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病毒性肝炎相關性再障是與肝炎病毒相關的再生障礙性貧血，從大的方面來說仍屬 再障。在古代沒有與此病相對應的中醫(yī)病名，根據其發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)可對應于中醫(yī)“ 虛勞"、“ 血虛’’、“ 血枯"、“ 亡血"、“ 血證” 的范疇?！督饏T要略》曾記載：“ 男予面色薄，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也” 和“ 面色白，時目暝，兼衄……此為勞使之然” ，與本病癥狀極為相似。 1．病因病機 楊上善《黃帝內經太素》言：“ 人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟” 。當人 在休息安靜及情緒穩(wěn)定時，部分血液貯存于肝；活動或情緒激動時，肝內的血液則運達全身，以供機體活動之需。肝豐疏泄，調暢氣機，從而促進血行的通暢。同時肝藏血，具有貯藏血液和調節(jié)血量的功能。此外，肝在血液牛成過程中也起著重要的作用，如《素問· 經脈別論》云：“ 食氣入胃，散精于肝，淫精于筋"，說明飲食經過脾胃的腐熟消化吸收之后，其精微物質進入肝臟而化生氣血。《素問· 六節(jié)臟象論》指出：“ 肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生氣血” ，《張氏醫(yī)通· 諸血門》亦指出：“ 氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血"，說明肝與牛血的關系也較密切。而對于脾來說，脾能生血，亦能統(tǒng)血。脾統(tǒng)血是指脾具有統(tǒng)攝血液在脈中正 常運行而不致溢于脈管之外的功能。血液的運行，除依賴于心臟的推動、肝臟的調節(jié)外，還須有脾臟的統(tǒng)攝?！峨y經· 四十二難》“ 脾裹血，溫五臟"。脾的統(tǒng)血功能，全賴之于脾氣。沈目南在《金匱要略編注》中說：“ 五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝。’’脾之所以能統(tǒng)血，與脾為后天氣血生化之源密切相關?！稘幘V目· 調經門》說：“ 血生于脾，故云脾統(tǒng)血。"脾氣健旺則固攝血液，確保血行脈內，自無出血之虞。血的生成不僅源于后天脾胃的生化，還源于腎精為其化生之本，而精血同源，相互資生轉化。腎主骨，藏精生髓，與血的生成最為密切?！秲冉洝?素問》云“ 腎藏精而主髓"、‘’腎主身之骨 髓"、“ 骨髓堅固，氣血皆從"，由此說明腎精能生髓，髓可化血，精髓乃為血液化生之源，故日“ 血之源頭在乎腎"。正如《景岳全書· 血證》所說：“ 人之初生，必須精始。精之于血，若乎非類……而血即精之屬也，但精藏于腎，所蘊不多，而血富于沖，所至皆是。"張介賓在《景岳全書· 臟象別論》中又說：“腎之精液入心化赤而為血?！?br>《醫(yī)方類聚· 血病門》也指出：“ 精為血之本"。因此，腎為先天之本，精血之臟，主藏精而生髓，精髓同類，精血同源。所以腎臟功能的盛衰直接影響著血的虛實，是影響 人體血液生成的決定性因素之一?？傊梢?，本病之證侯與肝、脾、腎三臟密切相關。其形成是一個復雜的病理過程，病理性質主要為氣血陰陽的虧損，往往由氣血漸及陰陽。 總體來說屬虛證或虛實夾雜、本虛標實之證，部位主要在腎，與肝、脾相關。 （1）腎精虧虛：從生理角度來看，腎藏精，寓元陰元陽于一臟，腎精包括腎陰腎陽，陰陽互根，相互資生。此病本屬虛，早期階段主要是腎陽虧損，元陽不足，推動、激發(fā)人體生長發(fā)育無力，所以主要表現(xiàn)為貧血，隨著病情進一步發(fā)展，陽損及陰，可致陰陽兩虛：在本虛的基礎上，由于衛(wèi)外不固，反復感邪，熱邪耗傷及陰，或治療不當，失治誤治，致使腎陰耗竭，或形成本虛標實之證，同時轉為重型。 （2）脾腎陽虛：腎為先天之本，脾為后天之本，腎陽為一身陽氣之根，脾陽依賴腎陽之溫煦，才能正常運化腐熟水谷。因房勞過度，飲食不節(jié)，損失腎陽，不能溫煦脾陽；或恣食生冷瓜果，或感受外寒，損傷中陽，致使脾腎陽虛，不能腐熟水谷，化生精微；或水谷不化，水濕精微混雜而下，精微不能被吸收利用，使氣血生化乏源。 （3）肝腎陰虛：久病血虛未能及時治療，或治療失當，使病情進一步發(fā)展，從而導致陰血虧虛；或因房勞過甚，耗傷腎精，精不化血，同樣可致陰血虧虛。 （4）瘀血阻絡：氣血是構成人體生命活動的基本物質，本病以腎虛為本，腎虛可導致氣血虧虛，血虛則脈絡不充，氣虛則血流緩慢，血行不暢，脈絡痹阻，日久成瘀。本病日久，臟腑功能減退，氣虛無力統(tǒng)血而成瘀；或陽虛內寒，寒凝血瘀；或陰虛火旺，熬煉成瘀；或外邪留著，氣機壅滯，血流不暢而瘀。 2．辨證論治 此病的治療應首先明辨臟腑陰陽，中醫(yī)的理論以臟腑為核心，臨床辨證論治，無不從臟腑出發(fā)。王清任《醫(yī)林改錯》謂：“ 夫業(yè)醫(yī)診病，當先明臟腑。治病不明 臟腑，何異于盲子夜行! ” 盡管乙肝相關性再障均以面色不華、乏力、頭昏等血虛、氣虛表現(xiàn)為主，臨證表現(xiàn)尚有肝、脾、腎二臟側重之不同。臨床上亦常有兩臟或三臟俱虛者。其實，受累臟腑往往并非是獨立的，各臟腑之間生理上是互相聯(lián)系的，當某臟受損時，他臟的生理功能必定受到影響，臨床辨證要綜合考慮。將此病分為以下證型進行治療。 以下分型均與乙型病毒性肝炎相關，故其實驗室檢查均可見H bsAg( +) ，H beAg ( +) ，H bcAb( +) 或H bsAg( +) ，H beAb( +) ，H bcAb( +) ；H BV．D N A有中低 等水平復制。故在各中醫(yī)證型治療中應同時結合西醫(yī)進行保肝或降酶，最重要的是抗病毒治療才能從根本上收到更好的效果。 （1）腎精虧虛 ①腎陽虛型 證侯：面色蒼白無華，唇色淡，周身乏力，氣短懶言，畏寒喜暖，手足不溫，腰膝酸軟，性欲減退，夜尿頻多，大便稀溏，虛胖或浮腫，多無出血癥狀，舌質淡，舌體胖，邊多有齒痕，苔白脈沉細或細弱無力。 證侯分析：上述證侯，既為血虛所致，也為腎陽虛所致。陽虛不能溫煦機體，故有 畏寒肢冷；腰為腎之府，腎虛則腰酸；腎關不固則尿頻；陽事不舉，為腎陽虛損無力舉陽：腎陽虛不能溫養(yǎng)脾土，水谷運化失職，故有便溏、虛胖，甚者浮腫；舌體胖，邊有齒痕乃陽氣虛之象。 治法：溫腎助陽，益精填髓。 方藥：右歸丸加減。 熟地15～20g，淮山藥15~20g，山茱萸l O ~15g，杜仲l O ~15g，菟絲子15～20g，制附子5~10g( 先煎) ，鹿角膠l O g( 烊化) ，肉桂l O g，當歸l O~15g，枸杞子20g。 方解：方中以熟地黃滋陰填精為主藥，輔以山茱萸、枸杞子、杜仲、菟絲子、當歸 滋補壯腎，配以制附子、肉桂、鹿角膠溫補腎陽，以淮山藥補中健脾。諸藥合用，滋陰藥與補陽藥配伍，陰生陽長，陰陽互根；補腎藥與補肝脾藥同用，重在補腎，而具有溫腎填精的作用。 隨證加減：若患者氣虛明顯者可加人參、黃芪補益元氣；脾虛甚者加炒白術、茯苓、砂仁健脾和胃；衄血者加仙鶴草、三七粉涼血活血止血；虛胖浮腫者加茯苓、澤瀉、桂枝溫陽利水；陽虛明顯者加補骨脂、淫羊藿、巴戟天、鎖陽以加強溫腎助陽之功。 ②腎陰虛型 證侯：面色蒼白無華，唇淡，甲床蒼白，周身乏力氣短，伴有乎足心熱，低熱盜汗，口渴欲飲，大便干結，輕者出現(xiàn)輕，重者出血明顯，口腔黏膜及牙齦、鼻均可出血，婦女月經量多，舌質淡或舌紅少苔，脈滑數或細數。 證侯分析：血屬陰，陰虛包括血虛。血為氣之母，血虛者氣亦虛，故有氣短、乏力；血不榮膚，故見蒼白無華、唇淡、甲床蒼白，舌質淡；陰(血)虛生內熱，故見低熱，手足心熱；汗為心液，陰虛陽亢，常迫汗外溢，且多在夜間，故有盜汗；虛熱傷津，故有口渴欲飲，大便干結；熱傷血絡或迫血妄行，故可出現(xiàn)多部位出血。脈細數亦為陰虛內熱之象。 治法：滋陰補腎。 方藥：大補陰丸加減。 熟地20~25g，龜版15～30g，知母5~10g，黃柏5~10g，豬脊髓30g。 方解：方中熟地黃、龜版滋陰補腎，壯水制火為君藥；黃柏、知母相須為用，苦寒 降火，存陰抑陽，均為輔藥，豬脊髓乃血肉甘潤之品，既能滋補精髓，又可制約黃柏之藥燥，為佐使。諸藥合用，滋陰精而降相火，可達培本清源之效。 隨證加減：氣虛者加太子參、黃芪以補氣；出血者加仙鶴草、茜草、紫草涼血止血，加淫羊藿、補骨脂以陽生陰長；陰虛明顯者加女貞予、早蓮草、枸杞子、菟絲子滋補肝腎。 ③腎陰陽兩虛型 證侯：面色蒼白，周身乏力氣短，五心煩熱，盜汗自汗，畏寒肢冷，口渴咽干或渴 不欲飲，便溏，亦會有少量出血。舌淡苔白，脈細數或虛大而數。 證侯分析：乙肝相關性再障重型，陰虛、陽虛兩證兼見；輕型，因陰虛生熱，陽虛生寒，二者相較，陰虛陽虛兩證均不明顯。腎陰虛衰，故見盜汗口渴咽干；腎陰虛相火旺，灼傷血絡而見出血；腎陽虛損，不能溫煦脾陽，可見畏寒肢冷，便溏等癥狀。脈見細數或虛大而數是腎陰陽兩虛的表現(xiàn)。 治法：陰陽雙補，佐以益氣補血。 方藥：參芪仙補湯加味。 太了參30g，黨參20g，人參l O g，黃芪30g，淫羊藿l O g，補骨脂15g，甘草l O g，仙鶴草30g，女貞子15g，旱蓮草15g，當歸l O g，生地15g，天門冬l O g，阿膠l O g( 烊化)。 方解：方中以三參( 人參、太子參、黨參) 、黃芪等補中益氣，淫羊藿、補骨脂益 腎助陽，女貞予、早蓮草、天門冬、生地黃滋補肝腎，阿膠、當歸養(yǎng)血補血，甘草調和諸藥，諸藥共奏滋陰濟陽，益氣生血之功。本方陰中求陽，陽中求陰，陰陽雙補，腎精得充，氣血生化。 隨證加減：脾虛可加用砂仁、山藥、芡實、茯苓、白術。血瘀加用丹參、雞血藤、赤芍、三七等。失眠多夢者，加炒棗仁、夜交藤。 （2）脾腎陽虛型 證侯：面色蒼白，唇色淡，周身乏力，伴形寒肢冷，食少便溏，腰膝冷痛，小便頻 數，下肢可現(xiàn)浮腫，舌質淡胖，邊有齒痕，脈沉細。 證侯分析：本型多由脾、腎久病耗氣傷陽，以致腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽，或脾陽久 關于乙肝相關性再障的治療經驗述要 虛不能沖養(yǎng)腎陽，終致脾腎陽氣俱傷而成。腎陽虛無以溫煦脾土，則脾陽亦虛衰而形寒肢冷，便溏，乏力倦?。煌瑫r，腎陽虛無以溫化水液，泛于肌膚可現(xiàn)下肢浮腫；腎陽不足蒸騰氣化無力則小便頻數；舌質胖淡，邊有齒痕為陽氣虛衰之征象。 治法：溫補脾腎，助陽益髓。 方藥：黃芪建中湯合右歸丸加減。 黃芪30g，桂枝20g，白芍15g，鹿角膠l O g( 烊化) ，熟地20g，山茱萸15g，枸 杞子20g，補骨脂15g，肉桂l O g，菟絲子20g，生姜l O g，甘草l O g，大棗15g。 方解：方中黃芪補中益氣配合桂枝、白芍助陽溫中養(yǎng)血，鹿角膠填精益髓，熟地、 山榮萸、枸杞予補養(yǎng)肝腎，生精化氣：補骨脂、肉桂、菟絲子溫補腎陽，賴以化精；生姜、甘草、大棗與黃芪、桂枝、白芍配合調和營衛(wèi)，補脾生血。全方共奏溫補脾腎，益氣助陽，以陽引陰，化生精髓之功效。 隨證加減：脾虛明顯者可加人參或黨參、白術益氣健脾；腎虛失固，滑精早泄者加金櫻子、益智仁收澀固精；虛風內擾，頭暈耳鳴者加漳蒺藜、淫羊藿等。 （3）肝腎陰虛型 證侯：面色蒼白，唇色淡，心悸氣短，伴頭暈眼花，耳鳴，健忘失眠，腰膝酸軟， 低熱，偶可見肢體麻木不仁，或見鼻齒衄血，舌紅苔少，脈細數。 證侯分析：肝藏血、腎藏精，精血同源。血屬陰，血虛陰亦虧，陰虛則火旺，可見舌紅苔少、低熱、脈細數。陰血不足，陰虛生內風，則見肢體麻木。肝腎虧虛，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)則見頭暈耳嗚、失眠健忘。肝血不足不能上養(yǎng)于目見眼花。腎陰不足，腎水不能上濟于心，心腎不交，則見心悸。腎主骨，肝主筋，筋骨失養(yǎng)則見腰膝酸軟。陰虛火旺，虛火迫血妄行，灼傷脈絡，故見鼻齒衄血。 治法：滋補肝腎。 方藥：左歸丸加減。 熟地20g，山茱萸15g，山藥15g，枸杞子20g，懷牛膝15g，龜版20g，當歸20g，鹿角膠l O g( 烊化) ，女貞子20g，旱蓮草20g。 方解：方中熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、懷膝、龜版滋補肝腎之陰精，當歸補 血，鹿角膠填精補腎，于陽中求陰，則陰血生化無窮：女貞子、早蓮草滋陰涼血止血；山藥同時健脾補腎以防滋膩礙胃。 隨證加減：若頭昏眼花、心悸氣短等血虛證見明顯者可酌加生地、白芍、阿膠以滋 陰養(yǎng)血；若陰虛火旺較盛灼傷血絡而見鼻衄甚至肌衄者，可加生地、茜草根、紫草等以 養(yǎng)血涼血止血。 （4）瘀血阻絡型 證侯：面色蒼白，唇色淡，頭暈耳鳴，心悸氣短，乏力健忘。伴脅痛，肌膚甲錯， 出血不明顯，皮膚可見紫褐色出血點或瘀斑、齒、鼻衄血色暗；舌質紫暗或暗淡，或有瘀斑，或有瘀點，脈細或澀。 證侯分析：腎精虧虛，骨髓失于充養(yǎng)，不能化生氣血，而見面色蒼白，唇色淡，心 悸氣短：腦失滋養(yǎng)，而見頭暈耳鳴，健忘；氣虛無力推動血脈運行，血虛血行不暢，而致血瘀，或離經之血不去，瘀阻絡脈，而見皮膚瘀斑或瘀點；離經之血即壞血，其色紫暗，瘀血不去，新血不生，故病情纏綿難愈。舌質紫暗或暗淡，有瘀斑瘀點，為瘀血內阻之象。 治法：活血化瘀，益精填髓 方藥：血府逐瘀湯加減 當歸20g，牛膝15g，紅花15g，生地20g，桃仁20g，枳殼15g，赤芍20g，柴胡20g，甘草l O g，川芎20g，黃芪30g，菟絲子20g，補骨脂15g，鹿角膠l O g( 烊化) ，三七粉3g( 沖服) ，地龍15g。 方解：方中以桃仁、紅花、川芎等藥活血化瘀，牛膝不僅能活血調經，且引血下行；菟絲子、補骨脂、鹿角膠填補腎精，陰陽雙補；黃芪、當歸補氣養(yǎng)血；三七粉活血止血，止血而不留瘀；地龍其行走竄，祛瘀生新。諸藥合用，可填補腎精，祛瘀生新。 隨證加減：出血較重者可加炒蒲黃、花蕊石、白及粉，化瘀止血：皮膚青灰或如古 銅色者，加土元，澤蘭以化瘀血，生新血。 患者秦某，男，52歲，2009年4月7日初診，以周身乏力四年余加重伴發(fā)熱為主。 患者二十余年前被檢測出乙肝大三陽，期間采用抗病毒、保肝降酶等多種西藥聯(lián)合 中藥治療，大三陽轉為小三陽，H BV定量一直未轉陰，谷丙轉氨酶( ALT)在49-100U ／L間波動。后出現(xiàn)齒齦及皮下出血，骨髓增生不良，血象全血細胞減少，被診為乙肝相關性再障。 現(xiàn)查：患者血紅蛋白92：g／L，白細胞3．5× 109／L，中性粒細胞0．58，淋巴細胞0．42，血小板40× 109／L，網織紅細胞0．013，游離血紅蛋白20．6m g％，其余免疫檢查均在正常范圍，查體心肺無異常，肝脾不腫大，骨髓三個部位穿刺，均增生活躍，粒、紅系分類 正常，唯巨核細胞減少，僅3只。乙肝五項示：H bsAg( +) ，H beAb( +) ，H bcAb( +) ，肝功：白蛋白( ALB) ：389／L，球蛋白( GLB) ：339／L，ALT-67U ／L，谷草轉氨酶(AST)：54UFL。H BV-DNA：3．26× 104cop／m l ?，F(xiàn)患者面色蒼白，周身乏力伴低熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅苔少脈細數。辨為虛勞之肝腎陰虛型，治以滋補肝腎，處方 熟地、生地、女貞子、阿膠各20g，山茱萸、山藥、雞血藤、枸杞子、仙靈脾、白芍各15g，煅牡蠣25g，甘草10g。10劑，水煎，日2次服用。 2009年4月22日二診：腰膝酸軟、耳鳴癥狀減輕，但仍感周身乏力。查血紅蛋白 128扎，自細胞5× 109／L，中性粒細胞0．54，淋巴細胞0．37，血小板46X109／L。上方加黨參、白術各20g，黃芪30g。20劑，水煎，日2次服用。 2009年5月25日三診：自覺癥狀明顯減輕，全身無明顯不適。復查乙肝五項結果 仍為H bsAg( +) ，H bcAb( +) ，H bcAb( +) 。H BV．D N A：2．83X104cop／m l 。因立夏已至，熱藥未宜?？梢韵路绞胤寒敋w15g，白芍20g，郁金15g，炒白術15g，炒川楝子15g，川斷15g，香附10g，熟地15g，女貞子20g，枸杞子15g，雞血藤25g，龜板25g，生地20g，藿香15g，地骨皮20g。日2次水煎服。后隨訪半年，病情無明顯起伏。 明辨標本虛實，審因論治 本病的治療應以辯證為先導，結合本病特有的病因病機和各種實驗室檢查結果進行綜合考慮，才能提高療效。同時在處方用藥方面要防止兩種傾向，一種是完全 照搬傳統(tǒng)辨證論治的傾向，拒絕現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，如單純憑辨證用藥，不抑制病毒復制和改善肝功能指標，即使癥狀改善，也很容易反復；另一種傾向是拋棄辨證論治，忽視個體化治療，只根據檢驗單堆砌藥物，使癥狀改善不佳。本病應以溫補脾腎，調益氣血為主要治法。臨床上常有急性型和慢性型之分，在癥狀表現(xiàn)上也有貧血、出血、低熱之不同。如不明辨主次，分清緩急，就不能達到預期的效果。其發(fā)熱、出血、貧血均為標證，體內病毒的存在為病本；急則治其標，緩則治其本。 治標之法：治其發(fā)熱分內外因，內因發(fā)熱一般以低熱為主，并隨本病治療的好轉而 緩解；外因發(fā)熱多見高熱，?？捎绊懠膊∞D歸，應及時治療。貧血越重高熱病人越易出血，故治療高熱刻不容緩，即所謂“ 無糧之師，貴在速戰(zhàn)” ，常以瘟病論治。如邪熱入營，則以犀角地黃湯或清營湯加味施治。而出血多由虛、熱引起，治療上虛則補之，氣虛者用黨參、西洋參、黃芪，白術等補氣健脾攝血：陰虛者以鱉甲、生地、麥冬、玄參等滋陰潛陽。熱則清之，治法以涼血止血為主，肝旺者可合用丹梔逍遙散或龍膽瀉肝丸。 另常用止血藥有阿膠、地榆、仙鶴草、早蓮草、三七、茜草等。貧血常以當歸、阿膠、白芍、熟地等補血，同時氣行則血行，可輔以人參、黨參、黃芪等補氣藥物改善貧血癥狀。 治本之法：本病歸根到底是由于感染乙肝病毒( H BV) 所導致，H BV可為疫毒之邪。張子和言：“ 治病必先祛邪，邪去則正安"。故常以白花蛇舌草、山豆根、敗醬草、板藍根、茵陳、澤瀉等清熱利濕解毒藥物起到對抗病毒的作用。該類藥物具有抑制或清除乙肝表面抗原的作用，同時可調整機體免疫功能，防止肝細胞變性、壞死，改善肝功能。如若效果不佳，還可結合西藥進行保肝降酶及其抗病毒，以期從根本上達到對本病的治療。 明辨氣血陰陽，以陽氣為要 本病為陰陽偏衰，氣血虛虧之證。在陽氣與陰血關系上，孰主孰輔，這對治療具有重要的影響和意義。本病產生陰血虧損是由陽氣虛衰所致。治療上推崇李中梓所說的“ 氣血具要，而補氣在補血之先；陰陽并需，而養(yǎng)陽在滋陰之上” 的理論。 以溫補陽氣為要。此外，臨證時即使見陰虛火旺，亦主張要細辨其陰陽的虛前與虛后。如若患者在治療時出現(xiàn)陰虛火旺明顯，則大多數為陽虛于前，陰虛于后，其陽虛為本，而陰虛乃由陽虛轉化而成，即所謂陽損及陰。治療上宜陰陽平補，兩者兼顧。否則僅重視養(yǎng)陰清熱，不顧本質，每致陰陽兩傷。 明辨臟腑虛損，以補益脾腎為主 本病常累及五臟，且主要為脾腎兩臟。因腎為先天之本，內寓真陰真陽，腎虛則五臟俱虛；因“ 腎主骨，生髓，藏精” ，故腎虛則精髓空虛，造成血液生化之源匱乏。脾為后天之本，與胃相表里，為水谷之海，生精化血之所，脾虛則生精化血衰退，且脾氣虛不能統(tǒng)血。故在臨床上患者常出現(xiàn)氣血兩虛，血行逆亂。治療上當重健脾益腎，常選用歸脾湯加味，且重用人參、黃芪等健脾益氣養(yǎng)血之藥；另選用右歸丸以溫腎補陽施治?，F(xiàn)代實驗研究表明：人參可使骨髓處于有絲分裂期的細胞數增加；黃芪對造血干細胞有促進增殖作用；補益脾腎之氣對骨髓的生血功能具有促進和保護作用；補氣和補腎藥配伍能提高機體細胞活性效應，從而達到對本病更好的治療療效。 |
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