(guó)重癥超聲” ！ 長(zhǎng)按以下二維碼即可關(guān)注本微信號(hào)： 以上版權(quán)屬中國(guó)重癥超聲所有，任何單位或個(gè)人需經(jīng)“中國(guó)重癥超聲”授權(quán)方可轉(zhuǎn)載、鏈接、轉(zhuǎn)帖或以其他方式復(fù)制發(fā)表。其他媒體及網(wǎng)站如有合作意向，請(qǐng)發(fā)信至ccusg_c@163.com。 （編輯 Dr.Vincent） |
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