所謂以催眠為基礎的鎮(zhèn)靜是指患者煩躁時，首先使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物使患者安靜或進入睡眠狀態(tài)，而極少甚至完全不予鎮(zhèn)痛處理。多年來，以催眠為基礎的鎮(zhèn)靜作為一種標準的鎮(zhèn)靜治療策略，廣泛用于重癥醫(yī)學科(ICU)的重癥患者， 而其缺陷也日益顯現(xiàn)。 1.缺乏有效鎮(zhèn)痛而對患者造成近期和遠期傷害 絕大多數(shù)重癥患者在ICU內(nèi)均有不同程度的疼痛經(jīng)歷，疼痛是重要的應激來源，對患者的短期和長期結(jié)局有著重要影響。但由于許多重癥患者往往存在意識障礙，或插有氣管內(nèi)導管進行機械通氣，加上接受大劑量鎮(zhèn)靜劑甚至神經(jīng)肌肉阻滯劑，無法通過語言等方式報告疼痛。因此重癥患者的疼痛常常被忽視，其發(fā)生率也常常被低估。對內(nèi)科或外科ICU患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使在靜息狀態(tài)下，嚴重疼痛的發(fā)生率均可高達50％以上。Chanques等對230例ICU患者進行評估發(fā)現(xiàn)，疼痛發(fā)生率為5l％。意外的是，內(nèi)科疾病患者的疼痛發(fā)生率并不低于手術創(chuàng)傷患者(50％、52％；P=0．78)，且內(nèi)科患者的疼痛嚴重程度甚至高于手術創(chuàng)傷患者。 ICU內(nèi)頻繁進行的大量日常診療和護理操作，如傷口輔 料更換、翻身、氣管內(nèi)吸引和引流管拔除等，均可造成患者不同程度的疼痛與不適，導致所謂操作性疼痛。而對操作性疼痛的處理普遍未得到重視。Payen等對1381例機械通 氣患者的分析表明，高達56％的患者經(jīng)歷操作性疼痛，而操作前接受阿片類藥物治療者還不足20％。 以催眠為基礎的鎮(zhèn)靜策略是以完全缺乏鎮(zhèn)痛作用的苯 二氮革類藥物和丙泊酚為主進行治療。據(jù)統(tǒng)計，80％以上的重癥患者使用咪達唑侖和丙泊酚進行鎮(zhèn)靜。盡管這些藥物的催眠作用可使患者入睡，但不能根本解除疼痛，也不能消除患者對疼痛的傷害性記憶及疼痛導致的有害性生理和心理影響。Ethier等對轉(zhuǎn)出ICU后72 h的2l例患者問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管在ICU內(nèi)均接受了不同鎮(zhèn)靜方案的治療，仍有超過50％的患者回憶起經(jīng)歷了中度至極端嚴重的疼痛、 焦慮和恐懼，有57％的患者報告存在睡眠不足。 忽視疼痛處理可影響患者的臨床結(jié)局。急性疼痛是重癥患者最常見的應激原，所觸發(fā)的軀體和心理應激反應可產(chǎn)生許多急性期和遠期的嚴重不利后果。急性疼痛可導致組織缺氧和高分解代謝，并抑制免疫功能，增加感染風險等。未能有效緩解的疼痛可產(chǎn)生嚴重的心理影響，使患者留下長期的不良記憶和心理障礙，并有可能發(fā)生譫妄和創(chuàng)傷后應激障礙。此外急性疼痛若不能緩解，可能轉(zhuǎn)變?yōu)闇p弱和慢性的持續(xù)性疼痛，成為神經(jīng)病理性疼痛的最大風險因素。 2.容易導致過度鎮(zhèn)靜 由于催眠式鎮(zhèn)靜理念忽視鎮(zhèn)痛處理，當患者因疼痛而發(fā)生躁動或不適時，依賴于追加缺乏鎮(zhèn) 靜催眠藥的用量予以治療，容易導致鎮(zhèn)靜過深。Jackson等發(fā)現(xiàn)，相當高比例的機械通氣患者鎮(zhèn)靜水平不當，既有鎮(zhèn)靜不足，也有鎮(zhèn)靜過度。而其中發(fā)生鎮(zhèn)靜過度的趨勢更為明顯，總體鎮(zhèn)靜過度的發(fā)生率為40％～60％。前述Payen等的研究也證實，盡管對操作性疼痛的治療比例不及 25％，但卻有高達40％一50％的患者處于深度鎮(zhèn)靜水平。 過度鎮(zhèn)靜可抑制患者的呼吸驅(qū)動，妨礙患者認知功能的恢復，不利于進行呼吸機撤離試驗和神經(jīng)學功能評估，從而延長機械通氣時間和住ICU時間，并增加院內(nèi)獲得性感染及藥物蓄積的風險。最終導致總住院時間延長和醫(yī)療費用增 加。近來的文獻提示，ICU成人患者維持淺鎮(zhèn)靜水平與改善臨床結(jié)局相關，而不增加心肌缺血等不良事件的發(fā)生率，總體能讓患者獲益。故主流意見推薦：對ICU成人患者在無禁忌時應常規(guī)維持淺鎮(zhèn)靜水平，而非深度鎮(zhèn)靜。 綜上所述，為了克服催眠式鎮(zhèn)靜的上述缺陷，理想的鎮(zhèn)靜策略應該既能為患者提供有效的鎮(zhèn)痛與舒適，又不會導致過度鎮(zhèn)靜，以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜策略不失為一種選擇。 以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜策略已提出多年，只是近年才重新獲得關注。促使這一轉(zhuǎn)變的原因是，具有新型藥代動力學特征的阿片類鎮(zhèn)痛劑瑞芬太尼投入臨床應用，以及對維持淺鎮(zhèn) 靜水平可使患者獲益的認識。相繼開展的一些臨床研究均證實，以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜能改善重癥患者的臨床結(jié)局。 1.瑞芬太尼 瑞芬太尼是一種新型β型阿片受體激動劑，具有起效快和作用消除迅速的藥代動力學特點。Breen等觀察以咪達唑侖催眠鎮(zhèn)靜為基礎的鎮(zhèn)靜、以瑞芬太尼鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜的療效與安全性。瑞芬太尼組先輸注瑞芬太尼，滴定到最佳鎮(zhèn)靜水平，即鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)3～4分，疼痛強度評分(P1)1～2分，根據(jù)需要加用咪達唑侖；咪達唑侖組先用咪達唑侖滴定到相同鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平，必要時才加用芬太尼或嗎啡鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示，瑞芬太尼組可顯著縮短機械通氣時間、啟動撤機過程至成功拔管的時間，并有縮短住ICU時間的趨勢。同時證實，應用瑞芬太尼可減少鎮(zhèn)靜劑的用量，瑞芬太尼組有26％的患者未加用咪達唑侖，即使加用咪達唑侖的總量也少于咪達唑侖組。經(jīng)過長達10 d的持續(xù)輸注，瑞芬太尼組停藥后的作用消除時間顯著短于咪達唑侖組，提示長時間應用也未發(fā)生藥物蓄積。研究設定的最佳鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標是SAS 3—4分，PI 1～2分，SAS 3～4分的患者可平靜合作，即使入睡，語言或輕搖仍可喚醒，并能遵從簡單指令；PI 1或2分時患者處于無痛或輕微疼痛狀態(tài)。這種鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標恰好符合當前普遍認可的淺鎮(zhèn)靜水平和充分鎮(zhèn) 痛的理念。 Rozendaal等進行了一項以瑞芬太尼+丙泊酚為組合的鎮(zhèn)痛性鎮(zhèn)靜，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組合組(以丙泊酚、咪達唑侖或勞拉西泮鎮(zhèn)靜，需要時才給予芬太尼或嗎啡)比較的研究，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛性鎮(zhèn)靜可提前脫離呼吸機，并有丙泊酚用量減少、鎮(zhèn)靜質(zhì)量改善、醫(yī)護滿意度提高等優(yōu)點。Karabinis等在顱腦損傷患者中發(fā)現(xiàn)，采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛性鎮(zhèn)靜更容易喚醒患者進行神經(jīng)學功能評估，并能保持血流動力學和腦血流穩(wěn)定。此外還有研究顯示，不同程度腎功能損害者均能對瑞芬太尼良好耐受，長達72 h的連續(xù)輸注，并不產(chǎn)生有臨床意義的藥作用延遲(平均消除時間僅增加16．5 min)。 2.芬 太 尼 芬太尼是迄今臨床應用最廣的阿片類鎮(zhèn)痛劑，Muellejans等就其鎮(zhèn)痛性鎮(zhèn)靜作用與瑞芬太尼進行了比較，2組患者分別以靜脈輸注瑞芬太尼和芬太尼作為起始治療并滴定到最佳鎮(zhèn)靜(即SAS 4分)水平，必要時才分次加用丙泊酚。結(jié)果顯示，瑞芬太尼組除拔除氣管導管時間略有提前外，芬太尼與之比較并無明顯劣勢。反之，由于瑞芬太尼具有的作用消除更快的特點，藥物減量期間有更多患者感覺 疼痛。 3.嗎 啡 嗎啡是最古老和經(jīng)典的阿片類鎮(zhèn)痛劑，新近在Lancet發(fā) 表的關于重癥機械通氣患者不予鎮(zhèn)靜的研究，涉及到嗎啡的應用，引起強烈討論。將140例患者隨機分為無鎮(zhèn)靜組和鎮(zhèn)靜組。對無鎮(zhèn)靜組的患者發(fā)生不適時首先查找原因(如缺氧、氣管導管阻塞和疼痛等)，必要時指定專人進行語言安 撫；懷疑譫妄者則靜脈注射氟哌啶醇，最后才考慮給予丙泊酚鎮(zhèn)靜。對鎮(zhèn)靜組患者按常規(guī)輸注丙泊酚和咪達唑侖鎮(zhèn)靜，并進行每日中斷鎮(zhèn)靜試驗。2組患者均可按需分次靜脈注 射嗎啡(2．5 mg或5 mg)。結(jié)果顯示，無鎮(zhèn)靜組患者全面獲益：無機械通氣天數(shù)增加4．2d(P=0．0191)，住ICU時間縮短9．7d(P=0．0316)，住院時間減少24d(P=0．0039)，而意外拔管等不良事件發(fā)生率未增加。無鎮(zhèn)靜組的ICU病死 率有降低傾向(22％比38％；P=0．06)。而2組患者嗎啡用量相當。無鎮(zhèn)靜處理的惟一缺點是譫妄、躁動發(fā)生率更高(20％比7％；P=0．0400)。 上述研究結(jié)果顯然與強調(diào)鎮(zhèn)靜重要性的傳統(tǒng)觀點相悖，且研究僅在單中心進行，從而引發(fā)諸多質(zhì)疑。但仔細分析仍可從中獲得一些有益啟示：(1)充足的床旁護士配置(患者：護士比為1：1)為患者提供最大程度的舒適，并及時發(fā)現(xiàn)不適的原因，從而可能對預防或預先處理疼痛和煩躁有積極作用；(2)患者不適時并不急于給予藥物治療，而是先找原因，必要時通過專人進行語言和心理安撫，提示非藥物手段和心理治療在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療中的價值；(3)所有患者均按 需給予了嗎啡治療，恰好說明鎮(zhèn)痛治療的重要性。故無鎮(zhèn)靜組所采取的方案與其說是“無鎮(zhèn)靜”，倒不如說是“鎮(zhèn)痛性鎮(zhèn)靜”。 總之多項臨床試驗證實，以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜策略，較以催眠為基礎的鎮(zhèn)靜策略，的確能為患者帶來更多的治療益處，包括縮短機械通氣時間，提前拔除氣管導管，縮短住ICU和住院時間，減少鎮(zhèn)靜劑用量，以及容易喚醒方便進行神經(jīng)學評估等。但應指出，目前關于鎮(zhèn)痛性鎮(zhèn)靜策略研究仍有局限性，還有許多問題有待闡明，包括其適應人群、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的最佳選擇與組合、實施方案或流程以及對患者的遠期影響等。目前研究所用的鎮(zhèn)痛劑幾乎均限于阿片類藥物，非阿片類鎮(zhèn)痛劑(右旋美托咪啶、水楊酸類和非甾體消炎藥等)在鎮(zhèn)痛性鎮(zhèn)靜策略中的地位如何，值得深入探討。 2013年元月美國重癥醫(yī)學會(SCCM)發(fā)布了最新版的《對ICU成人患者疼痛、躁動和譫妄的管理的臨床實踐指南》，將疼痛治療置于優(yōu)先位置，從指南標題到正文內(nèi)容，均按疼痛(pain)、躁動(agitation)和譫妄(delirium)的順序進行排列與敘述，故又稱“PAD指南”。該指南充分反映了當前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的最新理念，較2002年的指南進行了較大修改，其中重視疼痛的監(jiān)測和處理、強調(diào)以鎮(zhèn)痛為基礎、避免深度鎮(zhèn)靜等理念可視為該指南的亮點。 從以下具體建議中不難體會到該指南對疼痛處理的重視：(1)推薦對所有ICU患者常規(guī)進行疼痛監(jiān)測，即使對無法自我報告疼痛的患者，也要采用有效和可靠的疼痛行為檢測工具進行疼痛評估。(2)建議在有創(chuàng)性操作(如胸管拔除)前進行預鎮(zhèn)痛治療。(3)推薦治療急性疼痛時，靜脈用阿片類藥物為一線用藥；并提倡考慮合用非阿片類鎮(zhèn)痛劑。 (4)除全身應用鎮(zhèn)痛劑外，可針對不同患者選擇性的采用局部鎮(zhèn)痛技術，包括胸腰段硬膜外阻滯或神經(jīng)干阻滯等。(5) 建議將鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜策略用于機械通氣的ICU患者。
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