在美國，每年有超過400萬次ICU住院。ICU治療對患者身心方面的長期影響越來越受到認(rèn)識。急性住院和重大疾病的病人具有明顯的認(rèn)知衰退，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和抑郁癥。一項(xiàng)821例呼吸衰竭或休克重癥患者的多中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生嚴(yán)重疾病12個月后，1/4的曾住ICU的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，其嚴(yán)重程度和輕度阿爾茨海默病及中度腦外傷的病人是相似的。這種ICU相關(guān)的認(rèn)知障礙，其最大的危險因素是譫妄。ICU治療與住院相關(guān)的殘疾在老年患者中較為常見，這對患者本人及其照護(hù)人員來說具有深遠(yuǎn)影響。

框1：與住院殘疾相關(guān)的因素

A.病前患者功能儲備的決定因素（脆弱性和恢復(fù)能力）

• 年齡

• 活動能力差

• 認(rèn)知功能

• 日常生活活動，工具性日常生活活動

• 老年綜合征（跌倒，失禁）

• 社交功能

• 抑郁

B.急性疾病的嚴(yán)重性

C.住院因素

• 環(huán)境

• 有限的活動

• 營養(yǎng)不良

• 執(zhí)行依賴

• 多種用藥

• 獨(dú)立性的鼓勵不足

D.院外因素

• 環(huán)境

• 資源

• 社區(qū)支持

• 出院計(jì)劃質(zhì)量

ICU存活已成為優(yōu)化患者恢復(fù)最為關(guān)心的問題和方法，患者預(yù)后對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家屬、研究人員來說是重要的客觀指標(biāo)。2013年，美國更新了ICU成人疼痛、躁動、譫妄管理的臨床實(shí)踐指南（即ICU PAD指南），以便臨床醫(yī)生為更好的危重病人管理提供推薦意見。許多基于癥狀的ICU PAD指南內(nèi)容運(yùn)用相互依賴、多種組成、基于證據(jù)的指導(dǎo)來協(xié)調(diào)實(shí)施多學(xué)科的ICU患者管理，即ABCDEF集束策略。它包括：

• A：評估，預(yù)防及處理疼痛 Assess, prevent, and manage pain；

• B：自主喚醒試驗(yàn)（SAT）與自主呼吸試驗(yàn)（SBT）Both spontaneous awakening trials (SAT) and spontaneous breathing trials (SBT)；

• C：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜選擇 Choice of analgesia and sedation ；

• D：評估，預(yù)防及處理譫妄 Delirium：assess, prevent, and manage；

• E：早期活動與鍛煉 Early mobility and exercise；

• F：許可家屬參與 Family engagement and empowerment。

PS.2010年Ely團(tuán)隊(duì)提出ABCDE集束策略，2015年將其更新為ABCDEF。

A：評估，預(yù)防及處理疼痛

ICU患者常常經(jīng)歷疼痛，這在手術(shù)及內(nèi)科疾病患者的發(fā)生率可高達(dá)50％。疼痛是一個需要系統(tǒng)性診斷和治療的主要臨床癥狀。

一項(xiàng)前瞻性、橫斷面、多中心、多國的涉及12項(xiàng)操作的疼痛強(qiáng)度研究（Europain研究）表明，常見的ICU操作誘發(fā)的疼痛程度明顯增加，盡管沒有操作過程引起嚴(yán)重疼痛。對于三項(xiàng)最痛苦的操作（即拔除胸管，拔除傷口引流管及動脈穿刺），操作中誘發(fā)的疼痛強(qiáng)度竟是術(shù)前的二倍還多。

在處理疼痛緩解前，疼痛評估是第一步。疼痛評估在ICU操作之前通常僅執(zhí)行35％的時間。使用1至10數(shù)字評分量表來進(jìn)行疼痛評估被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，并被許多重癥協(xié)會強(qiáng)烈推薦。因?yàn)樽d妄與疼痛之間的高度相關(guān)性，在預(yù)防和/或管理譫妄中，評估和治療疼痛顯現(xiàn)其重要性。

在患者沒有疼痛主訴的情況下，可觀察到的行為與生理參數(shù)成為疼痛評估的重要指標(biāo)。行為疼痛量表（BPS）和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）是最有效和最能夠針對無法交流的ICU患者的可靠行為疼痛量表（表1）。BPS由三個子量表組成：（1）面部表情，（2）上肢運(yùn)動，（3）機(jī)械通氣順應(yīng)性。每個子表中設(shè)為0（無反應(yīng)）到4分（全部反應(yīng)）。BPS評分為5或更高以上時反映不能接受的疼痛。CPOT具有如下組成：（1）面部表情，（2）身體運(yùn)動，（3）肌肉張力，以及（4）插管患者的呼吸機(jī)順應(yīng)性或拔管患者的發(fā)聲。每部分分值為0-2，總分值為0-8。CPOT評分≥3提示明顯疼痛。 BPS和CPOT都可以用于疼痛的藥物選擇及其療效評價。

根據(jù)ICU PAD指南，在出現(xiàn)明顯疼痛及在進(jìn)行較為疼痛的侵入性操作時，需要常規(guī)使用止痛藥物進(jìn)行治療（即，數(shù)字疼痛評分≥4，BPS≥5，或CPOT≥3）和。經(jīng)腸外途徑給予阿片類治療是危重病人非神經(jīng)性疼痛的一線治療。所有阿片類藥物均具有潛在的誘導(dǎo)耐受，因而，如需達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛效果，可能需要逐漸增加劑量。對于ICU病人神經(jīng)性疼痛的治療，除了給予阿片類外，還應(yīng)腸內(nèi)途徑給予加巴噴丁或者卡馬西平。

非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚、非甾體類消炎藥或者氯胺酮等，應(yīng)作為輔助止痛藥，以減少阿片類藥物的用量及阿片類藥物相關(guān)的副作用。區(qū)域鎮(zhèn)痛應(yīng)限用于手術(shù)患者的硬膜外硬鎮(zhèn)痛及創(chuàng)傷性肋骨骨折患者。在ICU的疼痛管理中，非藥物性鎮(zhèn)痛方式通常也是安全有效的。

B：自主喚醒試驗(yàn)（SAT）與自主呼吸試驗(yàn)（SBT）

每日SAT即每天停止鎮(zhèn)痛（只要疼痛得到控制）和鎮(zhèn)靜藥物，必要時再以前次的半劑量重新鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛（必要時滴定）。每日中斷鎮(zhèn)靜可縮短病人的機(jī)械通氣時間和在ICU住院時間。2013年ICU PAD指南推薦使用每日中斷鎮(zhèn)靜策略（如SAT）或連續(xù)鎮(zhèn)靜劑滴定以維持輕度鎮(zhèn)靜水平（如目標(biāo)鎮(zhèn)靜策略），以強(qiáng)調(diào)減少使用鎮(zhèn)靜劑和維持病人輕度鎮(zhèn)靜的重要性。Kress及其同事所做的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，每天中斷鎮(zhèn)靜策略至少縮短2天的機(jī)械通氣時間，并將ICU住院時間縮短3.5天。這些數(shù)據(jù)表明每日SAT使用更少的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛而能改善ICU患者結(jié)局。

更深程度的鎮(zhèn)靜和更差的ICU結(jié)局呈正相關(guān)。ICU住院前48h實(shí)施深度鎮(zhèn)靜與延遲拔管以及更高比例的氣管切開有關(guān)，增加醫(yī)院住院死亡及長期死亡的風(fēng)險。Shehabi及其同事研究了ICU機(jī)械通氣患者的早期鎮(zhèn)靜與拔管時間、重度譫妄、住院與180天死亡率之間的關(guān)系。在前48h里，深鎮(zhèn)靜與延遲12.3 h時間的拔管、增加10% 的住院死亡風(fēng)險和6個月后增加8%的死亡風(fēng)險相關(guān)。Balzer及其同事研究了ICU內(nèi)前48h深患者長期和短期的存活率。在這項(xiàng)研究中，1884例機(jī)械通氣患者被分為深鎮(zhèn)靜和淺鎮(zhèn)靜（輕度昏迷，RASS -2至0分，深鎮(zhèn)靜，RASS≤-3），結(jié)果深鎮(zhèn)靜（27.2%； n =513）的醫(yī)院內(nèi)死亡風(fēng)險比是1.661（95%CI=1.074-2.567；P =0.022），其兩年死亡風(fēng)險比是1.866（95%CI=1.351-2.567，P＜0.001）?？傊铈?zhèn)靜病人機(jī)械通氣時間更長，ICU住院時間更長，死亡率更高。這些研究表明，深鎮(zhèn)靜是一個可更改的風(fēng)險因素，在ICU早期治療中實(shí)施鎮(zhèn)靜方案以實(shí)現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜是可行的。

SBT被證明是對脫機(jī)有效且優(yōu)于其它方法的措施。很多隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果支持使用包括SBT在內(nèi)的脫機(jī)方案。大概三分之二的機(jī)械通氣時間花在脫機(jī)上，所以對任何可以減少這個階段的方法都可能對結(jié)局有益。Girard及其同事做了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，評價日SAT結(jié)合SBT（干預(yù)組）的有效性和安全性（對照組僅為SBT）。結(jié)果，干預(yù)組病人在為期28天的研究期限內(nèi)無需輔助通氣的呼吸時間更長（14.7天vs11.6天；平均差3.1天；95%CI=0.7-5.6；P=0.02），并且可以更早轉(zhuǎn)出ICU（平均在ICU的時間：9.1天vs12.9天，P=0.01），更早出院（平均住院時間14.9天vs19.2天，P=0.04）。此外，在入組后，接受SAT+ SBT的病人比單單接受SBT的病人死亡的可能性要小（風(fēng)險比=0.68；95%CI=0.50–0.92; P= 0.01）。每七個接受SAT+ SBT干預(yù)的患者就有1個生命被挽救（需要治療的患者數(shù)=7.4，95%CI=4.2-35.5）。相反地，SLEAP試驗(yàn)（程序化淺鎮(zhèn)靜+每日SATvs程序化淺鎮(zhèn)靜）卻發(fā)現(xiàn)，兩組在拔管時間、ICU住院時間及醫(yī)院住院時間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析認(rèn)為，SLEAP試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果的原因之一可能是因?yàn)橹委熃M和對照組均使用了大劑量的鎮(zhèn)靜藥，從而可能導(dǎo)致中至深度鎮(zhèn)靜水平，而不是淺鎮(zhèn)靜。

在ICU患者中，無鎮(zhèn)靜治療也被當(dāng)做是一種策略。Str?m及其同時做的一項(xiàng)研究納入140例需至少1天時間機(jī)械通氣的危重患者，他們被隨機(jī)按1:1的比例分配（非盲）至無鎮(zhèn)靜（n=70）或者鎮(zhèn)靜組（n=70）。結(jié)果28天內(nèi)，無鎮(zhèn)靜治療的患者無機(jī)械通氣的時間更長（平均13.8天，[標(biāo)準(zhǔn)差11.0]vs平均9.6天，[標(biāo)準(zhǔn)差10.0]；相當(dāng)于平均差4.2天，95%CI=0.3–8.1，P=0.0191），并且ICU住院及醫(yī)院住院的時間明顯更短。數(shù)據(jù)還顯示無鎮(zhèn)靜治療并不增加譫妄的發(fā)生率。

最終來說，ABCDEF集束策略的核心特點(diǎn)即包含SAT和SBT的配合，強(qiáng)調(diào)滴定性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，以實(shí)現(xiàn)早期脫機(jī)、減少ICU和醫(yī)院住院時間（圖1）。

C：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的選擇

2013PAD指南強(qiáng)調(diào)使用目標(biāo)導(dǎo)向的精神類藥物治療的必要性，以避免過度鎮(zhèn)靜，以利于早期拔管，并幫助治療團(tuán)隊(duì)通過鎮(zhèn)靜量表達(dá)成目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平。在眾多臨床當(dāng)中可用并且是有效的鎮(zhèn)靜量表中，PAD指南推薦應(yīng)用RASS和SAS評分。表2顯示的是RASS和SAS的評分內(nèi)容。SAS有七個獨(dú)立的量化級別，即從不可喚醒（1）到危險的躁動（7）。RASS則是一個共10分的量表，含有四個逐步增加的躁動水平（RASS +1至+4），一個級別的平靜和警覺狀態(tài)(RASS 0)，三個水平的鎮(zhèn)靜狀態(tài)(RASS-1至-3)以及兩個水平的昏迷狀態(tài)(RASS -4至-5)。RASS的一個獨(dú)特之處是它依賴于經(jīng)語言刺激后目光接觸的時間。RASS花不到20s的時間來執(zhí)行最低的訓(xùn)練，在不同醫(yī)護(hù)人員均顯示較高的可靠性。

為了最大化獲得患者良好結(jié)局，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇必須十分小心，需要考慮到藥物劑量、滴定及停用。例如，減少鎮(zhèn)靜藥物（特別是苯二氮卓類藥物）的暴露與改善患者結(jié)局明顯有關(guān)。

Pandharipande及其同事評估了198例機(jī)械通氣患者每日過渡到譫妄的可能性，以便評價前24h鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑量管理。他們發(fā)現(xiàn)，每個單位劑量的勞拉西泮與更高的譫妄風(fēng)險相關(guān)。同樣，Seymour及其同事證實(shí)，即使是在譫妄評估前8h以上，苯二氮卓類藥物仍是重癥患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素。這些結(jié)果更加支持ICU PAD指南的推薦，即鎮(zhèn)靜方案中非苯二氮卓類可能更加優(yōu)于苯二氮卓類。

SEDCOM臨床試驗(yàn)（右美托咪定與咪達(dá)唑侖的安全性和有效性比較）表明，與咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜相比，右美托咪定組患者譫妄發(fā)生率和機(jī)械通氣時間更少。MENDS研究（目標(biāo)鎮(zhèn)靜療效最大化與減少神經(jīng)功能障礙）則發(fā)現(xiàn)，與勞拉西泮相比，基于右美托咪啶的鎮(zhèn)靜策略無譫妄或昏迷的存活時間更長，但病人總死亡率和無機(jī)械通氣的時間并無差異。

值得注意的是, 在MENDS研究中，膿毒癥患者使用右美托咪啶鎮(zhèn)靜者，譫妄和昏迷持續(xù)時間更短，每日譫妄發(fā)生率更低，機(jī)械通氣時間更短，28天生存率更長。一個有關(guān)膿毒癥機(jī)械通氣管的臨床試驗(yàn)(MENDS II)正在進(jìn)行，其目的是確定最佳鎮(zhèn)靜藥物，以減少譫妄發(fā)生并改善生存及長遠(yuǎn)腦功能(NCT01739933)。

D：評估、預(yù)防及處理譫妄

在PAD指南中，譫妄的監(jiān)測與處理是重要一環(huán)。譫妄是一種注意力和警覺障礙，可在短時間內(nèi)（數(shù)小時到數(shù)天）起病并反復(fù)波動。80%以上的患者發(fā)生譫妄是在他們住院期間，大多數(shù)情況發(fā)生在ICU中，平均時間為第二和第三天之間。

目前已制定并驗(yàn)證了一些ICU患者譫妄診斷的手段，但I(xiàn)CU意識模糊評估法（CAM-ICU;圖2A）和譫妄篩選檢查表(ICDSC;圖2B)是最常用的工具。ICDSC檢查表共含八條內(nèi)容，每條1分。ICDSC的敏感度和特異度分別為74%和81.9%。CAM-ICU包含四項(xiàng)特征：(1)意識狀態(tài)急性改變或波動；(2)注意力障礙；(3)思維紊亂；(4)意識水平改變。如果具有特征1和2，加上特征3或4，則將被認(rèn)為是CAM陽性并且易于躁動。CAM-ICU整體的精準(zhǔn)度很好，特異度和敏感度分別為80%和95.9%。CAM-ICU經(jīng)兒科、急診、神經(jīng)危重癥人群中得到了改良和驗(yàn)證，并且被轉(zhuǎn)化成25種語言版本。

譫妄可以根據(jù)精神神經(jīng)行為分成不同的亞型。興奮型譫妄(CAM陽性, RASS陽性范圍)整體預(yù)后更好，其特點(diǎn)是躁動，坐立不安、情緒不穩(wěn)。抑制型譫妄 (CAM陽性, RASS陰性)則較為普遍，往往從長遠(yuǎn)來看更有害，它的特點(diǎn)是反應(yīng)能力下降、退縮、冷漠，這在66-84%的住院患者中并未被識別。另一個分類方法是基于ICDSC分?jǐn)?shù)，0分為沒有譫妄，而那些總分超過或等于4分則判斷為臨床譫妄，1-3分則為亞譫妄綜合征。不管使用哪一種譫妄評估方法，患者最佳意識狀態(tài)的監(jiān)測最好是來自于連續(xù)一天的譫妄評估。

證據(jù)表明，譫妄是下列因素的強(qiáng)預(yù)測因子：機(jī)械通氣時間延長，ICU住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，長期的認(rèn)知障礙，以及死亡（圖3略）。發(fā)生多天譫妄的累積效應(yīng)最終導(dǎo)致死亡可能是倍數(shù)關(guān)系，而不是遞增。

已經(jīng)確定的譫妄危險因素包括：先前存在認(rèn)知障礙、高齡、使用精神類藥物、機(jī)械通氣、未經(jīng)治療的疼痛、以及各種合并癥，如心力衰竭、長時間的約束、血壓異常、貧血、睡眠剝奪、膿毒血癥等。最常見的危險因素則是使用苯二氮平類藥物或麻醉藥(98%)。在這些患者中確認(rèn)引起譫妄的危險因素平均個數(shù)為11+4，范圍為3至17。具有三個或以上危險因素則被認(rèn)為是發(fā)生譫妄的高危患者。譫妄時，系統(tǒng)性搜尋所有可逆的因素是處理的第一步，如有可能且無禁忌時進(jìn)行癥狀治療(圖4)。

對危重癥譫妄患者的治療常使用抗精神病藥物，尤其是氟哌啶醇。然而，這些患者使用抗精神病藥物的安全性和有效性的證據(jù)是缺乏的。此外，2013年P(guān)AD指南對于任何特定藥物并未做具體推薦。對此，Ely及其他同事正在進(jìn)行一項(xiàng)MIND-USA研究（NCT01211522），以確定抗精神病藥物在危重癥譫妄患者中的作用。

PAD指南不主張使用藥物預(yù)防譫妄。最近，一個前瞻、隨機(jī)、多中心的臨床試驗(yàn)對比了手術(shù)后患者立即使用低劑量的氟哌啶醇連續(xù)注射12小時(首劑0.5毫克靜脈注射，隨后0.1mg/h連續(xù)靜脈泵入，病例數(shù)n=229例)與安慰劑(n=228例)對于譫妄預(yù)防的影響。本研究表明，氟哌啶醇可以減少非心臟手術(shù)患者術(shù)后7天譫妄的發(fā)生 (氟哌啶醇組15.3%和對照組23.2%;P=0.031)。相比之下，基于ICU的另一項(xiàng)研究則顯示，對各類內(nèi)科及手術(shù)的成人ICU患者早期給予氟哌啶醇并無益處。在PAD指南中，唯一強(qiáng)烈建議減少ICU中譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間以改善結(jié)局的策略是促進(jìn)這些患者的睡眠衛(wèi)生，以減少睡眠中斷，并且早期促進(jìn)活動。

E：早期活動

早期活動是ABCDEF集束策略完整性必備的一部分，并且是減少譫妄天數(shù)的唯一干預(yù)措施。ICU住院期間，重癥患者機(jī)械通氣的4天內(nèi)，多達(dá)25%的外周肌肉肌力減弱；到出院時，患者體重下降可達(dá)18%。這一過程在前2-3周內(nèi)制動患者的比例更高。甚至在ICU出院后1-5年，患者仍可表現(xiàn)為嚴(yán)重的生理功能障礙，并伴有長期的功能減退狀態(tài)。

由于多種病因引發(fā)重癥、藥物治療、長期制動等原因，ICU獲得性虛弱由多種不同的、并不互斥的病理生理機(jī)制引起。據(jù)報道，ICU獲得性虛弱的發(fā)病率為25%-100%。該病的診斷依據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究委員會上下肢肌群肌力量表（0級為完全麻痹；5級為正常肌力）。該量表積分從0分（完全癱瘓）到60分（正常肌力）；只要少于48分，就可以診斷ICU獲得性虛弱。ICU獲得性虛弱需要進(jìn)行連續(xù)評估，如果持續(xù)存在，則需要進(jìn)行電生理實(shí)驗(yàn)和（或）肌肉活檢。

盡管臨床醫(yī)師可能對早期運(yùn)動有所顧慮，但是已有證據(jù)支持實(shí)施如下策略：使用最小化的鎮(zhèn)靜治療，并且增加患者軀體活動以使其能起床及離床活動。物理療法可行、安全，甚至適用于復(fù)雜病情的接受較高級醫(yī)學(xué)治療（如連續(xù)性腎臟替代治療、體外心肺支持治療）的患者。早期活動并不增加ICU人力負(fù)擔(dān)，且并發(fā)癥風(fēng)險較低（<1%）。Schweickert及其同事研究表明，早期機(jī)械通氣（<3天）期間，與單獨(dú)使用SAT相比，每日SAT聯(lián)合物理與職業(yè)治療可以獲得更好的受益，即出院時恢復(fù)獨(dú)立功能狀態(tài)得到明顯提高，ICU內(nèi)發(fā)生譫妄的時間更短，存活率更高，無需輔助呼吸的時間更長。然而，對機(jī)械通氣4天以后（平均8天）的患者納入研究表明，強(qiáng)化物理治療方案較標(biāo)準(zhǔn)治療計(jì)劃相比并不改善長期的軀體功能。盡管這兩項(xiàng)研究都證明物理治療的可行性，但I(xiàn)CU中應(yīng)盡早著手物理治療，而非延后才開始（此時對于改善ICU獲得性虛弱的挑戰(zhàn)性更大）。

重癥患者的康復(fù)治療應(yīng)該始于ICU，并且貫穿于家庭康復(fù)的全過程。有效安全的策略便是以藥物、護(hù)理、物理康復(fù)師的合作與協(xié)調(diào)為基礎(chǔ)。這一點(diǎn)顯得格外重要，主要是由于疾病負(fù)擔(dān)影響的不單是患者，還包括患者家屬與其他照護(hù)者。

F：家屬參與

ABCDE集束策略已經(jīng)包含了患者家屬的參與，因?yàn)镮CU治療計(jì)劃若是沒有家屬的愿望、關(guān)心、詢問及參與是完成不了的。家屬或者代理決策人必須要成為多學(xué)科決策治療計(jì)劃的積極參與者。通過這種合作關(guān)系，患者的喜好才能被發(fā)現(xiàn)，家庭成員的焦慮可以減少，醫(yī)師才可以做出合適的決策。

家屬出現(xiàn)在ICU查房是有益的，這并不干涉教育和交流過程。對此，研究表明患者家屬認(rèn)為這樣可以增加其參與感、尊重感，也更能理解其親屬的治療過程。護(hù)士也認(rèn)為這樣的團(tuán)隊(duì)溝通和為家屬更為融洽的關(guān)系表示滿意。研究顯示，通過常規(guī)的ICU家庭會議、姑息治療咨詢、倫理咨詢等等可減少臨終患者ICU住院時間。一項(xiàng)有關(guān)ICU家庭會議交流的研究，試圖找出ICU醫(yī)師與患者家屬怎樣指導(dǎo)交流撤除生命支持治療或者傳達(dá)壞消息，或者怎樣提高交流水平。結(jié)果，大多數(shù)醫(yī)師不能適當(dāng)?shù)鸟雎牷挤揭庖姾徒o予反饋，不能認(rèn)同患者家屬情感表現(xiàn)，也不能解釋姑息治療的關(guān)鍵意義所在。與患者家屬溝通時很重要但易于錯失機(jī)會的是了解患者治療的意愿，而這些對于ICU臨床決策至關(guān)重要。

過去的幾十年，倫理和姑息治療咨詢已經(jīng)引入醫(yī)療實(shí)踐，以作為一種方式幫助醫(yī)務(wù)人員、患者及其代理人做出決策，保證決策過程是包容的、有教育意義的、尊重文化價值觀的，并能反映合適的資源利用。應(yīng)用倫理咨詢可以減少患者住院及ICU住院時間，更易于作出停止生命維持治療的決定。當(dāng)出現(xiàn)治療沖突時，絕大多數(shù)（87%）ICU醫(yī)師、護(hù)士、患者/代理人都認(rèn)為倫理咨詢是有幫助的。但是，最近在4家ICU內(nèi)機(jī)械通氣大于1周的患者進(jìn)行的隨機(jī)研究表明，姑息治療專家主導(dǎo)的家庭討論相比標(biāo)準(zhǔn)的由ICU主導(dǎo)的家庭討論，并不能改變代理決策人的焦慮或抑郁癥狀。

除交流共享外，家屬還被鼓勵出現(xiàn)在患者創(chuàng)傷醫(yī)療事件或操作環(huán)境中，例如心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員出現(xiàn)在CPR現(xiàn)場時可表現(xiàn)為正面的心理效應(yīng)，從而不會干擾醫(yī)療努力，不會增加醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的壓力，也不會導(dǎo)致法醫(yī)學(xué)的矛盾。事實(shí)上，沒有見證CPR的親屬更易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒。

重癥疾病影響的不僅是患者個體，還影響其整個支持系統(tǒng)，這可能是或不是患者的核心家庭成員，可能是他們的其他家屬和朋友，還可能是起著支持作用的其他積極參與的照護(hù)者。鑒于此，認(rèn)識到患者本人需求及其家屬需求這一點(diǎn)很重要（完）。

Resources for further reading:

• The ABCDEF Bundle: Science and Philosophy of How ICU Liberation Serves Patients and Families.Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):321-330.

• Bringing the ABCDEF Bundle to Life and Saving Lives Through the Process.Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):363-365.

• Best Practices for Managing Pain, Sedation, and Delirium in the Mechanically Ventilated Patient.Crit Care Nurs Clin North Am. 2016 Dec;28(4):437-450.

• Improving Hospital Survival and Reducing Brain Dysfunction at Seven California Community Hospitals: Implementing PAD Guidelines Via the ABCDEF Bundle in 6,064 Patients.Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):171-178.

• Adapting the ABCDEF Bundle to Meet the Needs of Patients Requiring Prolonged Mechanical Ventilation in the Long-Term Acute Care Hospital Setting: Historical Perspectives and Practical Implications.Semin Respir Crit Care Med. 2016 Feb;37(1):119-35

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