一、體質：男，60歲。體質豐碩，尚健壯。健談健啖，聲宏語促，無痰，飲水不多。中年即音濁而不清，性情和靄，脾氣急。幼時有鼻衄，經(jīng)常鼻出血，發(fā)病前也常有鼻血。外體質怕熱，夏天當風而臥。
二、1965年 3 月 1 日（距發(fā)病3日）初診：

望診：面紅，呼吸喘促，神昏不清，牙關緊閉，時作抽搐，遺尿，舌縮，舌質紅，舌面焦燥。

聞診：呼吸喘促，可聞及痰音。

切診：發(fā)高熱且熱度波動，脈大而促，足涼，左太溪無脈。

診斷：類中風（風陽上擾清竅，痰濁內閉心包）

治法：涼肝熄風，化痰開竅

方藥：羚角片3克（另先煎沖入），犀角片1.5克（另先煎沖入），生石膏60克（另先煎沖入），鮮菖蒲15克，黃芩9克，生大黃4.5克（后下），粉丹皮4.5克。

服用法﹕先用竹瀝60克，送至寶丹二粒（研細末）。上五味煎取汁 100 毫升，加另煎之羚羊角、犀角、石膏劑竹瀝水，小量分多次鼻飼。先服一劑。

預防調護及轉歸：防正氣外脫及內出血。先服一劑，如有好轉，不妨連進一劑。如神志不清，而脈仍洪大，藥仍可服。如神志不清，右脈較小，不能再服（整理者按：因為此癥狀多半是轉脫證的表現(xiàn)，很小的可能是熱邪得以清除）。

評按：由患者素來體質，可知此證為痰火交織，上蒙心竅。而素來又下元偏虛，故上現(xiàn)閉證之時，下有虛脫之象，進而見足冷遺尿等癥狀。此屬于上盛下虛，與氣血上逆接近，但不相同。大抵下虛而肝火旺時氣血易于上逆，若用平肝潛陽法，上逆之氣血即下行，下元不虛者，病人即安康無恙。而此例則上盛下虛，平其亢逆之時，還需顧及下元虛脫。但此時以上逆為主藥矛盾，故先用平肝降逆法。

若牽強而論，此方由清熱涼血平肝的犀角地黃湯和降陽明火氣上沖的大黃黃連瀉心湯組成，又加入石膏有白虎湯之義。羚羊角則清熱晾肝，鮮菖蒲、竹瀝、至寶則功在化痰濁，此三者為溫病中痰熱陷心包的常規(guī)用藥。

何以去犀角地黃湯之地黃呢？因此刻須先治痰、火、風，滋膩養(yǎng)陰的地黃有礙于此。何以大黃黃連瀉心湯去黃連而留黃芩呢？因為火逆在上焦而見面赤，黃連則偏走中焦，且易傷下焦腎陽。

三、1965年 3 月 2 日（距發(fā)病4日）二診：

望診：有出血（整理者按：當是消化道出血，因為后文提到了黑便）。

切診：脈小數(shù)，針刺不得氣，右脈較前緩。

余癥同前。

診斷：痰熱內閉，正氣虧虛

治法：清熱化痰開竅，養(yǎng)陰以扶正氣

方藥：生石膏60克（先煎），犀角1.5克（另煎），羚角片3克（另煎），西洋參6克（先煎），光杏仁9克，牛黃粉0.9克（另服），生大黃4.5克（后入），鮮生地30克，鮮石斛15克，廣郁金9克，黃芩9克，竹瀝60克（沖）。一劑。

評按：此較初診，加重了開竅之品，且兼顧了本虛之象。又因為出血而減去了辛香走竄之品，故不再用石菖蒲、至寶丹。西洋參、鮮石斛、鮮生地則是用來養(yǎng)陰以扶正氣。其余藥與初診思路相同。

脈已經(jīng)不大，而仍用石膏，說明熱邪尚未衰，只是無能力再發(fā)熱了，熱邪從脈表現(xiàn)不出來了。此即病未衰而正氣已虛。此診參考張鏡人意見，用了養(yǎng)陰扶正之品。程門雪認為用羚羊角無效，我不同意，因為舌縮說明還是有肝熱的，還需要“羚羊清乎肺肝”的。

四、1965年 3 月 3日（距發(fā)病5日）

望診、聞診、問診同前。

切診：脈較緩和，且左脈較弱，太溪脈已顯，針刺有反應。尚見牙關緊閉。

現(xiàn)代醫(yī)學提示：出血未加劇，血壓如常（即生命體征穩(wěn)定）。昏迷逐漸變淺，呼吸變勻緩。

診斷：同二診

治法：同二診

方藥：

（1）羚角片3克，犀角片1.5克，西洋參6克，鮮石斛30克。均另煎，日間服完。
    （2）鮮生地60克，生石膏60克（先煎），大黃4.5克（后下），鮮菖蒲15克，黃郁金9克，光杏仁9克，雙鉤藤12克（后下），黃連6克。煎二汁，日間服頭汁，晚間服二汁。

（3）牛黃0.9克，竹瀝60克。立即沖服。

評按：先服（3）方，單刀直入，以清熱化痰開竅，此治法三診以來皆列為第一位。刻下病人諸癥平穩(wěn)，故可為此，不再兼顧其他，速速以開竅醒神為務。緊接著再服（方），此方亦有開竅之品，然與扶正同用，以防大劑寒涼傷氣陰。最后緩緩服用二方，平和地調整。

出血已止，所以可繼續(xù)使用石菖蒲。此雖是痰熱，但參以石菖蒲溫散反佐，化痰開竅之力更強。除鉤藤外，余藥與二診同。鉤藤是針對牙關緊閉而去的。鮮石斛和鮮生地翻倍，乃加強養(yǎng)陰之力。
    通過調整服藥方法，以達到不同的治療效果，值得我等臨床借鑒。

五、1965年 3 月 4 日（距發(fā)病6日）四診：

聞診：氣促作呃，腹中鳴響。

切診：左脈微細澀數(shù)（整理者按：此時當以強心為主）

余癥狀同三診。

診斷：正氣欲脫（尚未見汗出而脫）

方藥：

（1） 野山參4.5克，立即服用。

（2） 別直參9克，必要時服（如果血壓繼續(xù)下降則服用）

（3） 大生地30克，大麥冬24克，青龍齒30克，生牡蠣30克，炙龜板30克。煎二汁，情況穩(wěn)定服。

評按：此類于溫病中的熱入心包，內閉外脫，故處理方式與溫病同：用生脈散益氣固脫，最多加入人參，而且用量也沒有獨參湯那樣起手30克。此三方皆在于固脫，僅緩急不同。

六、1965年 3月 5 日（距發(fā)病7日）五診：

望診：舌苔仍干燥，然稍有變化。痰膠粘（整理者按：此當是病人自己吐出的痰）

切診：右脈尚可，左脈小，時一止。

現(xiàn)代醫(yī)學檢查：血容量少（主要用西醫(yī)解決）。肺炎（用西藥處理）。

治法：益氣固脫，兼以化痰。

方藥：

（1） 野山參9克，另煎200毫升

（2）北沙參24克，川貝母9克，天竺黃4.5克，生牡蠣30克，竹瀝30克（沖）。煎 200 毫升。
   （3）別直參三錢。備用。如情況有血壓下降，脈弱，立即服。

七、1965年 3 月 6 日（距發(fā)病8日）六診：

     癥見神昏、打呃多，小溲多，脈軟數(shù)，有歇止，出血。

診斷：正氣外脫

治法：陰陽同補，固脫醒神
方藥：

（1）別直參9克。另煎 150 毫升。
   （2）大生地30克，大麥冬15克，阿膠9克，

 五味子3克， 枸杞子12克，坎缹二條。上藥共煎 200 毫升。

每次別直參湯25毫升，加藥汁25亳升，鼻飼灌入，每隔半小時一次。
     評按：此次處方，完全由五診的教訓而來，與四診相比，五診去了養(yǎng)陰藥，用了化痰藥，仍在用吉林野山參。黃文東從精氣神三方面的轉化論及腎虛也會有神志不清。于此變化之處，最能見處方用藥之妙。

八、1965年 3 月 7 日（距發(fā)病9日）七診：

面色白，寸脈好轉，肺部情況好轉，因便通而痰減少。

診斷：同前

治法：同前，加入補血

方藥：

（1）別直參9克，另煎 200 毫升。

（2）大生地30克，五味子3克，大麥冬15克，阿膠9克，枸杞子12克，坎缹二條，生黃芪30克，當歸6克，炮姜3克。頭汁 200 毫升，二汁 100 毫升。
      再參以艾灸溫陽。

九、1965年 3 月 8 日（距發(fā)病10日）八診：

     諸癥有好轉。擬加重補氣養(yǎng)陰之劑量。

方藥：

（1）別直參9克。

（2）大生地45克，大麥冬15克，阿膠

9克，坎缹三條，五味子3克，枸杞子12克，炙草6克，生黃芪30克，當歸6克，炮姜3克，鮮石斛15克。
     評按：較上診加重養(yǎng)陰之劑量，生地較前多15克，臍帶多用1條，又加入鮮石斛15克。

十、1965年 3 月 9 日（距發(fā)病11日）九診：

     諸癥有改善，脈仍數(shù)，神昏。偏癱。

治法：同前。

方藥：

（1）別直參9克。煎 200 毫升。

（2）大生地45克，大麥冬15克，鮮石斛15克，阿膠9克，坎缹二條，五味子3克，枸杞子12克，生黃芪30克，當歸6克，炙甘草6克。煎二汁，每汁 200 毫升。
     評按：較上診去炮姜，煎臍帶用量。

總評按：此案在四診時轉脫，之后一直用扶正固脫之法救治，九診之后未再記錄，當時已經(jīng)出了險境，后續(xù)隨證施治而已。參與會診者共9人，皆一時名家。若是祝味菊先生能活到此時，也被請來參與會診，不知是何情形。祝先生對扶陽固脫理解更深刻一些。然程門雪、黃文東也是醫(yī)林高手，大劑起死，亦是常事。且程門雪也提到了用附子，黃文東則早就主張用別直參了。

我講用到的藥物歸納如下，以后臨證不至于束手無策：

1、開竅類：至寶丹、鮮菖蒲、冰片、麝香、牛黃、珠粉、郁金、紫雪

2、化痰類：竹瀝、膽星、天竺黃、光杏仁、貝母、猴棗散

3、清熱類、石膏、黃芩、黃連、大黃

4、涼血類：羚羊角、犀角、丹皮、生地

5、益氣固脫：西洋參、野山參、別直參

6、收斂固脫：龍骨、牡蠣、龜板、龍齒、五味子

7、養(yǎng)陰固脫：麥冬、大生地、北沙參、鮮石斛

8、補氣養(yǎng)血類：黃芪、當歸、炙甘草

9、補腎填精類：阿膠、臍帶、枸杞
某些精辟論述，亦摘錄如下：

1、（類中風）治療從熄風，化痰熱，開竅。內閉至心包即入血分。目前是內閉，進一步即防外脫。（程門雪）

2、主要癥狀是昏迷，是痰熱蒙蔽，神明堵塞，熱在血分，是內風引起痰火上蔽清竅心與肺。（黃文東）

3、大黃用一錢五分可以袪瘀，防止出血。（夏仲芳）

4、肝陽上亢是平肝為主，若虛陽上浮則當引火歸原。（黃文東）

5、"不得氣"是經(jīng)氣堵塞不通的關系。(陸瘦燕)
6、我想清火之時當加養(yǎng)陰之法，養(yǎng)陰也就是扶正了（張鏡人）
7、中風內閉未開，而外脫癥狀出現(xiàn)，很可能現(xiàn)在已變，現(xiàn)在就是汗未來。（程門雪）
8、今天是病未退而虛顯露，而不是虛多實少。虛多實少是好辦（程門雪）

9、中醫(yī)救危急，總是陰陽兩個問題。（程門雪）

10、明天正氣回再用石膏還是可以，現(xiàn)在是救陰潛陽為主。（程門雪）

11、中風病陰陽兩方時時在變動，抑邪即見陰脈，扶正即見陽脈。（程門雪）

12、小溲多也是現(xiàn)象，陰更傷，腎陽也要脫。精、氣、神互關，腎虛向脫方面發(fā)展，神志不會清，陰陽皆要顧及。單用參扶陽也不夠。用參還是別直參，吉林參不夠。（黃文東）

13、如何解決脈數(shù)問題，一是實熱，生石膏一類，血熱用犀角、地黃一類。一是虛。大劑扶正以后，正氣漸復而熱未清。（程門雪）

14、有些內部早已存在的病因，在未發(fā)時可以毫不顯露，竟無跡象可尋。必待發(fā)作時乃乘虛俱來，諸癥蜂起，陰陽交錯，虛實互見，有如急水撞舟，罅裂四見，此起彼浮，暫戢又作，稍一疏忽，變亂立出。