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肺部超聲（LUS）在過(guò)去被認(rèn)為是無(wú)益的，因?yàn)槌暠旧聿豢赡艽┩缚諝?；唯一公認(rèn)的適應(yīng)癥是胸腔積液的評(píng)估。在過(guò)去的幾年里，它在不同疾病的臨床管理中的作用已被廣泛證明。即時(shí)超聲檢查可能會(huì)減少重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）和急診科（ED）中胸部x光片、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和其他輻射成像技術(shù)的使用。將床邊超聲檢查納入重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生的日常臨床活動(dòng)可以降低輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)、患者運(yùn)輸?shù)男枰歪t(yī)院成本，并可能重新指導(dǎo)患者的管理。定性LUS方法基于解釋偽影（A線和B線）和真實(shí)圖像來(lái)區(qū)分正常和病理背景。如果定性方法為診斷提供了關(guān)于肺部形態(tài)學(xué)評(píng)估的重要信息，那么定量方法可以使我們將檢查的實(shí)用性擴(kuò)展到肺部監(jiān)測(cè)。本綜述的第一部分旨在回顧如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的LUS檢查以及解釋圖像所需的基本LUS體征。第二部分重點(diǎn)介紹了急診科和重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生在日常臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的不同臨床場(chǎng)景的超聲方法。 2.基本體征和完整的超聲檢查 2.1.機(jī)器設(shè)置和探頭 基本的超聲波機(jī)器可以完美地配合執(zhí)行LUS；現(xiàn)代機(jī)器通常具有諧波和偽影擦除軟件，這些軟件必須停用才能進(jìn)行正確的LUS檢查。事實(shí)上，大多數(shù)LUS體征都是由空氣-組織界面產(chǎn)生的偽影，不應(yīng)通過(guò)高級(jí)軟件擦除。不建議使用特定探頭進(jìn)行一般肺部檢查。具有寬頻率范圍的微凸探針以及線性高頻探針和凸/相控陣低頻探針的組合都是有用的。這取決于需要回答的臨床問(wèn)題、超聲檢查的環(huán)境以及超聲醫(yī)生的信心。高頻線性探針對(duì)淺表組織有更好的定義（即，用于評(píng)估胸膜線、胸膜運(yùn)動(dòng)和源自胸膜線的偽影），而低頻探針，如心臟探針，可以更好地顯示更深層次的發(fā)現(xiàn)（例如，實(shí)變和積液），并可用于評(píng)估肺底。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的完整檢查，我們建議從前場(chǎng)的線性探頭開始，改用低頻探頭檢查后部區(qū)域。“焦點(diǎn)”是超聲波機(jī)器提供最大圖像分辨率的深度，通常表示為超聲波圖像的厘米深度刻度旁邊的標(biāo)記，必須盡可能靠近胸膜線：LUS偽影是由胸膜線產(chǎn)生的，因此胸膜線的更好定義可以更好地顯示偽影。深度必須根據(jù)患者的解剖特征、檢查的肺部區(qū)域和使用的探頭進(jìn)行調(diào)整；通常，6-8厘米深的圖像足以評(píng)估前部和側(cè)面區(qū)域，后部區(qū)域是否需要更深的設(shè)置，主要是在實(shí)變/積液可見的情況下。探頭的方向可以是縱向的（上下肋骨和胸膜可見，形成所謂的“蝙蝠征”）或橫向的（探頭位于兩根肋骨之間，與肋骨完全對(duì)齊，可以看到胸膜的大部分，沒(méi)有肋骨陰影）。 2.2.LUS檢查 可以確定兩種類型的LUS模式：綜合模式和重點(diǎn)模式。 全面的標(biāo)準(zhǔn)LUS檢查包括12個(gè)區(qū)域，每側(cè)6個(gè)，適用于危重癥患者，以評(píng)估和監(jiān)測(cè)肺通氣，類似于完整和系統(tǒng)的評(píng)估：區(qū)域1和2是上下前部掃描，3和4是側(cè)位掃描，5和6是后部掃描。 有針對(duì)性的LUS檢查更簡(jiǎn)單，并且希望回答特定的臨床問(wèn)題，例如“我的創(chuàng)傷患者是否患有肺氣腫？”或“我是否完全排出胸腔積液？”。在這種情況下，探頭和檢查區(qū)域的選擇可能會(huì)根據(jù)聲譜醫(yī)生尋求的答案而有所不同 。 例如，在用超聲對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行擴(kuò)展聚焦評(píng)估（eFAST）時(shí)，醫(yī)生可能希望保留用于尋找腹部游離液體的相同凸形探頭（為了節(jié)省時(shí)間，它也用于胸部檢查），以排除緊急情況下出現(xiàn)嚴(yán)重的肺氣腫，每側(cè)僅一個(gè)前野就足以回答我們的臨床問(wèn)題。 2.3.獲取和優(yōu)化LUS圖像 考慮到LUS偽影來(lái)源于胸膜線處的組織-空氣界面，必須清楚地檢測(cè)胸膜線，以避免誤解。胸膜線通常位于肋骨線下方0.5厘米處，無(wú)論是否存在內(nèi)臟胸膜，它始終與壁胸膜相對(duì)應(yīng)。一旦在縱向掃描中識(shí)別出肋間間隙，探頭的傾斜有助于使超聲波束完全垂直于胸膜；搖擺有助于將胸膜線可視化為與探針印跡平行。這些運(yùn)動(dòng)使我們能夠優(yōu)化A線的可視化，這是高質(zhì)量圖像的標(biāo)志。一旦確定肋間間隙，以胸膜為中心的旋轉(zhuǎn)有助于完全顯示胸膜線，同時(shí)避免肋骨陰影，從縱向掃描切換到橫向掃描。 2.4癥狀學(xué) LUS的主要癥狀是胸膜上方皮下組織和胸膜下方空氣的聲阻抗差異較大所產(chǎn)生的偽影。它們可以在具有亮度模式（B模式）的二維圖像中被可視化。此外，一維運(yùn)動(dòng)模式（M模式）可用于精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)估。 LUS的主要標(biāo)志是：蝙蝠征：胸膜線（蝙蝠的身體）是一條水平的高回聲線，通常在成年患者肋骨（蝙蝠的翅膀）下方0.5厘米處縱向觀察；這是一個(gè)有助于正確識(shí)別肋間間隙和胸膜的基本標(biāo)志。這一點(diǎn)很重要，尤其是在那些難以識(shí)別肋間間隙的患者中，如皮下氣腫或病態(tài)肥胖； A線：水平偽影，顯示為胸膜線下方的高回聲線；以等于胸膜線和探針之間的距離的恒定距離重復(fù)；它們是由胸膜和探頭之間的超聲波束的混響產(chǎn)生的。A線告訴我們胸膜線下方有空氣，并與高氣體/體積比密切相關(guān)；當(dāng)與肺滑動(dòng)相關(guān)時(shí)，它們對(duì)應(yīng)于正常肺；否則，它們也可以在高充氣和肺氣腫的情況下顯示； B線：源自胸膜線的垂直偽影，與胸膜線同步移動(dòng)，擦除A線并到達(dá)屏幕底部。它們是由內(nèi)臟胸膜下密度增加（空氣/組織比率改變）產(chǎn)生的； 肺滑動(dòng)：胸膜線的移動(dòng)與潮氣通氣同步，表明內(nèi)臟和壁胸膜接觸，存在區(qū)域通氣； 海岸征：M型可見胸膜線上方的直線和胸膜線下方的沙紋，證實(shí)肺部滑動(dòng)； 平流層征：胸膜線上方和下方的水平直線以M模式顯示，對(duì)應(yīng)于胸膜線運(yùn)動(dòng)的缺失，表明頂葉和內(nèi)臟胸膜可能沒(méi)有接觸（即肺氣腫），但也存在于肺氣腫大泡、胸膜粘連和嚴(yán)重的過(guò)度充氣中； 肺搏動(dòng)：胸膜線的運(yùn)動(dòng)與心律同步，由心跳的傳導(dǎo)引起；心跳在兩次呼吸之間總是可見的，但只有在沒(méi)有肺部滑動(dòng)的情況下，這種跡象才被定義為肺脈沖。這表明胸膜接觸，但局部通氣受損（如選擇性插管、肺不張初始期、肺挫傷、過(guò)度充氣）； 肺點(diǎn)：塌陷的肺與胸腔積液的接觸點(diǎn)；在靜止胸膜附近可見正常的LUS模式；在M模式中，它可以被可視化為海岸和平流層符號(hào)之間的交替，它代表胸膜內(nèi)空氣層的橫向邊緣。 實(shí)變和積液情況下可見的LUS體征： shred征：胸膜下回聲差的圖像被不規(guī)則邊界分隔，提示胸膜旁小實(shí)變； 組織樣征象：葉狀均勻紋理，類似于腹部薄壁組織，對(duì)應(yīng)于通氣完全喪失； 空氣支氣管圖：在組織樣模式中顯示的高回聲實(shí)質(zhì)內(nèi)圖像，該模式對(duì)應(yīng)于實(shí)變內(nèi)的空氣，可分為缺失、靜態(tài)（非通暢氣道）和動(dòng)態(tài)（通暢氣道）；然后將后者分為線形/樹狀（對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎特異）或點(diǎn)狀（低特異性）； 胸膜積液：胸膜之間的低回聲或無(wú)回聲間隙，通常出現(xiàn)在胸部最依賴的區(qū)域。它的位置可以根據(jù)患者的姿勢(shì)而變化，肺部可以漂浮在其中，也可以被其以組織狀擠壓。其回聲有助于區(qū)分滲出液的類型：滲出型（即均勻無(wú)回聲）或滲出型（如無(wú)回聲或均勻回聲，伴有內(nèi)部回聲、纖維蛋白鏈或分隔）。2.5.肺通氣定量評(píng)分 12區(qū)檢查（每側(cè)6個(gè)）已在危重患者中得到驗(yàn)證，以評(píng)估和監(jiān)測(cè)肺通氣，從而進(jìn)行完整和系統(tǒng)的評(píng)估（圖2）。每次掃描都會(huì)得到0到3的分?jǐn)?shù)（評(píng)分0=正常通氣，A型或不超過(guò)兩條B線的；評(píng)分1=中度通氣損失，三條或三條以上間隔良好的B線或合并的B線的，胸膜下實(shí)變占胸膜線的<50%；評(píng)分2=B線嚴(yán)重喪失通氣性，無(wú)論有無(wú)B先合并，或胸膜下實(shí)變明顯明顯占胸膜線>50%；評(píng)分3=完全失去通氣的具有實(shí)變的組織樣圖案）。全球LUS分?jǐn)?shù)對(duì)應(yīng)于地區(qū)分?jǐn)?shù)的總和，范圍在0到36分之間。 3. 常見臨床情況下的肺部超聲 3.1 我的病人有肺炎嗎？ LUS可用于急診科或重癥監(jiān)護(hù)室，以判定或排除氣胸，提供引流指示并定位導(dǎo)管插入部位，并半量化氣胸的范圍并監(jiān)測(cè)引流后空氣的殘留。胸部前后位X光片（CXR）的誤診很常見，尤其是仰臥位患者無(wú)法輕易看到的前位氣胸。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是確認(rèn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，但患者必須轉(zhuǎn)到放射科接受檢查，而且可能需要很長(zhǎng)時(shí)間，尤其是在不穩(wěn)定的患者或高血壓性氣胸患者中。LUS是多年前提出的一種技術(shù)，用于排除插管患者中的氣胸，其有用性已被進(jìn)一步的研究證實(shí)。無(wú)論是在創(chuàng)傷患者還是在危重的機(jī)械通氣患者中，當(dāng)懷疑有氣胸時(shí)，都必須首先評(píng)估胸部前部區(qū)域。真實(shí)圖像（實(shí)變/積液）或B線的可視化，每一個(gè)都代表胸膜粘連的安全證明，使我們能夠排除具有100%陰性預(yù)測(cè)值的氣胸。在正確識(shí)別胸膜線后，必須尋找肺滑動(dòng)：肺滑動(dòng)排除了100%陰性預(yù)測(cè)值的氣胸。當(dāng)有疑問(wèn)時(shí)，由于其較高的幀速率，M模式可以用來(lái)幫助識(shí)別它，并在可打印的圖像中客觀化胸膜的運(yùn)動(dòng)。然后應(yīng)將海岸標(biāo)志可視化。如果沒(méi)有肺滑動(dòng)，但可以看到肺脈，則再次排除了具有100%陰性預(yù)測(cè)值的氣胸。在沒(méi)有滑動(dòng)和肺脈的情況下，必須懷疑氣胸，不能排除這種可能性。這對(duì)應(yīng)于靜態(tài)A模式的可視化，在M模式下對(duì)應(yīng)于平流層標(biāo)志。肺點(diǎn)的可視化以100%的特異性證實(shí)了存在的氣胸。將探頭移到胸部的側(cè)面區(qū)域可能有助于發(fā)現(xiàn)這種跡象；在肺完全塌陷的情況下，肺點(diǎn)是無(wú)法檢測(cè)到的，這在一定程度上是其靈敏度低的原因。已經(jīng)提出了包括上述超聲征象的流程圖來(lái)排除或排除氣胸。胸壁和塌陷的肺之間的確切距離是無(wú)法量化的；事實(shí)上，1毫米厚的空氣收集會(huì)產(chǎn)生與厘米相同的征象。 然而，肺點(diǎn)在胸壁上的位置與胸壁的表面延伸相對(duì)應(yīng)，理想情況下與胸壁厚度相對(duì)應(yīng)，因?yàn)榉吸c(diǎn)越外側(cè)，吸氣量越大。事實(shí)上，在自主呼吸的患者中，LUS估計(jì)接近真實(shí)氣胸體積的能力已被證明比胸片和CT要好得多。肺點(diǎn)位于腋中線正中表明有15%的肺萎陷，無(wú)論腋中線外側(cè)的肺點(diǎn)是否代表更相關(guān)的肺萎陷百分比，都建議采取保守治療，因此LUS可以評(píng)估是否有胸腔閉式引流指征。這在創(chuàng)傷患者中得到了驗(yàn)證，這些患者通常是年輕的，以前健康的受試者，可以自主呼吸;對(duì)于機(jī)械通氣的患者，主要是呼吸道疾病導(dǎo)致非自主呼吸的患者，應(yīng)進(jìn)行更謹(jǐn)慎的解釋。在最近發(fā)表的專家建議中，排除氣胸、確定肺點(diǎn)、將LUS與臨床評(píng)估結(jié)合確定氣胸引流指征、確定置管位置被認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師的基本技能，強(qiáng)烈推薦;評(píng)估胸壁肺點(diǎn)的解剖投影和氣胸延伸的半量化是弱推薦的基本技能。 3.2. 病人有胸腔積液?jiǎn)?我們?nèi)绾闻袛? 胸腔積液在B超顯示為胸膜之間的低回聲或消聲空間;當(dāng)液體粘度較低時(shí)，肺在其中漂浮，在M超模式下對(duì)應(yīng)于一種稱為“正弦征”的正弦運(yùn)動(dòng)。LUS歷來(lái)被認(rèn)為是診斷胸腔積液的有用技術(shù);它比胸片更敏感、更特異，使我們能夠有效分辨積液量的多少以及區(qū)分實(shí)變和積液。LUS掃查對(duì)>=5ml的積液有100%的靈敏度，而胸片至少>=150ml的積液才可被觀察到。LUS使我們能夠以與CT掃描相當(dāng)?shù)臏?zhǔn)確性量化積液量，在一項(xiàng)對(duì)36名在呼吸科住院的患者進(jìn)行胸部CT掃描和LUS的研究中，觀察到兩者之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性(類內(nèi)相關(guān)系數(shù)>0.9)。積液的回聲結(jié)構(gòu)也有助于區(qū)分是以纖維蛋白束或間隔為表現(xiàn)還是呈均勻性無(wú)回聲。 無(wú)論是進(jìn)入急診科的失代償患者，還是長(zhǎng)期重癥監(jiān)護(hù)患者，LUS都可以用于評(píng)估、量化、定性和監(jiān)測(cè)胸腔積液。必須使用微凸、凸或相控陣探頭來(lái)進(jìn)行較深部位的掃查;深度必須設(shè)置為10-15厘米，這取決于解剖特征和目標(biāo)掃查區(qū)域，在這種情況下掃查后側(cè)區(qū)域，患者最好采取坐位或仰臥位。由于胸部復(fù)雜的三維形狀和胸水形態(tài)中肺實(shí)質(zhì)狀態(tài)的不同，很難精確地評(píng)估胸水的體積，目前還沒(méi)有一種普遍接受的方法來(lái)確定它。在坐位和仰臥位這兩種體位下已有多個(gè)評(píng)估公式，Goecke提出的適用于直立或坐姿患者的第二公式[V(ml)= (X + LDD) 70]，采用縱向方法評(píng)估，與適用于仰臥患者的Eibenberger或Balik公式相比，與實(shí)際容積有更強(qiáng)的相關(guān)性:其中X =胸壁背外側(cè)積液的顱側(cè)程度;LDD =肺底至膈中距/肺下積液高度，單位為cm。 即使在危重癥患者中，由于無(wú)法獲得適當(dāng)?shù)淖唬坞x胸水向后傾斜，形成鐮刀狀板層，橫向入路使我們能夠測(cè)量肺表面和胸壁之間的最大距離，因此，建議通過(guò)Balik公式(V(mL)= 20X)或Eibenberger公式(V(mL) = 47.6X?837)確定最大體積。式中X =最大吸氣時(shí)肺表面與胸壁的最大垂直距離，單位為mm。由于缺乏線性，Eidenberger公式僅限于存在大量液體的情況。在專家的建議中，胸腔積液的識(shí)別、體積的估計(jì)和內(nèi)部回聲的區(qū)分，可以幫助區(qū)分復(fù)雜的積液(如滲出液、膿胸、出血)，被認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中進(jìn)行LUS的基本技能。同樣，評(píng)估胸腔引流插入的指征、放置位置、監(jiān)測(cè)其有效性和并發(fā)癥也在推薦之列。 3.3. 為什么我的病人低氧? LUS對(duì)肺通氣量和肺密度的變化很敏感。肺積水增加、肺收縮或兩種現(xiàn)象的結(jié)合會(huì)改變圖像的視覺(jué)效果，并提供相關(guān)的臨床信息。基于這些概念，已經(jīng)確定了三種模式來(lái)評(píng)估和監(jiān)測(cè)肺通氣程度和密度:當(dāng)空氣和液體之間的比例保持不變(如正常實(shí)質(zhì))或空氣增加(如肺氣腫)時(shí)可見a型模式;b型是指肋間隙至少有3條b線(從間隔規(guī)則的b線到合并的b線到閃亮的白肺)，提示肺密度依次增加;實(shí)變型:無(wú)空氣存在，由肺泡完全脫氧或肺泡完全充滿液體引起。從評(píng)估前野開始，然后擴(kuò)展到檢查外側(cè)野和后野，a型指向正常通氣;如果沒(méi)有肺滑動(dòng)，則懷疑是氣胸，并最終由醫(yī)生確診肺點(diǎn)的可視化。相反，如果胸膜滑動(dòng)可見，則必須懷疑局部通氣不佳，例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、肺不張初始階段(如選擇性插管)和機(jī)械通氣患者的急性失代償期。如果在低氧血癥患者中發(fā)現(xiàn)正常的肺滑動(dòng)與胸膜下實(shí)變相關(guān)，則應(yīng)注意肺栓塞(PE)，并進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向心臟超聲和應(yīng)力血管超聲檢查，尋找右心室增大和/或功能障礙和深靜脈血栓形成的跡象。相反，當(dāng)b型可見時(shí)，必須根據(jù)其分布進(jìn)行區(qū)分:如果出現(xiàn)局灶性b線伴胸膜下實(shí)變和/或單側(cè)實(shí)變，則必須懷疑肺栓塞或肺炎。彌漫性b型分布(即每側(cè)至少兩個(gè)區(qū)域)，可見薄而規(guī)則的胸膜正?；瑒?dòng)，但雙側(cè)后路實(shí)變和/或雙側(cè)胸腔積液，指向心源性肺水腫;然而，如果滑動(dòng)減少，胸膜增厚，不規(guī)則，并向后掃查可見實(shí)變無(wú)積液，診斷假設(shè)轉(zhuǎn)向間質(zhì)性肺炎/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。超聲輔助治療ED呼吸衰竭患者增加了早期診斷和早期治療的準(zhǔn)確性，并最終提高了CT的診斷效率。現(xiàn)在的國(guó)際科學(xué)協(xié)會(huì)推薦使用LUS評(píng)估和分級(jí)心力衰竭時(shí)的肺水腫和肺纖維化或結(jié)節(jié)病。目前，強(qiáng)烈建議將LUS整合到臨床檢查中以評(píng)估呼吸衰竭，并將其作為強(qiáng)化醫(yī)生的基本技能，同時(shí)還應(yīng)認(rèn)識(shí)到肺密度增加的不同模式(如b型、肺實(shí)變)。 一項(xiàng)包含1232例患者的11項(xiàng)研究的薈萃分析評(píng)估了LUS對(duì)急性呼吸衰竭(ARF)危重患者的診斷準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)總體敏感性和特異性分別為92%和98%。在肺栓塞的特殊情況下，a型伴深靜脈血栓形成和胸膜下結(jié)締組織實(shí)變(對(duì)應(yīng)于肺梗死)已被證明在ED中具有90%的敏感性和86%的特異性。然而，必須記住的是，超聲不應(yīng)該取代臨床檢查，后者在診斷方面可能更優(yōu)越無(wú)特殊超聲征象的呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘和AECOPD。此外，有人提出用現(xiàn)代軟件自動(dòng)化分析胸膜超聲圖像灰度紋理，以更好解釋危重患者(如急性呼吸窘迫綜合征和心源性肺水腫)LUS圖像，但需要更多的試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其優(yōu)于專家的視覺(jué)分析（目前的金標(biāo)準(zhǔn)）。 3.4. 病人是否患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)? 在機(jī)械通氣超過(guò)48小時(shí)的患者中，伴有肺滲出、氣體交換受損、發(fā)熱/低溫、白細(xì)胞增多/減少、分泌物增多和/或化膿等臨床指標(biāo)，懷疑有VAP。推薦的診斷VAP的金標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)下呼吸道樣本進(jìn)行定量微生物學(xué)分析。 然而，這可能分別需要24至48小時(shí)才能獲得初步和明確的結(jié)果，因此可能導(dǎo)致抗生素的首劑延遲或使用療程的延長(zhǎng)。這種情況床邊專用診斷工具會(huì)有所幫助，然而，ICU患者的胸片滲出對(duì)VAP診斷的特異性很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)ICU患者都存在VAP，CT也沒(méi)有特異性的征象。 LUS是急診成人肺炎早期診斷的有效替代方法，其中實(shí)變肺葉的可視化對(duì)診斷具有高度特異性。在機(jī)械通氣的重癥監(jiān)護(hù)患者中，可能不具備進(jìn)行外出檢查的條件，而LUS可床旁進(jìn)行，簡(jiǎn)單快捷，但其圖像主要是后野，組織樣模式的存在對(duì)VAP是非特異性的;在這種情況下，空氣支氣管圖是一個(gè)額外有效的評(píng)估手段。肺實(shí)變內(nèi)的動(dòng)態(tài)線性/樹狀空氣支氣管圖已被證明對(duì)VAP具有高度特異性。支氣管顯影呈動(dòng)態(tài)可排除阻塞性肺不張，后者的特征是支氣管顯影呈靜態(tài)(在初始階段)或不存在任何支氣管顯影(小氣道中也沒(méi)有空氣存在)。根據(jù)這些概念，可以做出臨床決策:合并靜態(tài)支氣管空氣圖或不合并靜態(tài)支氣管空氣圖的實(shí)變表明氣道不通暢，并可考慮進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。在一項(xiàng)包括80名ICU機(jī)械通氣患者的臨床試驗(yàn)中，與CT作為金標(biāo)準(zhǔn)相比，評(píng)估了LUS、CXR和臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)的診斷準(zhǔn)確性。LUS具有較高的敏感性和特異性(分別為91.67%和100%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%和96%;其表現(xiàn)明顯優(yōu)于CXR (p <0.001)和CPIS >6 (p<0.001)。 彩色多普勒可用來(lái)評(píng)估實(shí)變肺的血流情況。發(fā)現(xiàn)肺區(qū)域完全無(wú)氣且灌注良好是實(shí)變肺葉肺內(nèi)分流的一個(gè)指標(biāo)，V/Q失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥。這種評(píng)價(jià)雖然只是定性的，但仍然有效。LUS彩色多普勒肺內(nèi)流量和動(dòng)態(tài)空氣支氣管圖的評(píng)估最近被認(rèn)為是HAP V-A ECMO患者最常見的體征，肺超聲簡(jiǎn)化臨床肺評(píng)分比經(jīng)典的CPIS、生物臨床參數(shù)或CXR更好。LUS也被證實(shí)是一種有價(jià)值的床邊識(shí)別因肺炎和ARDS而入住ICU的COVID-19患者肺部過(guò)度感染的工具。在一項(xiàng)回顧性觀察研究中，葉/半葉實(shí)變內(nèi)的動(dòng)態(tài)線性/樹狀空氣支氣管顯影被證明具有非常高的特異性。在每日評(píng)估肺超聲評(píng)分的患者中，LUS評(píng)分的增加應(yīng)懷疑感染加重。然而，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)的專家建議并未將肺部超聲定量評(píng)估作為一項(xiàng)基本技能。 3.5. 我的病人需要PEEP還是俯臥位? 在Live研究中，基于肺形態(tài)的個(gè)性化方法以及局灶性和彌漫性的識(shí)別模式似乎并不比PEEP-FiO2表更有利于ARDS患者的生存。然而，在本研究中，影像學(xué)評(píng)估主要是通過(guò)CXR進(jìn)行的，錯(cuò)誤分類的患者比例很高，死亡率嚴(yán)重增加。如果將分析限制在那些正確分類的人，個(gè)性化方法使得存活率顯著提高。這強(qiáng)調(diào)了有一個(gè)可靠的肺影像分類方法的重要性，既可以實(shí)現(xiàn)通氣策略的個(gè)性化，又可以避免誤分類造成對(duì)患者生存的負(fù)面影響。對(duì)于有創(chuàng)通氣的ARDS患者，LUS評(píng)分被用于區(qū)分局灶性和彌漫性肺形態(tài);與金標(biāo)準(zhǔn)(即CT掃描)相比，前路LUS區(qū)域在局灶和非局灶形態(tài)之間表現(xiàn)出最明顯的區(qū)別，隨著側(cè)路和后路發(fā)現(xiàn)的整合，準(zhǔn)確性適度提高。局灶性分布、后區(qū)嚴(yán)重缺氧和前區(qū)不通氣的患者通常是俯臥位的適用者 3.6. 我的病人有拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 如果在自主呼吸測(cè)試結(jié)束時(shí)進(jìn)行 LUS，我們還可以識(shí)別有拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者。LUS 評(píng)分受肺部通氣量的任何變化影響，因此是導(dǎo)致拔管失敗的不同機(jī)制的共同最終表現(xiàn)。 通氣量的任何變化都會(huì)對(duì) LUS 評(píng)分產(chǎn)生影響，因此，LUS 評(píng)分是在自主呼吸測(cè)試過(guò)程中導(dǎo)致肺通氣量減少的不同機(jī)制的共同表現(xiàn)。它不僅能識(shí)別撤機(jī)誘發(fā)的肺水腫，而且還能識(shí)別由于未解決的肺部疾病或呼吸肌力量不足而導(dǎo)致的吸入減少。 因此，LuS 是對(duì)有拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行篩查的重要工具。在自主呼吸試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，整體 LUS 評(píng)分≥ 17 分或前外側(cè) LUS 評(píng)分≥ 5 分。 表明拔管后需要呼吸支持的可能性很高。建議進(jìn)一步診斷潛在疾病，最終使用其他超聲波技術(shù)，例如使用其他超聲波技術(shù)，如心臟和膈肌超聲波，對(duì)潛在疾病進(jìn)行進(jìn)一步診斷，并優(yōu)化患者的病情。 3.7. 我的病人是否感染了 COVID-19？ COVID-19 大流行后，LUS 在臨床實(shí)踐和病房或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的使用率都有所提高，而這在以前是不常見的。醫(yī)生使用便攜式設(shè)備將 LUS 從醫(yī)療服務(wù)帶到門診環(huán)境中 。研究發(fā)現(xiàn)，LUS 是快速診斷、分流和監(jiān)測(cè) COVID-19 肺炎患者的準(zhǔn)確工具。在第一波 COVID-19 大流行后，意大利對(duì)麻醉醫(yī)師和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，結(jié)果顯示 LUS 在大流行的第一階段得到了廣泛應(yīng)用，隨后其應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大 。對(duì) COVID-19 患者進(jìn)行 LUS 檢查，大多發(fā)現(xiàn)彌漫性間質(zhì)性肺綜合征的模式，胸膜線增厚，胸膜異常，雙側(cè)多條或匯合的 B 線，有幸免區(qū)，無(wú)頭尾分布梯度，周圍有合并癥。盡管在這些患者中描述了許多一般的超聲波檢查結(jié)果，但沒(méi)有任何征象對(duì) COVID-19 肺炎具有特異性或致病性，因此很難做出與其他病毒性肺炎不同的診斷。事實(shí)上，在急診室環(huán)境中，如果結(jié)合患者的病史和大流行背景下的高臨床可能性，雙側(cè) B 線的存在與經(jīng)陽(yáng)性 RT-PCR 檢測(cè)證實(shí)的 COVID-19 診斷的陽(yáng)性似然比較高，而臨床可能性低且無(wú) B 線的患者 RT-PCR 陽(yáng)性的陰性似然比較低。 盡管存在上述良好關(guān)聯(lián)，但在合并其他疾?。ㄈ缂毙孕脑葱苑嗡[、慢性間質(zhì)性肺病等）并出現(xiàn)急性呼吸衰竭的患者中，LUS 發(fā)現(xiàn)的間質(zhì)性綜合征可能很難歸因于 COVID-19 肺炎，而不是之前的失代償性疾病。最近發(fā)表的一篇系統(tǒng)性綜述（包括 66 篇文章，共 4687 例患者）指出，COVID-19 患者最常見的超聲檢查結(jié)果是 B 線和胸膜異常，并證實(shí)了入院時(shí) LUS 高分與不良預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)回顧性研究納入了 93 名急診室收治的疑似 COVID-19 感染患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn) LUS 的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值（分別為 93.3% 和 94.1%）與 CT 相似，但特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性（分別為 21.3%、19.2% 和 33.3%）卻低得多 。另一項(xiàng)在一家三級(jí)醫(yī)療中心急診室進(jìn)行的回顧性研究證實(shí)，與 PCR 結(jié)果相比，其陰性預(yù)測(cè)值較高（89.2%），特異性較高（72.7%），但靈敏度較低（70.6%）。有人提出了一種基于超聲模式的方法，以改進(jìn)急診室對(duì) COVID-19 患者的分診（A-低概率，B-LUS 病理發(fā)現(xiàn)，C-中概率，D-高概率）。 多項(xiàng)研究觀察到胸部 CT 掃描與 LUS 評(píng)分或低氧血癥嚴(yán)重程度之間存在良好的相關(guān)性。同時(shí)，肺部超聲對(duì)肺損傷的定量評(píng)估（肺部超聲 Zaragoza LUZ 評(píng)分）與 X 光檢查結(jié)果（Shalekamp 評(píng)分）之間未發(fā)現(xiàn)明顯的相關(guān)性，而且超聲在評(píng)估 COVID-19 患者住院期間的預(yù)后方面更具優(yōu)勢(shì)，尤其是在與臨床預(yù)測(cè)模式相結(jié)合的情況下。在急診室評(píng)估 LUS 評(píng)分也有助于醫(yī)生進(jìn)行預(yù)后分層。事實(shí)上，入院時(shí) LUS 評(píng)分高與是否需要轉(zhuǎn)入 ICU 相關(guān)，有助于決定患者的去向，預(yù)測(cè)無(wú)創(chuàng)通氣失敗和是否需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。最后，COVID-19 患者可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，從而限制了 LUS 的診斷效果，因此有必要考慮實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和既往病史 。例如，在 COVID-19 肺炎患者同時(shí)伴有肺栓塞的情況下（該人群中肺栓塞的發(fā)生率已得到大量描述），可能很難區(qū)分與每種情況相關(guān)的胸膜征象。造影劑增強(qiáng)超聲（CEUS）可開辟新的視角，有助于檢測(cè)此類患者的外周低灌注區(qū)和/或梗死區(qū)。不過(guò)，CT 肺血管造影應(yīng)作為首選。 4. 討論 在最近發(fā)表的 ESICM 重癥超聲共識(shí)聲明后，又提出了關(guān)于基本技能和高級(jí)技能定義的問(wèn)題。胸腔積液很容易識(shí)別，但識(shí)別病因和確定積液量可能更具挑戰(zhàn)性。同樣，B 線很容易識(shí)別，但其病因和臨床解釋可能難以評(píng)估。肺部合并癥的回聲紋理很容易識(shí)別，但要區(qū)分肺不張和肺炎則需要超聲技師具備識(shí)別動(dòng)態(tài)氣支氣管圖和解釋彩色多普勒的能力，而這可能至少是中級(jí)技能。事實(shí)上，科學(xué)文獻(xiàn)中缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義肺部超聲基本技能并將其與高級(jí)技能區(qū)分開來(lái)，尤其是與重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境下的心臟超聲相比，后者有更多的文獻(xiàn)支持和明確的知識(shí)步驟。到目前為止，唯一公認(rèn)的高級(jí)技能是 LUS 評(píng)分的計(jì)算，這顯然需要專門的培訓(xùn)。對(duì) LUS 技能的四步定義，是根據(jù)確定一個(gè)人是否具備 LUS 技能的項(xiàng)目進(jìn)行分類的。 根據(jù)決定某一技能被評(píng)估為基礎(chǔ)或高級(jí)的項(xiàng)目進(jìn)行分類。所考慮疾病的發(fā)病率、獲取圖像和解釋圖像的難易程度和解釋圖像的難易程度，最后是回答相關(guān)臨床問(wèn)題的能力。進(jìn)行了評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上提出了訓(xùn)練掃描的建議次數(shù)，作為獲取特定 LLT 掃描的最低次數(shù)。在此基礎(chǔ)上，提出了獲得特定 LUS 技能的最低訓(xùn)練掃描次數(shù)建議。如果 10 次訓(xùn)練有素的 LUS排除氣胸，則需要 60 次訓(xùn)練有素的檢查才能學(xué)會(huì)如何區(qū)分肺不張和肺炎。 一項(xiàng)旨在規(guī)范 LUS 培訓(xùn)的10 個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行的國(guó)際研究得出的結(jié)論是，在專家指導(dǎo)下進(jìn)行 25 次經(jīng)胸超聲波檢查，可提供診斷肺通氣正常、肺間質(zhì)-肺泡綜合征以及急診和危重病人肺部合并癥的基本技能。急診和危重病人的合并癥。四級(jí)知識(shí)步驟可假設(shè)為四級(jí)知識(shí)：基礎(chǔ)級(jí)包括簡(jiǎn)單識(shí)別 A 線、B 線和合并癥；中級(jí)包括簡(jiǎn)單識(shí)別 A 線、B 線和合并癥。中級(jí)水平可包括胸膜運(yùn)動(dòng)判讀（滑動(dòng)、肺脈搏、肺點(diǎn)）。(滑動(dòng)、肺脈搏、肺點(diǎn)）和胸腔積液定量等附加技能、胸腔積液定量、氣管支氣管圖解讀和急性呼吸衰竭的系統(tǒng)診斷方法等其他技能；高級(jí)知識(shí)可包括胸腔運(yùn)動(dòng)解讀（滑動(dòng)、肺脈搏、肺點(diǎn)高級(jí)知識(shí)可能包括作為監(jiān)測(cè)工具的肺部定量超聲波（肺部超聲波計(jì)算）。計(jì)算肺部超聲評(píng)分和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎評(píng)分；專家級(jí)包括在急性呼吸衰竭患者的臨床治療中采用定性和定量肺部超聲檢查。 6. 結(jié)論 在不同的臨床環(huán)境中，無(wú)論是在重癥監(jiān)護(hù)室還是在普通病房，LUS 在診斷和監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)疾病方面都發(fā)揮著重要作用。如今，超聲設(shè)備的普及無(wú)疑提高了其在任何情況下的適用性。研究最終證明，LUS 可改變?cè)\斷過(guò)程和患者管理，從而對(duì)臨床決策產(chǎn)生影響 。定量方法的引入進(jìn)一步擴(kuò)展了其臨床應(yīng)用領(lǐng)域。如今，人們對(duì)基本技能和高級(jí)技能的定義提出了擔(dān)憂，必須更好地界定學(xué)習(xí)技能的途徑。LUS 具有更廣泛的適用范圍和更高的可靠性，但仍有必要進(jìn)行精心設(shè)計(jì)的試驗(yàn)，以澄清這些差距。 |
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