王守力教授，解放軍306醫(yī)院心臟內科

　　動脈粥樣硬化的鈣化（calcification），如同骨骼形成一樣，是一個復雜的（complex）、有機的（organized）、可調控的（regulated）和主動的（active）過程，為動脈粥樣硬化的表現(xiàn)形式之一。

　　三百年前Thebesius首先觀察到冠狀動脈的鈣沉積（deposition）現(xiàn)象，后來較長時間人們將這種鈣沉積現(xiàn)象視為冠狀動脈粥樣硬化的突出病理特征。到二十世紀中期，多數(shù)學者認為，鈣沉積僅僅是進展的動脈粥樣硬化疾病的一種退化形式。最近幾年，有關動脈粥樣硬化鈣化的看法有了很大變化。目前認為冠狀動脈鈣化（CAC）是一種可以通過CT進行無創(chuàng)性檢查從而判斷冠狀動脈斑塊負荷程度的指標，其發(fā)生及程度明顯增加心血管事件的風險和全因死亡率。多種因素也影響CAC的發(fā)生、發(fā)展。

　　1、種族及遺傳因素

　　種族差異明顯影響CAC。在28-40歲成年人中，黑人和白人在CAC陽性率方面無明顯差異；但是在67-99歲之間的老年人群中，白人的CAC程度明顯重于黑人，這種情況在男性中更為明顯。MESA研究發(fā)現(xiàn)在45-84歲人群中,女性中黑人每年CAC發(fā)生率最高為6.3％，中國最低為4.7％，白人為5.6％，歐洲為6.0％；在女性各種族間CAC發(fā)生率無明顯差異；男性中CAC發(fā)生率白人的為10.3％，黑人為8.2％，歐洲人為7.2％，中國最低為4.4％；男性中CAC發(fā)生率在各種族間具有明顯的差異。種族間CAC的差異部分是因為基因差異引起。全基因組關聯(lián)研究表明人基因9p21和6p24的基多態(tài)性同CAC相關，尤其是二者的rs1333049及rs1333049基因位點的多態(tài)性同CAC高度相關：另外包括3q22 (MRAS基因), 13q34 (COL4A1/COL4A2基因),和1p13 (SORT1基因)的多態(tài)性也同CAC相關。另外CAC具有可遺傳特性，有早發(fā)冠心病家族史的子女CAC陽性率及程度均明顯高于普通人群。

　　基因因素可以解釋超過40％的CAC的發(fā)生，非基因因素可以解釋近40％CAC發(fā)生，其余的CAC發(fā)生歸因于研究誤差。例如日本男性在吸煙、血壓、低密度脂蛋白水平等方面均高于在美國的日本男性，但是日本男性的CAC陽性率水平明顯低于居住美國的日本男性。

　　2、年齡和性別

　　年齡是影響冠心病發(fā)病率的因素，同時也是影響CAC的因素。在45-84歲無心臟病史的人群中CAC的平均每年發(fā)生率為6.6％，其范圍從50歲以下為<5％至80歲以上為12％不等；年齡每增加10歲，CAC發(fā)生的危險增加近39％；

　　性別也是影響CAC的因素，總結多個研究結果顯示男性比女性更容易患CAC。在amish種族的人群中，男性CAC陽性率明顯高于女性。Kronmal研究表明除了中國男性，黑人、白人及歐洲人的男性的CAC陽性率高于女性；部分疾病因性別不同而對CAC影響程度不同，例如糖尿病，男性1型糖尿病的CAC發(fā)病率是普通男性人群的2.1倍，而這一比例在女性中是3.6倍，非糖尿病中男性CAC的發(fā)病率是女性的4.6倍，而在糖尿病中，這種差異降為2.5倍；以CAC而言，糖尿病對女性的影響更大；這種差異部分可能同胰島素抵抗相關的脂肪分布有關；

　　3、生活方式對CAC的影響

　　咖啡對CAC的影響：18-30歲人群中隨訪20年發(fā)現(xiàn)普通咖啡、無咖啡因咖啡及咖啡因對CAC的發(fā)生及進展無明顯影響。在平均年齡為64歲人群中，在女性中同每日少于3杯（1杯=125ml）咖啡相比，每日使用3-4杯（OR=0.41，95％CI：0.25-0.65]）及每日使用超過4杯（OR=0.54，95％CI：0.33- 0.87）均可明顯降低隨訪7年CAC的發(fā)生，從OR值可以看出這種效應并非隨著飲用量增多而增強。在吸煙的男性中咖啡沒有發(fā)現(xiàn)對CAC具有抑制作用，其中大量咖啡（>4杯）接近可能對CAC具有保護作用。而在非吸煙的男性中，大量（>4杯）飲用咖啡則可以加重CAC的發(fā)生；咖啡產(chǎn)生這種差異的原因，一方面是因為人群中存在性別差異；另外咖啡中所含物質可能也是產(chǎn)生這種差異的原因,咖啡的抗氧化物質、植物雌激素等作用可能是咖啡發(fā)揮保護心血管系統(tǒng)的基礎，但是咖啡中也含有半胱氨酸，可能會增加某些人群的心血管事件的發(fā)生。

　　茶對CAC的影響：Van Woudenbergh試驗結果顯示飲茶對CAC程度沒有影響，但隨后CARDIA研究發(fā)現(xiàn)同不飲茶人群相比：每日引用2杯茶（1杯茶為237 mL）的有降低CAC發(fā)生率的趨勢（P=0.08)，但可以明顯降低CAC的進展（P=0.04）；茶對心血管發(fā)揮保護作用可能是因為其類黃酮具有雌激素樣作用；

　　飲酒對CAC的影響：適量飲酒（乙醇5.0-29.9 g /天）可以降低心血管疾病的發(fā)生風險，在39-50歲, 50-59歲,和≥60歲人群中適量飲酒的風險比分別是0.58, 0.72和0.85；但是適量飲酒降低絕對危險性在年輕人群中低于其他人群。飲酒的對心血管病的益處可能同其升高高密度脂蛋白、脂肪因子和降低纖維蛋白原有關；但是飲酒對CAC并沒有表現(xiàn)出有益效應。

　　在18-30歲隨訪15年發(fā)現(xiàn)不飲酒的CAC陽性率為8％，輕度飲酒（1-6單位/周，1單位=17.24ml乙醇）CAC為9％；中度飲酒（7-13單位/周）的CAC為13％；重度飲酒（超過14單位/周）的CAC為19％；隨著飲酒量的增加，CAC的陽性率明顯增加（P=0.001），飲酒是增加CAC發(fā)生的因素；而且這種隨著飲酒量增加CAC增加的趨勢在黑人中更為明顯。提示青年人飲酒有促動脈粥樣硬化效應；

　　另外在45-84歲人群中研究發(fā)現(xiàn)盡管輕-中度飲酒可以降低冠心病的發(fā)病，但是對CAC發(fā)生沒有影響。但是酗酒（1個月內某次飲酒超過5單位）可以明顯增加CAC的發(fā)生率。

　　吸煙對CAC的影響：吸煙作為冠心病的易患因素，同樣可以增加CAC的發(fā)生、發(fā)展，隨訪無臨床癥狀的44042里人群，平均隨訪5.6年，吸煙可以明顯增加已存在CAC的死亡率；長期處于二手煙影響的人群，CAC的陽性率明顯增高。

　　食物對CAC的影響：平均年齡為64歲人群每天進食超過19g的魚可以明顯減少7年后輕及中度的CAC發(fā)生率，這種效應在女性中更明顯；但是對于重度CAC發(fā)生率沒有影響；而進食煎魚則對CAC的發(fā)生無明顯影響；魚體內含有的不飽和脂肪酸（EPA和DHA）、維生素D及硒可能發(fā)揮了預防CAC作用。而煎魚可能存在過高的反式脂肪酸而消除了魚對CAC的益處。

　　含有抗氧化物質烯丙基半胱氨酸的大蒜提取物可以延緩隨訪1年后CAC進程。這可能同大蒜可以輕度的降低血脂、調整內皮功能有關；睡眠時間可以影響CAC的發(fā)生，保證睡眠時間可以減少CAC的發(fā)生率（OR=0.67 0.49-0.91/小時)。

　　運動可以降低心血管疾病的發(fā)病率，在平均年齡為66歲人群的研究中發(fā)現(xiàn)，體力活動對CAC發(fā)病及進展無明顯影響；但運動是否會影響到冠脈斑塊的穩(wěn)定性而減少心血管疾病的發(fā)生目前仍不明確。

　　3、疾病

　　糖尿?。禾悄虿】梢悦黠@促進CAC的發(fā)生率；但是空腹血糖受損對CAC無明顯影響；1型糖尿病中CAC發(fā)生增加部分可歸因于維生素D的減少。血糖控制不良（(HbA1c >7.5％）可明顯促進CAC的進展；在2型糖尿病中，降糖治療可以降低延緩CAC的進程。

　　高血壓：在普通人群及高血壓人群中，血壓尤其脈壓和收縮壓水平同CAC明顯相關；這種情況在60歲以上人群及男性中更為明顯；另外存在的CAC的人群平均6.6年的高血壓發(fā)病率明顯高于無CAC人群（27％vs17％）。

　　腎臟疾病：心血管疾病是慢性腎病患者的主要死亡率；研究發(fā)現(xiàn)I、II期腎?。℅FR ≥60 ml/min/1.73 m2）對CAC進展無影響；但是III-V腎病明顯促進CAC；而且這種效應在在嚴重的CAC人群中更為明顯。M Koukoulaki研究也證實慢性腎病III-IV期患者的CAC發(fā)病率以及程度均明顯高于普通人群。在腎移植患者中，年齡以及術后時間是CAC發(fā)生及嚴重程度的獨立影響因素；但是腎移植后可以降低但并不能阻止CAC的進展，這可能同其高甘油三酯、高磷酸鹽水平62以及移植后體內炎癥及甲狀旁腺功能亢進有關：

　　肥胖：肥胖在年輕64及老年人群中均可以增加CAC的發(fā)生率，針對中國人的研究也同樣表明肥胖同CAC發(fā)生相關；另外心外膜下脂肪含量也是加重CAC的因素。在某些疾病情況下，脂肪組織同起著不同的作用，在I型糖尿病患者中研究發(fā)現(xiàn)皮下脂肪、內臟脂肪以及體重指數(shù)同CAC的陽性率存在明確的正相關關系；但是除了女性中的皮下脂肪外，其余指標同CAC的程度無明確相關。而且女性中皮下脂肪同CAC程度是呈負相關關系，即越低的皮下脂肪同越嚴重CAC相關，這種類似“雙刃劍”樣相關關系提示在1型糖尿病患者中，脂肪組織在引發(fā)心血管疾病中的角色是復雜的。

　　結締組織?。盒难芗膊∈窍到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）女性的主要死亡原因，年輕女性（35-44歲）SLE發(fā)作MI是同齡女性的50倍；SLE患者CAC的陽性率明顯高于對照人群，且病程時間是加重CAC的重要因素；患類風濕疾病的女性中CAC陽性率明顯升高，病程同樣是促進CAC發(fā)生的因素，針對RA的治療可能有促發(fā)CAC的作用；

　　其他疾?。憾嘞逍月殉簿C合征（PCOS）患者的總膽固醇、LDL水平和睪酮均明顯升高，其CAC陽性率明顯高于普通人群（39％VS21％）74；另外有研究表明非酒精性脂肪肝增加CAC；

　　藥物影響

　　他汀類藥物：關于他汀類藥物對CAC的研究結果存在爭論，Mohler研究的結果提示他汀類藥物可以降低CAC的進展；但是更多的研究結果并不支持這一結論，給以辛伐他汀80mg治療1年的后其CAC的進展為9％，而對照組為CAC進展為5％；辛伐他汀治療有增加CAC的趨勢（P=0.12）；Houslay的研究結果也同Terry研究結果類似，在阿托伐他鈣片80mg治療并隨訪2年結果顯示，他汀組的CAC進展為26％/年，對照組CAC進展為18％（P=0.18）；他汀治療后CAC程度同樣有增高的趨勢；最近Aramesh研究結果表明經(jīng)常使用他汀類藥物可以明顯促進CAC進展；

　　華法林：部分房顫患者使用華法林預防血栓形成，有研究表明使用華法林可以增加CAC的發(fā)生，其機制可能是因為華法林抑制了具有抑制軟組織鈣化作用的基質Gla蛋白活性81；但是關于華法林對CAC的研究仍存在爭議，近期有一研究表明；使用華法林同CAC的陽性率及程度無相關82；即使長時間（>24個月）使用華法林對CAC也無明顯影響；

　　雌激素：雌激素對心血管疾病具有保護作用，研究發(fā)現(xiàn)在50-59歲的行子宮切除術后的女性，使用雌激素可以降低隨訪7年后CAC進展；與之對應的時，CAC嚴重的絕經(jīng)后女性血清雌二醇水平明顯低于輕度CAC組患者；

　　鈣劑：老年及絕經(jīng)后女性者常服用鈣劑治療骨質疏松。在老年女性（>60歲）口服鈣劑并隨訪4年，結果顯示鈣劑并沒有增加CAC發(fā)生。另外，在36-83歲人群中對照試驗發(fā)現(xiàn)，高鈣飲食或藥物進行補充鈣質也不會增加CAC。

　　精神因素

　　抑郁是一種主要的心血管危險因素；抑郁及負向情緒可以增加中年人群5年內CAC的發(fā)生。而且黑人女性可能更容易受到負向情緒的影響。女性抑郁可以促進CAC的發(fā)展，尤其是在已經(jīng)存在CAC的人群中。也有研究發(fā)現(xiàn)，美國的黑人女性，長期受到歧視也導致CAC陽性率的增加；

　　總之、基因差異、生活方式的不同、伴隨疾病等多種因素均對CAC的發(fā)生產(chǎn)生明顯的影響，部分因素對CAC的影響的研究結果為初步研究結果或仍存在爭論，這些需要更進一步的研究來明確。