寒戰(zhàn)分級
Wrench 寒戰(zhàn)分級：
0級，無寒戰(zhàn)；
1級，豎毛或外周血管收縮，但無肌顫；
2級，僅一組肌群肌顫；
3級，超過一組以上肌群但非全身的肌顫；
4級，全身肌顫。
寒戰(zhàn)評估量表(bedside shivering assessment scale，BSAS)：
0級，無寒戰(zhàn)；
1級，輕度寒戰(zhàn)，僅局限于頸部和(或)胸部抖動；
2級，中度寒戰(zhàn)，上肢、頸部和胸部明顯抖動；
3級，重度寒戰(zhàn)，軀干和四肢明顯抖動。
當我們見到患者出現(xiàn)全身寒戰(zhàn)時,就已經(jīng)到了最高級別。
術后寒戰(zhàn)發(fā)生原因與危害
術后寒戰(zhàn)發(fā)生機制：
總體的觀點認為，應該是神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及運動系統(tǒng)等多個系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)失衡的過程。
1、麻醉的復蘇過程中由于麻醉藥的殘余作用使大腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂所導致。
2、麻醉終止后各級中樞的恢復先后不同,麻醉恢復期大腦中樞對寒冷的反應減低，而脊髓中樞反應恢復正常，從而導致僵直性或陣發(fā)性肌肉顫抖的一種不自主神經(jīng)反射的結果。
正常情況下：體溫波動超過0.2℃，下丘腦調(diào)節(jié)中樞會感受體溫的變化（調(diào)節(jié)血管舒縮）
全麻期間：下丘腦感受的閾值變化從0.2℃增加到2-4℃（體溫防御能力減弱）
蘇醒期：全麻藥對下丘腦抑制作用消失，機體低體溫狀態(tài)依然存在，發(fā)生寒戰(zhàn)。
人體熱量分布劃分為中央室和外周室。中央室血流豐富，熱量分布均勻、平衡，其溫度（核心溫度）可保持穩(wěn)定于一個很窄的范圍，正常情況下，寒冷時外周血管收縮，外周室和中央室之間對流減少，減少體內(nèi)熱量散失，保持中央室溫度的穩(wěn)定。
麻醉狀態(tài)下，交感神經(jīng)功能阻滯，外周血管對寒冷刺激的收縮反應減弱，體熱由中央室快速向外周室傳導。
術后寒戰(zhàn)發(fā)生的原因：
1.低體溫是術后寒戰(zhàn)的首要原因,麻醉過程中體熱的再分布是造成低體溫寒戰(zhàn)的重要因素，如果在麻醉中降低體熱的再分布，寒戰(zhàn)的發(fā)生就會減少。
環(huán)境溫度低 （環(huán)境溫度增加1℃，患者手術結束時核心溫度可升高0.13℃）
手術時間過長
手術中暴露體表及體腔，冷的CO2氣腹 （術中建立加溫加濕氣腹可提高0.3℃核心溫度）
術中使用常溫沖洗液體
大量輸血輸液
揮發(fā)性麻醉藥攜帶熱量
麻醉期間體熱的再分布
麻醉期間機體產(chǎn)熱減少（肌松+交感神經(jīng)阻滯）
2.疼痛是引起寒顫的第二大因素，也是引起術后寒顫Ⅲ級的重要原因。
傳導痛覺的纖維和溫覺的纖維會合于脊髓背角的同一區(qū)域。
術后疼痛提高寒戰(zhàn)閾值。
瑞芬太尼（特別是大劑量輸注）停止輸注后，其藥理作用迅速消失，易出現(xiàn)阿片耐受和痛覺過敏（可能與NMDA受體的激活有關），導致非體溫調(diào)節(jié)性寒戰(zhàn)。
在麻醉管理過程中使用芬太尼或其他阿片類藥物過渡對于預防非體溫調(diào)節(jié)性寒戰(zhàn)有重要作用。
也有報道認為鎂劑、氯胺酮、哌替啶等也對非體溫調(diào)節(jié)性寒戰(zhàn)有預防作用。
3.心理因素：患者因為恐懼、緊張、焦慮等情緒波動，使周圍血管痙攣收縮，影響回心血量和微循環(huán)，術中易致低溫而誘發(fā)寒顫。
4.缺氧：手術過程中，多種因素可導致低氧血癥，使患者出現(xiàn)缺氧性寒戰(zhàn)，可伴有頭痛、脈率增快、呼吸深快、血壓上升、PaO2下降。嚴重時心率減慢、呼吸抑制、神智不清，甚至驚厥。
寒戰(zhàn)的發(fā)生與患者性別、年齡、術前用藥、麻醉和手術方式均有一定的關系。
術后寒戰(zhàn)的發(fā)生率和危害：
發(fā)生率 5-65%
危害：
機體代謝率顯著升高，機體耗氧量增加，可增加500%，心排出量和分鐘通氣量增加，同時二氧化碳和乳酸生成增多。
交感神經(jīng)興奮，血漿兒茶酚胺濃度升高，心率快，心排出量增加，心臟不良事件發(fā)生率升高。
對于心肺儲備功能低下的患者可能會加重病情。
寒戰(zhàn)會影響對血壓、心電圖、脈搏氧飽和度的監(jiān)測，不利于對患者術后病情的正確判斷。
增加眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓，不利于患者康復。
強烈的不適感。骨骼肌收縮可牽拉手術切口引起疼痛，加重疼痛及患者焦慮。
肝腎血流減少，蘇醒延時，失血量增加，術后感染率增加，延長住院時間。
麻醉與寒戰(zhàn)
麻醉方式對體溫的影響：
全身麻醉：期間患者無意識，處于全身肌肉松弛狀態(tài),其體溫調(diào)節(jié)與行為調(diào)節(jié)無關，此期間的低體溫具有一定特征性。體溫下降分三階段。
區(qū)域經(jīng)阻滯：阻滯區(qū)域自主性溫度調(diào)節(jié)功能降低，血管收縮與寒戰(zhàn)閾值降低，阻滯區(qū)域的溫度覺傳入被阻斷，從而影響體溫調(diào)節(jié)反應。由于非阻滯區(qū)域仍可出現(xiàn)血管收縮和寒戰(zhàn)反應，因此體溫降低程度與阻滯范圍有關。
全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯：導致熱量分布程度加大，而機體熱量分布的改變在導致患者低體溫過程中所起的作用大于產(chǎn)熱?；颊咝g后體溫恢復通常需要2-5h甚至更久。
為什么寒戰(zhàn)都在全麻蘇醒期呢?
主要原因有兩點:
①由于肌松等藥物的使用,全麻期間患者喪失了通過寒戰(zhàn)調(diào)節(jié)體溫的能力;
②所有的全麻藥物均可抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,使得寒戰(zhàn)閾值顯著降低。到了麻醉蘇醒期全麻藥物對下丘腦的抑制作用消失，但機體低體溫的狀態(tài)依然存在，所以這時候患者就會發(fā)生寒戰(zhàn)。
為什么椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率極高，而且多數(shù)患者并不覺得自己冷？
雖然阻滯區(qū)域的寒戰(zhàn)反應消失,但非阻滯區(qū)域的血管收縮和寒戰(zhàn)反應還存在,下丘腦的體溫調(diào)節(jié)功能正常,所以,跟全麻相比,椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率更高。
由于椎管內(nèi)麻醉導致部分交感神經(jīng)被阻滯，阻滯區(qū)的血管不能發(fā)生代償性的收縮，因此體溫迅速由中央室向外周室分布，核心溫度隨之下降，由于運動神經(jīng)阻滯可減少肌肉運動和張力而減少產(chǎn)熱，阻滯區(qū)域皮膚溫度升高，使調(diào)節(jié)系統(tǒng)對實際是低于正常的中心體溫不發(fā)生反應，阻滯后外周的冷感覺傳入信號被阻斷，中樞認為外周處于溫暖狀態(tài)，機體產(chǎn)熱減少，中央室溫度進一步下降，引起寒顫反應。
麻醉藥物與寒戰(zhàn)：
術前使用抗膽堿藥可減少寒戰(zhàn)的出現(xiàn)；
術前應用鎮(zhèn)痛藥的病人寒戰(zhàn)發(fā)生率高于不用鎮(zhèn)痛藥者；
術前給安定藥的病人寒戰(zhàn)率低于不給安定劑的病人；
術中應用阿芬太尼和哌替啶也可減少寒戰(zhàn)的發(fā)生；
在術中應用揮發(fā)性麻醉劑（攜帶熱量）則易發(fā)生寒戰(zhàn)；
丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪啶均可顯著降低血管收縮和寒戰(zhàn)閾值,并呈線性變化。
麻醉藥物與寒戰(zhàn)閾值：
鎮(zhèn)痛藥：鹽酸哌替啶可使寒戰(zhàn)閾值下降1.3～6.1 ℃；
鎮(zhèn)靜催眠劑：咪達唑侖或丙泊酚可使寒戰(zhàn)閾值下降0.7℃，右美托咪定可使寒戰(zhàn)閾值下降2.0 ℃；
神經(jīng)肌肉阻滯劑：如維庫溴銨。
術后寒戰(zhàn)的預防與治療
圍術期患者低體溫防治專家共識（2017）
1、麻醉：選擇適宜的麻醉方式和麻醉用藥，麻醉醫(yī)師術中注意監(jiān)測體溫，對于預計長時間手術者大量補液的患者采取一些保溫措施，術中盡量減少暴露，維持體溫的正常。
2、疼痛的處理：全麻蘇醒期患者注意評估患者的疼痛評分，對分值高者及時予以處理。
3、環(huán)境的準備：室溫過低會加速熱散失，應及時將室溫調(diào)節(jié)到23-25℃，室內(nèi)濕度保持在50-60%之間，提高室溫是最有效的加熱方式。
4、體外升溫措施：術前預加溫能有效提升患者的核心溫度，及時給患者加蓋被保暖，減少身體的暴露面積，防止熱散失，及時更換潮濕的衣物，末梢涼的患者做好肢體的保暖。
5、體內(nèi)升溫措施：病人進行輸液、輸血或血制品時，注意避免輸入液體、血制品的溫度過低，影響體溫的恢復。
6、吸氧：術后患者常規(guī)給予1-3L/min的氧氣吸入，若呼吸功能恢復尚差的患者，應加壓給氧，使血氧飽和度維持在95%以上，因為體內(nèi)缺氧會引起代謝障礙，延緩全麻藥的排出，不利于體溫恢復。
7、藥物治療
中樞興奮藥：
代表性藥物是多沙普倫；
中樞性興奮藥，加快大腦從麻醉藥物抑制中的恢復，由此建立對脊髓反射的正?？刂?，產(chǎn)生有效的治療麻醉后寒戰(zhàn)作用。多沙普倫0.5-1.5mg/kg緩慢靜注可有效治療全麻術后寒顫的發(fā)生，且對血壓、心率無明顯影響。
阿片類藥：
代表藥物為哌替啶；
通過興奮μ和κ嗎啡受體而產(chǎn)生控制寒戰(zhàn)的效果，其中主要通過興奮κ受體而起作用。推薦劑量0.4mg/kg。
μ受體激動劑（包括嗎啡、芬太尼及阿芬太尼）對術后寒戰(zhàn)有一定的治療效應。
阿片類藥物副作用：惡心、嘔吐、呼吸抑制等。
α2-腎上腺能受體激動劑：
代表藥物是右美托咪定；
推薦劑量0.5ug/kg，具有抗麻醉后寒戰(zhàn)作用，可能是通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制了寒戰(zhàn)。不引起呼吸抑制，不影響心血管功能，不引起惡心嘔吐，臨床安全性較好。
副作用：心率減慢、血壓下降。
曲馬多：
合成的阿片類藥物，弱μ受體激動劑，抑制5-HT和去甲腎上腺素的攝取，有報道認為也有抑制NMDA受體的作用。推薦劑量1mg/kg。
副作用：惡心、嘔吐及呼吸抑制等。
呼吸抑制作用比哌替啶等輕。
糖皮質(zhì)激素：
地塞米松（8-10mg），氫化可的松（1-2mg/kg） 不同程度減輕寒戰(zhàn)的發(fā)生率。機制可能與降低了核心溫度和皮溫之間的梯度，并且抑制了炎癥反應有關。
抗膽堿藥：
新近研究證明阿托品也可輕度提高血管收縮及寒戰(zhàn)的閾值，具有輕度抗寒戰(zhàn)效應。
NMDA受體拮抗劑：
硫酸鎂是非競爭性NMDA受體拮抗劑。可能通過降低體溫調(diào)定點和減少肌肉收縮。擴血管作用，可能降低體溫，同時采取主動加溫措施。副作用：鎮(zhèn)靜、降壓、降心率、延長鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物時間導致拔管時間延長。建議50mg/kg iv，15mg/kg/h。（同時減輕術后嘔吐）
氯胺酮是競爭性NMDA拮抗劑，可能通過抑制去甲腎上腺素的再攝取，同時興奮交感神經(jīng)，引起交感神經(jīng)節(jié)釋放去甲腎上腺素，可以減少體熱的再分布。
但鑒于其還具有麻醉，阻止氨的攝取、κ受體興奮等效應，故應慎用。
總結
