近年來，脂肪肝的患病率不斷攀升，已成為包括我國在內(nèi)的全球第一大肝臟疾病。然而，無論是我國，還是發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)生、非消化肝病專科醫(yī)生，以及廣大群眾，至今仍對脂肪肝的危害，以及防治策略缺乏足夠認(rèn)識(shí)。而要真正提高我國脂肪肝的防治水平，必須走“群眾路線”，全民普及脂肪肝的防治知識(shí)。

　　經(jīng)過長達(dá)9個(gè)月的精心準(zhǔn)備，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝酒精性肝病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)肝病與代謝學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪肝專家委員會(huì)，以及《大眾醫(yī)學(xué)》編輯部共同編制的全球首部“科普版”《脂肪肝防治指南》于2015年3月正式發(fā)布。

　　為幫助大家充分認(rèn)識(shí)脂肪肝的“真相”，提高脂肪肝防治意識(shí)，維護(hù)自身健康，《中國脂肪肝防治指南(科普版)》主編莊輝院士和范建高教授以及大眾醫(yī)學(xué)雜志社黃薏副主編，就“科普版指南”中的關(guān)鍵點(diǎn)，作了詳細(xì)解讀，本刊將分3期連載。

　　范建高(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院教授)

　　莊輝(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院院士)

　　黃薏(《大眾醫(yī)學(xué)》雜志社副主編)

　　范建高

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科主任、教授、博士生導(dǎo)師，上海市丑生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人，教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才，上海市肝病學(xué)會(huì)主任委員，中華肝病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組長，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪肝專家委員會(huì)主任委員，《實(shí)用肝臟病雜志》總編輯。長期從事肝病的臨床研究，主持制定了我國酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病診療指南，參與亞太地區(qū)及歐洲脂肪肝診療指南相關(guān)文件的制定。

　　莊輝

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系和感染病中心教授、博士生導(dǎo)師。中國工程院院士，世界衛(wèi)生組織西太區(qū)消滅脊髓灰質(zhì)炎證實(shí)委員會(huì)委員，世界衛(wèi)生組織西太區(qū)控制乙肝專家組成員，世界肝炎聯(lián)盟公共衛(wèi)生學(xué)專家、亞太地區(qū)消滅病毒性肝炎聯(lián)盟委員，國家藥典委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)名譽(yù)主任委員，《中國病毒病雜志》《中國病原生物學(xué)雜志》和《中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》主編等。

　　關(guān)鍵詞1：成因

　　專家解讀：當(dāng)肝細(xì)胞合成脂肪的能力增加，或轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪入血的能力減退，肝細(xì)胞內(nèi)就會(huì)堆積量脂滴，即形成肝脂肪變。

　　肝臟是脂肪代謝的重要場所，在脂肪的消化、吸收、分解、合成及運(yùn)輸?shù)冗^程中，均起著重要作用。肝臟從血液中攝取游離脂肪酸，合成甘油三酯;隨后再以極低密度脂蛋白的形式，將甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)出肝。肝細(xì)胞內(nèi)的脂類主要以脂滴的形式存在。某些病理情況下，肝細(xì)胞合成脂肪的能力增加，或轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪入血的能力減退，肝細(xì)胞內(nèi)就會(huì)堆積大量脂滴，即形成肝脂肪變。

　　脂肪肝是各種原因引起的肝臟脂舫蓄積過多的一種病理狀態(tài)。將肝組織病理切片染色，若在光學(xué)顯微鏡下出現(xiàn)5%以上的肝細(xì)胞脂肪變，就可診斷為脂肪肝。脂肪肝時(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)異常積聚的脂質(zhì)主要是中性脂肪，即甘油三酯(>50%)，其他脂類成分也相應(yīng)增加，并伴有磷脂/膽固醇酯比例的下降。

　　與病毒性肝炎一樣，脂肪肝也有急性和慢性之分。前者通常起病急、病情重，表現(xiàn)為急性脂肪肝;后者起病隱匿，臨床癥狀輕微且無特異性，表現(xiàn)為慢性脂肪肝。急性脂肪肝在臨床非常少見，目前日益增多的主要是慢性脂肪肝。

　　在慢性脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展中，可以主要由一種病因引起，也可以由多種病因同時(shí)作用或先后參與。肥胖、糖尿病、酒精濫用是目前我國居民脂肪肝的三大病因，營養(yǎng)不良性脂肪肝僅流行于部分經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，遺傳性疾病引起的代謝性脂肪肝非常少見。

　　關(guān)鍵詞2：發(fā)病率

　　專家解讀：脂肪肝已經(jīng)取代病毒性肝病，成為中國，乃至全球的第一大肝病。

　　脂肪性肝病(簡稱脂肪肝)是遺傳——環(huán)境——代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，主要包括酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病，以及各種特殊類型脂肪肝。近10余年來，我國慢性肝病的病因譜發(fā)生了顯著變化。一方面，我國病毒性肝炎發(fā)病率不斷下降，普通人群乙肝病毒感染率已經(jīng)由原先的9.8%降到7.2%以下，5歲以下兒童乙肝病毒表面抗原攜帶率已降至1%以下。長效干擾素和新型強(qiáng)效抗病毒口服藥物的問世，又顯著提高了慢性病毒性肝炎患者的預(yù)后，丙型肝炎已能治愈，乙型肝炎也可有效控制其進(jìn)展。另一方面，隨著生活方式的改變、人口老齡化，以及肥胖癥和酒精濫用的流行，我國脂肪肝的患病率迅速增長，脂肪肝正成為我國越來越重要的慢性非傳染性疾病。

　　最近幾項(xiàng)基于城市人口的抽樣調(diào)查表明，我國成人脂肪肝患病率介于12.5%～35.4%。與過量飲酒相比，脂肪肝與肥胖的關(guān)系更為密切，高達(dá)80%～90%的脂肪肝患者并不飲酒。

　　目前，脂肪肝已取代病毒性肝炎成為我國居民第一大肝臟疾病。由于目前我國肥胖和2型糖尿病的患病率呈明顯增長趨勢，預(yù)計(jì)在不久的將來，我國脂肪肝的患病率還將進(jìn)一步上升。

　　關(guān)鍵詞3：誘因

　　專家解讀：不良生活方式是導(dǎo)致脂肪肝高發(fā)的最主要原因。

　　不合理的膳食結(jié)構(gòu)

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國居民膳食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)組成發(fā)生了明顯變化，表現(xiàn)為糧食消耗量呈下降趨勢，動(dòng)物性食物消耗量成倍增長。人體熱量和營養(yǎng)素的攝入量明顯增加，且來自飽和脂肪、單糖、雙糖的熱量上升。高脂肪、高熱量食品(包括含果糖飲料)消耗過多與肥胖癥和脂肪肝關(guān)系密切。

　　不良的飲食習(xí)慣

　　過量進(jìn)食、吃零食、喜甜食和葷食、常吃夜宵，以及不吃早餐等飲食習(xí)慣，為肥胖和脂肪肝的發(fā)病提供了條件。比起同等熱量的早餐或午餐，一頓豐盛的晚餐更容易導(dǎo)致肥胖和脂肪肝。

　　多坐少動(dòng)的生活方式

　　絕大多數(shù)脂肪肝患者習(xí)慣久坐，有些患者甚至從不參加體育運(yùn)動(dòng)。人體主要通過體力活動(dòng)消耗多余熱量，沒有被消耗的熱量會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存。在肥胖的形成原因中，活動(dòng)過少比攝食過多更重要。當(dāng)脂肪沉積于皮下時(shí)，表現(xiàn)為肥胖;當(dāng)脂肪堆積在肝臟時(shí)，就出現(xiàn)了脂肪肝。

　　酒精濫用

　　近30年來，中國居民酒類產(chǎn)品的消費(fèi)量增長迅速，我國現(xiàn)已成為仝球酒精消耗量最大的國家之一。統(tǒng)計(jì)資料顯示：1984年我國酒精消耗量為711.3萬噸，1993年為1846萬噸，2001年達(dá)到了3069.87萬噸。2005年，中國酒類年總產(chǎn)量已高達(dá)3463萬噸。當(dāng)前，我國習(xí)慣性飲酒者數(shù)量不斷增多，兒童和青少年飲酒已不少見，且人均酒精消耗量逐年增加。盡管少量飲酒并不增加脂肪肝的發(fā)病，但過量飲酒定會(huì)導(dǎo)致脂肪肝。

　　遺傳易感性

　　有肥胖癥、糖尿病、高脂血癥、高血壓、冠心病、腦卒中，以及脂肪肝家族史者，容易發(fā)生脂肪肝。家族中有上述疾病的成員越多，特別是母親或雙親有上述疾病者，發(fā)生脂肪肝的風(fēng)險(xiǎn)越高，發(fā)病年齡越小，且發(fā)病后疾病進(jìn)展速度更快。

　　關(guān)鍵詞4：癥狀與危害

　　專家解讀：脂肪肝是全身疾病累及肝臟的一種病理改變，其危害也不僅僅限于肝臟。脂肪肝是一種疾病，而不是亞健康。

　　酒精性肝病

　　酒精可引起嚴(yán)重的肝臟損傷，但有時(shí)可以沒有任何肝病相關(guān)癥狀和體征。部分患者是通過健康體檢，或因肺炎、肋骨骨折、腦損傷，以及其他器官的酒精性損害(如胰腺、心臟、腦、周圍神經(jīng)等)就診時(shí)，被偶然發(fā)現(xiàn)。

　　酒精性肝病可分為幾個(gè)發(fā)展階段：初期為酒精性脂肪肝，繼而逐漸發(fā)展為酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。酒精性肝病的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為無癥狀的肝腫大，重者可出現(xiàn)門靜脈高壓，甚至肝功能衰竭。在酒精性肝病的整個(gè)發(fā)展過程中，均可并發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積、低血糖、門靜脈高壓和溶血性貧血。

　　一般情況下，酒精性脂肪肝患者癥狀較輕，酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者癥狀較重。酒精性肝炎是酒精性肝病活動(dòng)期的表現(xiàn)，可發(fā)生在酒精性肝病的任一階段。值得注意的是，約20%的酒精性肝炎患者即使戒酒，肝病仍有可能繼續(xù)發(fā)展，最終發(fā)生肝硬化，或因病情惡化而死亡。酒精性肝硬化患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)很高。一旦發(fā)生肝硬化，即使戒酒，往往也不能防止肝癌的發(fā)生。

　　此外，酒精性肝病患者可有酒精依籟、酒精戒斷，以及各種維生素缺乏的表現(xiàn)，如末梢神經(jīng)炎、口角炎、舌炎、皮膚瘀斑等，亦可因大量飲酒而猝死。

　　非酒精性脂肪性肝病

　　非酒精性脂肪性肝病是體重超重和內(nèi)臟型肥胖累及肝臟的表現(xiàn)，80%～90%的患者處于單純性脂肪肝階段。代謝綜合征的出現(xiàn)，往往提示患者可能已從單純性脂肪肝發(fā)展為脂肪性肝炎。而糖尿病的出現(xiàn)，則意味著這些患者的肝病進(jìn)展快，肝硬化和肝的發(fā)病率高。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，48%～100%的非酒精性脂肪性肝病患者無肝病癥狀，多在常規(guī)體檢中因肝功能異常、肝臟腫大，或肝臟超聲檢查提示“明亮肝”而被偶然發(fā)現(xiàn)。約36%的非酒精性脂肪性肝炎患者有乏力、右上腹不適、睡眠障礙等癥狀。

　　一般地說，非酒精性單純性脂肪肝患者肝病進(jìn)展緩慢，10-20年內(nèi)發(fā)生肝硬化的比例很低，僅為0.6%-3.0%;非酒精性脂肪性肝炎患者10-15年內(nèi)肝硬化的發(fā)生率高達(dá)15%-25%;非酒精性脂肪性肝硬化多發(fā)生在65歲以上的老年人群中，其中40% -62%的人在5-7年內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，如肝細(xì)胞癌等。非酒精性脂肪性肝病患者預(yù)期壽命縮短，主要死亡原因?yàn)樾难芗膊『蛺盒阅[瘤。肝癌、肝衰竭等，主要發(fā)生在脂肪性肝炎，特別是并發(fā)肝硬化的患者中。

　　特別提醒：“無癥狀”不代表“病變輕”

　　與大多數(shù)其他慢性肝病一樣，慢性脂肪肝患者的臨床表現(xiàn)與其組織學(xué)改變相關(guān)性差。有些患者即使已發(fā)生脂肪性肝炎，甚至肝硬化，癥狀有時(shí)仍可缺如。因此，B超檢查提示肝脂肪浸潤者，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院接受進(jìn)一步檢查，明確脂肪肝的病因及可能并存的其他疾病。由于影響脂肪肝臨床表現(xiàn)的因素眾多，故不能僅僅根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷肝脂肪變程度，以及是否并發(fā)脂肪性肝炎或肝硬化。在慢性脂肪肝的某一階段，沒有肝病癥狀并不提示預(yù)后良好，因?yàn)樵S多脂肪性肝硬化和肝細(xì)胞癌患者在肝功能衰竭和門脈高壓并發(fā)癥發(fā)生之前，往往呈“良性”臨床經(jīng)過。

　　關(guān)鍵詞5：診斷

　　專家解讀：完整的脂肪肝診斷應(yīng)包括脂肪肝的病因及誘因、病變程度和分期，以及伴隨疾病狀態(tài)和并發(fā)癥等諸方面。

對于脂肪肝高危人群或疑似脂肪肝患者，醫(yī)生需通過詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查、針對性的實(shí)驗(yàn)室檢查和肝臟影像學(xué)檢查，甚至肝活檢組織學(xué)檢查，綜合判斷有無脂肪肝、脂肪肝的病因及誘因、有無脂肪性肝炎和肝硬化，以及伴隨疾病和并發(fā)癥等，從而客觀評估患者的病情、判斷預(yù)后，并制定個(gè)體化的防治和隨訪方案。

　　超聲檢查：診斷、隨訪之“酋選”

　　實(shí)時(shí)超聲(B超)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描( CT)、磁共振( MRI)可以判斷脂肪肝的有無和肝內(nèi)脂肪分布類型，明確有無明顯肝硬化、肝內(nèi)占位(如囊腫、血管瘤、肝癌)、膽囊炎和膽石癥，以及肝脾腫大和腹水等情況。

　　超聲對彌漫性脂肪肝的診斷敏感性較高。CT診斷脂肪肝的特異性可能高于B超，但價(jià)格貴，且患者在檢查時(shí)不可避免地需要接觸X線。磁共振檢查價(jià)格最貴，且對彌漫性脂肪肝的診斷價(jià)值并不優(yōu)于B超。因此，臨床上主要依靠B超來發(fā)現(xiàn)及隨訪脂肪肝。CT增強(qiáng)掃描和磁共振檢查，主要用于驗(yàn)證B超發(fā)現(xiàn)的局灶性脂肪肝、彌漫性脂肪肝伴正常肝島，以及脂肪肝合并肝占位性病變，以免漏診肝臟惡性腫瘤。

　　超聲檢查簡便、價(jià)廉、無創(chuàng)，是目前診斷脂肪肝和監(jiān)測其發(fā)展過程的首選方法，同時(shí)也被應(yīng)用于脂肪肝的流行病學(xué)調(diào)查。動(dòng)態(tài)比較治療前后超聲聲像圖變化，可粗略判斷肝脂肪變程度的變化，以及脂肪肝是否好轉(zhuǎn)或消退。

　　在超聲聲像圖上，脂肪肝的特征性改變?yōu)楦螌?shí)質(zhì)內(nèi)彌漫細(xì)密的高回聲斑點(diǎn)(“明亮肝”)，肝靜脈和門靜脈分支隨病變加重而變細(xì)變窄，顯示不清晰，肝深部回聲衰減加重，肝臟腫大、飽滿，肝緣變鈍。當(dāng)肝細(xì)胞脂肪變大于30%時(shí)，B超就可檢出;當(dāng)肝脂肪變達(dá)50%以上時(shí)，超聲診斷的敏感性高達(dá)90%。彩色多普勒超聲對鑒別局灶性脂肪肝有一定參考價(jià)值。

　　不過，由于存在操作者影響因素，超聲量化肝脂肪變性的重復(fù)性有待提高，且無法敏感檢比輕度肝脂肪變和早期肝硬化，不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，也不能提示脂肪肝的病因。超聲診斷脂肪肝的另一個(gè)常見問題是無法將肝脂肪化的不均勻分布(非均質(zhì)性脂肪肝)與癌灶區(qū)分開來。

　　瞬時(shí)彈性檢測：肝臟硬度和脂肪變“一箭雙雕” 

　　在影像學(xué)檢查中，目前最熱門的是FibroScan和FibroTouch等肝臟瞬時(shí)彈性檢測技術(shù)。瞬時(shí)彈性記錄儀通過振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像技術(shù)測定肝臟硬度，來間接評估肝纖維化及肝硬化。

　　瞬時(shí)彈性記錄儀可以敏感判斷慢性肝病患者是否存在肝纖維化和肝硬化。肝臟彈性值越大，提示肝纖維化程度越重，將來發(fā)生肝硬化并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。隨訪過程中，若肝臟彈性值下降，提示肝纖維化減輕，肝癌風(fēng)險(xiǎn)降低。肝臟硬度值與肝纖維化程度之間的關(guān)系見圖1：肝臟硬度值( Kpa) FO-F1為正常，F(xiàn)2為輕度肝纖維化，F(xiàn)2-F3為中度肝纖維化，F(xiàn)3為間隔纖維化，F(xiàn)3-F4為進(jìn)展期肝纖維化，F(xiàn)4為肝硬化。

　　同時(shí)，瞬時(shí)彈性記錄儀還能夠利用超聲在脂肪組織中傳播出現(xiàn)顯著衰減的特征，通過受控衰減參數(shù)( CAP)來定量檢測肝脂肪變程度。目前，F(xiàn)ibroScan新機(jī)型以及以Fibro Touch(圖2)可以同時(shí)完成肝硬度及CAP值的測定，以而兼顧評價(jià)肝纖維化和肝脂肪變。CAP是一種新穎而有前途的脂肪肝無創(chuàng)檢測技術(shù)，比B超和CT更敏感，可準(zhǔn)確檢測肝脂肪變>5%的脂肪肝。同時(shí)，CAP值反映的肝脂肪變，不受肝臟疾病病因的影響;與肝活檢相比，CAP更少受到抽樣誤差的干擾，因?yàn)槠錂z測面積比肝活檢組織大100倍;CAP值與脂肪肝及其基礎(chǔ)疾病(肥胖、糖脂代謝紊亂和代謝綜合征)關(guān)系密切，隨訪過程中CAP值的變化，可在一定程度上反映肝脂肪變和代謝紊亂的好轉(zhuǎn)或進(jìn)展。

　　目前，瞬時(shí)彈性檢測技術(shù)已在慢性肝病患者中廣泛應(yīng)用，并被證實(shí)有很高的準(zhǔn)確性，具有快速、無創(chuàng)、定量、可重復(fù)，以及受操作者主觀影響少等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然，瞬時(shí)彈性檢測技術(shù)目前還存在一些局限性。比如，在肥胖(主要是皮膚至肝包膜距離大于2.5厘米者)、肋間隙狹窄、腹水等患者中，測量失敗率高。隨著體質(zhì)指數(shù)增加，檢測成功率呈下降趨勢，體質(zhì)指數(shù)>28kg/m2是導(dǎo)致CAP檢測失敗的主要原因。皮膚至肝包膜距離大于2.5厘米者，即使能成功進(jìn)行檢測，測得的CAP值通常比真實(shí)CAP值高60單位左右。因此，在應(yīng)用CAP值判斷有無肝脂肪變及其程度時(shí)，必須考慮皮膚至肝包膜距離是否大于2.5厘米。FibroTouch檢測酌成功率高于FibroScan，但其診斷肝脂肪變和肝纖維化的有效率仍有待我國的臨床試驗(yàn)證實(shí)。目前，暫不推薦孕婦接受瞬時(shí)彈性檢測儀檢查。

　　病理學(xué)檢查：肝病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”

　　隨著實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和放射影像學(xué)的發(fā)展和普及，肝病的診斷能力已得到很大提高。然而，無創(chuàng)傷性檢查并不能完全代替病理學(xué)檢查。肝臟病理學(xué)檢查有助于了解肝臟疾病的病因和發(fā)病機(jī)制，明確肝脂肪變、炎癥及纖維化的程度，從而完善治療方案、評估療效和判斷預(yù)后。此外，病理學(xué)描述還可為慢性肝病提供肝脂肪變程度、肝炎活動(dòng)分級、肝纖維化分期的量化指標(biāo)。在更好的方法問世并被證實(shí)有效之前，肝活檢仍是肝病診斷和疾病分期的重要手段。肝穿刺活檢術(shù)的成功率高達(dá)95%，確診率為70%～90%。若病理學(xué)家與臨床專家密切合作，診斷率有望提高至95%。