圍術(shù)期寒顫的發(fā)生機(jī)制及防治措施

wjyumi 2015-12-24

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楊躍武王祥瑞

上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科

　　體溫恒定是保證機(jī)體生理和代謝穩(wěn)定的重要因素。圍術(shù)期由于麻醉劑對(duì)體溫調(diào)節(jié)的抑制以及患者缺乏應(yīng)有的保溫措施等原因，患者往往伴有不同程度的體溫降低，甚至導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。寒顫不僅可增加眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓，還可使氧耗量及C02的產(chǎn)量增加2~3倍，這種代謝的增加對(duì)肺內(nèi)分流、心排出量固定、呼吸貯備降低的病人極其不利。故有效防治圍術(shù)期寒顫的發(fā)生是麻醉處理的關(guān)鍵之一。

　　本文對(duì)圍術(shù)期寒顫的可能發(fā)生機(jī)制及不同抗寒顫藥的藥理效應(yīng)綜述如下:

發(fā)生機(jī)制

　　目前寒顫的確切發(fā)生機(jī)制尚不清楚。有證據(jù)表明：保溫、輸入加熱液體并不能有效防止寒顫的發(fā)生。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后寒顫是一種體溫調(diào)節(jié)現(xiàn)象，是麻醉后中心體溫降低的一種生理反應(yīng)。不同的麻醉狀態(tài)下寒顫發(fā)生的原因也不同：

1.1 椎管內(nèi)阻滯后寒顫的發(fā)生原因

　　椎管內(nèi)阻滯后寒顫的發(fā)生率高達(dá)60%。其可能機(jī)制為：椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致部分交感神經(jīng)被阻滯，阻滯區(qū)的血管不能發(fā)生代償性的收縮。機(jī)體對(duì)寒冷的反應(yīng)被消弱，因此體溫迅速通過(guò)傳導(dǎo)的方式由中央室向外周室分布，中央室的體溫隨之下降；

　　運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯可減少肌肉的運(yùn)動(dòng)和張力而減少產(chǎn)熱，阻滯區(qū)域皮膚溫度的上升給調(diào)節(jié)系統(tǒng)造成錯(cuò)覺(jué)，使其對(duì)實(shí)際是低于正常的中心體溫不發(fā)生反應(yīng)。阻滯后外周的冷感覺(jué)傳入信號(hào)被阻斷，中樞認(rèn)為外周處于溫暖狀態(tài)，因而中樞不指令增加外周溫度等因素致使機(jī)體產(chǎn)熱減少，中央室溫度進(jìn)一步下降，引起寒顫反應(yīng)。

1.2 全麻所致寒顫的原因

　　低溫患者從全麻中蘇醒時(shí)，也常發(fā)生寒顫，其機(jī)理可能是麻醉劑抑制體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使寒顫的閾值降低，麻醉作用消失過(guò)程中，寒顫的閾值恢復(fù)正常，這樣就使機(jī)體的低溫狀態(tài)與現(xiàn)在接近正常的體溫閾值之間出現(xiàn)差值，故導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。但值得進(jìn)一步研究的現(xiàn)象是：在嚴(yán)重低體溫狀態(tài)下，常常不出現(xiàn)寒顫，而體溫接近正常的患者常常發(fā)生寒顫。

1.3 其它

　　研究發(fā)現(xiàn)50%的患者深部體溫為38.4℃，故認(rèn)為手術(shù)的刺激可導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)的上移，導(dǎo)致寒顫的發(fā)生及體溫的升高。另外，感染、肺不張、創(chuàng)面釋放的致熱物質(zhì)、體表消毒、手術(shù)野暴露、散熱超過(guò)代謝產(chǎn)熱及術(shù)中輸入大量的低溫液體、室溫過(guò)低等均可導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。

寒顫的藥理調(diào)節(jié)

　　研究證明單胺類物質(zhì)、類膽堿、陽(yáng)離子、內(nèi)源性肽類物質(zhì)等均可作用于體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，參與體溫的調(diào)節(jié)，這些物質(zhì)現(xiàn)均已應(yīng)用于臨床寒顫的治療，并取得不同程度的療效。

2.l 生物胺類

藥理學(xué)基礎(chǔ)

　　1963年，F(xiàn)eldberg和Myers首次發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素和5-HT在下丘腦視前區(qū)的平衡狀態(tài)決定體溫調(diào)定點(diǎn)水平的高低。研究證明，往貓的腦室注射腎上腺素和其他胺類神經(jīng)介質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)的體溫調(diào)節(jié)效應(yīng)。如注入5-HT可導(dǎo)致寒顫的發(fā)生，血管收縮同時(shí)升高機(jī)體深部的溫度；相反，如注入去甲腎上腺素和腎上腺素則可降低體溫并拮抗5-HT所致的體溫升高效應(yīng)；用相似于去甲腎上腺素劑量的多巴胺注入清醒猴的下丘腦可產(chǎn)生相似于去甲腎上腺素的作用，但降溫的程度相對(duì)較輕。

治療用藥

(1)止痛劑

　?、貼efopαm是一種止痛劑同時(shí)具有強(qiáng)效抗寒顫作用，其作用機(jī)理為抑制突觸對(duì)5-HT、去甲腎上腺素、及多巴胺的攝取，對(duì)正常體溫僅有輕度降低效應(yīng)。

　?、谇R多是另一種抗寒顫藥，其作用機(jī)理與Nefopam相似即抑制5-HT、去甲腎上腺素及腎上腺素的攝取，促進(jìn)5-HT的釋放，并能有效作用于中樞的α2腎上腺素能受體。盡管研究發(fā)現(xiàn)它具有不同程度的阿片類藥物的作用，但其效應(yīng)不被Naloxane所逆轉(zhuǎn)，在志愿者中研究發(fā)現(xiàn)Kaloxane也僅部分逆轉(zhuǎn)曲馬多的抗寒顫效應(yīng)。

(2)α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑

　　此類藥物主要是作用于k+通道，使k+內(nèi)流增加，神經(jīng)細(xì)胞處于超極化狀態(tài)，使神經(jīng)沖動(dòng)傳道減慢，并導(dǎo)致體溫中樞對(duì)體溫的敏感性降低。另外，其還可阻止Cα2+內(nèi)流，使Cα2+停留在細(xì)胞的表面，起到在體溫調(diào)節(jié)中樞穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低沖動(dòng)傳道的效應(yīng)。其代表藥物為可樂(lè)亭。

(3)抗高血壓藥

　　Ketanserin是種αl受體拮抗劑，主要拮抗5-HT、α1腎上腺素能受體，對(duì)中樞突觸前α2腎上腺素能受體也有不同程度的激動(dòng)效應(yīng)，僅具有較弱的抗寒顫放應(yīng)。

(4) 5-HT3型受體拮抗劑

　　5-HT3型受體拮抗劑是一類抗嘔吐藥，其代表藥為恩丹西酮，研究顯示恩丹西酮8mg靜注可有效抑制術(shù)后寒顫的發(fā)生，且無(wú)心血管副作用，與嗎啡、地西泮、硫噴妥鈉之間無(wú)相互作用，由于其靜脈注射l.5h產(chǎn)生最大效應(yīng)，半衰期為3h，故建議術(shù)前用藥效果最佳。格雷西隆是另一種高選擇性的5-HT3受體拮抗劑，3mg格雷西隆緩慢靜注可有效防治術(shù)后寒顫的發(fā)生，其可能機(jī)制為抑制下丘腦水平對(duì)體溫的調(diào)節(jié)。

2.2 膽堿類藥物

　　盡管在貓、鼠及其他動(dòng)物的視時(shí)區(qū)／下丘腦均未發(fā)現(xiàn)膽堿類藥物的直接效應(yīng)，但M、N型膽堿能藥物注入猴的下丘腦，可導(dǎo)致血管收縮、寒顫及體溫升高反應(yīng)。往兔的腦室注射阿托品或煙堿有抑制寒顫、降低體溫的作用。故這兩種受體亞型均可能參與了體溫的調(diào)節(jié)。

藥理學(xué)依據(jù)

　　在大腦尤其是下丘腦中存在大量的肽類物質(zhì)。根據(jù)這些肽類物質(zhì)對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)的影響不同可將其分為三類：(l)局部應(yīng)用促甲狀腺素釋放激素，可降低視前區(qū)／下丘腦熱敏神經(jīng)的興奮，并激活冷敏神經(jīng)，故導(dǎo)致高熱；(2)應(yīng)用血管緊張素II及嗎啡可分別抑制熱敏神經(jīng)及冷敏神經(jīng)；(3)Bombesin和神經(jīng)加壓素對(duì)兩類神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)均具有抑制效應(yīng)。

　　阿片肽類物質(zhì)對(duì)體溫的影響與動(dòng)物的種類、藥物劑量、環(huán)境溫度及受控溫度的高低有關(guān)。如Met-腦腓肽和β-內(nèi)腓肽小劑量注入腦室可導(dǎo)致體溫升高，但較大劑量的腦腓肽和內(nèi)腓肽注入腦室則導(dǎo)致體溫降低（可能是其減少代謝產(chǎn)熱的結(jié)果）。

治療用藥

　　μ受體激動(dòng)劑（包括嗎啡、芬太尼及阿芬太尼）對(duì)術(shù)后寒顫有一定的治療效應(yīng)。另外，硬膜外腔注射利多卡因和芬太尼也可減輕寒顫的發(fā)生。硬膜外腔注射舒芬太尼可產(chǎn)生劑量依賴性的體溫降低及寒顫的發(fā)生。

　　哌替啶是一種強(qiáng)效的抗寒顫藥物，其抗寒顫效應(yīng)是抗血管收縮效應(yīng)的兩倍。它不僅可激動(dòng)μ受體還可激動(dòng)K受體，并對(duì)多種非阿片類受體產(chǎn)生不同程度的效應(yīng)。如鎮(zhèn)痛劑量的度冷丁可有效抑制5-HT的再攝?。ǖ壤涠∨c單胺氧化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可導(dǎo)致中樞5-HT的積集，可能發(fā)生致命的高熱），抑制中樞及神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的再攝取，且這種效應(yīng)不被納絡(luò)酮所阻斷，故不受阿片受體調(diào)節(jié)。另外，它還激動(dòng)α2腎上腺素能受體；對(duì)鼠脊髓的NMDA受體產(chǎn)生非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗效應(yīng)；對(duì)M受體產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗效應(yīng)。度冷丁的獨(dú)特的抗寒顫效應(yīng)或許就是其對(duì)上述不同類型的受體綜合調(diào)節(jié)的結(jié)果。

2.3 陽(yáng)離子類物質(zhì)

　　Ca2+和Na+對(duì)體溫的調(diào)節(jié)起相反的效用。如將大劑量的Ca2+注入下丘腦背側(cè)，可導(dǎo)致體溫降低，而注入大劑量的Na+則可導(dǎo)致體溫引高。在機(jī)體內(nèi)部，這兩種離子的比例可能參與調(diào)節(jié)體滯調(diào)定點(diǎn)水平的高低。當(dāng)外周溫度發(fā)生變化時(shí)，可迅速導(dǎo)致這兩種離子比例發(fā)生變化，誘發(fā)體溫中樞發(fā)生調(diào)定點(diǎn)上移或下移，使產(chǎn)熱增多或散熱增加但確切變化過(guò)程有待研究。

2.4 NMDA受體拮抗劑

　　(l)硫酸鎂是NMDA受體拮抗劑，近來(lái)發(fā)現(xiàn)其電可拮抗寒顫的發(fā)生。

　　(2)苯海拉明兼有M及NMDA受體拮抗效應(yīng)，可用于圍術(shù)期止痛并可有效防治寒顫的發(fā)生。

　　(3)氯胺酮是競(jìng)爭(zhēng)性NMDA拮抗劑，也可用于治療術(shù)后寒顫，但鑒于其還具有麻醉、阻止氨的攝取、K受體興奮等效應(yīng)，故應(yīng)慎用。

2.5 興奮劑

　　(1)利他林是另一種有效的抗寒顫藥物。它興奮效應(yīng)的作用機(jī)理是作用于多巴胺、去甲腎上腺素和5-HT神經(jīng)纖維突觸前部位，阻止這些神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取。其對(duì)脊髓和上行覺(jué)醒系統(tǒng)的激活可能是其抗寒顫效應(yīng)的主要作用機(jī)理，但尚未發(fā)現(xiàn)其作用底物。

　　(2)嗎吡啉酮是一種弱效興奮劑，它主要是興奮呼吸中樞。其也可用于治療術(shù)后寒顫，但其作用機(jī)理尚不清楚。另外，氟烷麻醉后，應(yīng)用嗎吡啉酮還具有催醒效應(yīng)。

2.6 其它

　　(l)全麻催醒藥多沙普侖為一種新型的全麻催醒藥，研究證明0.5-1mg/kg多沙普侖緩慢靜注可有效治療全麻術(shù)后寒顫，且對(duì)血壓、心率無(wú)明顯影響。

　　(2)地塞米松，氨基酸也可不同程庋減輕寒顫的發(fā)生率。

　　總之，尚未發(fā)現(xiàn)決定寒顫反應(yīng)的特定解剖學(xué)結(jié)構(gòu)或生理、藥理作用部位?？赡苁巧窠?jīng)、內(nèi)分泌及運(yùn)動(dòng)等系統(tǒng)其同調(diào)節(jié)寒顫的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。故建議除要求術(shù)中低溫進(jìn)行心、腦等重要臟器的保護(hù)及脊柱損傷的病人，所有的患者均應(yīng)采取保溫措施。各種抗寒顫藥物通過(guò)不同的作用機(jī)制達(dá)到不同程度地拮抗寒顫的目的，臨床上可根據(jù)患者的麻醉及手術(shù)類型及寒顫程度選擇不同的抗寒顫藥物。

end

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