從指南更新看mCRC整體治療策略

heroiheart 2015-12-29

展開全文

作者:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院方維佳

方維佳教授

時隔一年， 2015年歐洲臨床腫瘤學(xué)會（ESMO）結(jié)直腸癌診療指南（以下簡稱“指南”）再次進行了更新。新版指南中對晚期結(jié)直腸癌（mCRC）患者分組、治療目標等方面內(nèi)容進行了修改，為此本文希望與大家一起深入理解指南更新的內(nèi)容及其對臨床實踐的影響，從而理清結(jié)直腸癌診療思路、規(guī)范臨床治療策略。

更新討論點1：

患者分組標準變?yōu)槟芊衲褪芊e極治療

在2014年更新的ESMO結(jié)直腸癌指南中，將患者分為組0、組1、組2、組3共四組人群，根據(jù)不同組別采取不同的治療目標從而制定治療策略（圖1）。

圖1 2014年 ESMO指南mCRC治療策略

在新版指南中，除了關(guān)注腫瘤，同時需要關(guān)注患者本身。新的分組是根據(jù)患者能否耐受積極治療而分為：耐受積極治療、不耐受積極治療但可能獲益和不耐受積極治療共三組。由此看出，新版指南更加關(guān)注患者本身，而并非像既往指南中更關(guān)注患者臨床表現(xiàn)。

ESMO指南撰稿人之一的范·克森（Van Cutsem）教授表示，通過本次的指南更新內(nèi)容，按ESMO分組0、1、2和3進行治療分層不再是常規(guī)臨床實踐的代表，新的分組方法使得分組1和2患者之間或分組2和3患者之間無顯著區(qū)別。

更新討論點2：

針對耐受積極治療患者，治療方案應(yīng)遵循不同的治療目標

在耐受積極治療這組患者中，分為治愈、腫瘤細胞減少（腫瘤縮?。┖图膊】刂疲刂萍膊∵M展）這三個目標。

其中關(guān)于“腫瘤退縮程度”及轉(zhuǎn)化治療，臨床仍存在一定的爭論。已公布的CELIM研究數(shù)據(jù)顯示，在轉(zhuǎn)化治療后可切肝轉(zhuǎn)移患者中，術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率為80%。盡管通過對治療方案及患者狀態(tài)的再評估，仍可給予積極有效的后續(xù)治療，但較高的復(fù)發(fā)率的確需要引起醫(yī)生的重視。

在以治愈為目標的患者治療中，其核心是進一步增加切除機會并降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。在談及抗血管治療在轉(zhuǎn)化治療中的地位時，已有研究重點關(guān)注了腫瘤退縮分級和病理緩解分級在評估療效中的作用，結(jié)果顯示貝伐珠單抗化療較單純化療能夠顯著提高病理緩解程度，進而降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險，這為我們提供了新的臨床思路。

對于疾病控制為目的的患者，當前已基本達成共識，貝伐珠單抗已經(jīng)證實其在一線維持及跨線治療中的優(yōu)勢，化療與貝伐珠單抗聯(lián)合是首選的整體治療策略。

更新討論點3：

不耐受積極治療但可能獲益人群，5-FU/卡培他濱貝伐珠單抗可延長患者生存

對于不耐受積極治療但可能獲益的人群，需要進一步明確制定治療決策的標準是什么？主要考慮因素應(yīng)包括：年齡、體力狀態(tài)（PS評分）、合并癥等，而老年是mCRC患者不推薦使用高強度化療的主要原因。不過已有研究證實，中/低強度化療聯(lián)合貝伐珠單抗可顯著延長≥70歲老年患者的無進展生存期，且耐受性良好。因此，貝伐珠單抗治療為老年患者帶來了客觀的生存獲益，成為這部分患者人群的治療選擇。

更新討論點4：

明確了BRAF突變的地位及治療推薦

本次指南中指出根據(jù)不同治療目標進行診療方案確定的情況下，需要進一步根據(jù)分子分型決定治療方案，其中包括mCRC患者的RAS及BRAF基因突變狀態(tài)。

BRAF突變是個很強的不良預(yù)后因素，BRAF突變型患者OS更短，后續(xù)接受治療比例更低，因此需要給予患者更強的治療方案。TRIBE等研究已經(jīng)表明，貝伐珠單抗聯(lián)合三藥FOLFOXIRI方案（奧沙利鉑伊立替康氟尿嘧啶）或可為患者帶來生存獲益，可作為BRAF突變患者的優(yōu)選治療方案。