2008年4月美國心臟協(xié)會(AHA)首次公布了RH診療的專家共識，2013年《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》將RH定義為：在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）,1個月以上血壓仍未達(dá)標(biāo)；或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制。若RH患者血壓長期得不到有效控制，會導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進(jìn)心血管事件的發(fā)生。

1.生活方式干預(yù)

●減輕體重：建議體重指數(shù)（BMI）≤24 ㎏/㎡。

●合理膳食：限制鈉鹽攝入，每人每日<5g;減少脂肪攝入，占總熱量的25％以下；補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白，占總熱量的15％左右；注意補(bǔ)充鉀和鈣；多吃富含維生素C的食物，如蔬菜、水果等。

●戒煙限酒：男性每日乙醇量<25g,女性每日乙醇量<12.5g。

●體力活動：增加適當(dāng)?shù)捏w力活動和體育鍛煉，減輕精神壓力，保持心理平衡，避免精神過度緊張、情緒激動，避免應(yīng)激，減少熬夜，保持優(yōu)質(zhì)的睡眠。

2.藥物治療

藥物治療仍是大多數(shù)患者的主要治療方案。2013年《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》指出RH藥物治療原則為，避免使用影響降壓效果的藥物或減至最低劑量、正確使用利尿劑、合理的聯(lián)合用藥、盡量應(yīng)用長效制劑、遵循個體化原則。

（1）正確使用利尿劑

利尿劑在所有降壓藥物中是控制RH最有效的藥物。腎功能正常的患者，長效噻嗪類利尿劑效果最佳，氫氯噻嗪常用劑量為12.5-50 mg/d，其中氯噻酮的降壓效果優(yōu)于氫氯噻嗪。慢性腎病患者，應(yīng)根據(jù)患者腎功能水平調(diào)整利尿劑的種類。當(dāng)腎小球?yàn)V過率(eGFR)＜30 ml/min·1.73㎡，襻利尿劑可能是必需的。呋塞米為短效藥物，每天至少2次，也可選擇半衰期較長的托拉塞米。對于高血壓控制仍不理想的患者，可考慮雙重利尿治療。

（2）合理的聯(lián)合用藥

通常三藥聯(lián)合方案推薦：RAS抑制劑＋CCB＋噻嗪類利尿劑。血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)可以考慮加用螺內(nèi)酯（需要評估腎功能和潛在高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)），或聯(lián)合β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可樂定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物可作為聯(lián)合方案的第5種降壓藥物的選擇。

（3）盡量應(yīng)用長效制劑

應(yīng)用長效制劑以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24小時(shí)持續(xù)降壓效果。

（4）遵循個體化原則

①高腎素及高交感活性患者選RASI(腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑，即ACEI/ARB)+β受體阻滯劑；

②容量增高（高鹽飲食、老年北方人群）及RAAS低下的患者選用鈣拮抗劑+利尿劑，其中，對于攝鹽量大的患者，在強(qiáng)調(diào)限鹽同時(shí)，適當(dāng)增加噻嗪類利尿劑的用量；

③eGFR≤30 ml/min·1.73㎡患者選用袢利尿劑，非透析腎功能不全，應(yīng)增加鈣拮抗劑劑量；

④肥胖患者應(yīng)增加RASI的劑量；

⑤收縮壓升高的老年患者鈣拮抗劑應(yīng)加量。

（5）新策略——雙阻斷（螺內(nèi)酯+ACEI或ARB）

螺內(nèi)酯治療RH時(shí)，即使醛固酮沒有升高也有效，但需注意高血鉀問題。RH在常規(guī)治療基礎(chǔ)上（≥3個降壓藥，包括一個利尿劑）再加螺內(nèi)酯。ASPIRANT研究針對接受噻嗪類利尿劑在內(nèi)，3種以上降壓藥物治療而診室血壓仍未控制(140/90 mmHg以上)的RH患者117例，結(jié)果顯示螺內(nèi)酯可有效降低RH患者的收縮壓。

1.腎素抑制劑——阿利吉侖

阿利吉侖是近年來國際上高血壓治療領(lǐng)域，推出的首個具有直接抑制腎素活性的新型長效降壓藥物。它是迄今作用最強(qiáng)、特異性最高、與腎素緊密結(jié)合的腎素競爭性抑制劑。因其直接抑制腎素活性，故而不會出現(xiàn)反饋性的血漿腎素活性（PRA）升高。阿利吉侖半衰期長，主要排泄途徑是原型從糞便排泄，肝腎功能損害的患者無需調(diào)整劑量。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)，阿利吉侖可降低RH患者血壓，有望成為RH四藥或五藥聯(lián)合治療方案的成員之一。

2.選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERAs）——達(dá)盧生坦

已知哺乳動物中有A和B兩種亞型的ETR，其中A型ETR主要分布于血管平滑肌細(xì)胞，在血管張力和血壓調(diào)節(jié)中起重要作用。內(nèi)皮素系統(tǒng)在高血壓的病理生理中起重要作用，內(nèi)皮素受體A拮抗劑（達(dá)盧生坦）是治療RH的亮點(diǎn)。達(dá)盧生坦對A型ETR有高選擇性、口服有效且作用時(shí)間長的特點(diǎn)，因此可用于長期降壓治療。但達(dá)盧生坦的降壓效果存在劑量依賴性，主要不良反應(yīng)有外周水腫、頭痛等。

3.降壓疫苗

1951年，Goldblatt首先提出抗-RAAS疫苗的概念，但早期疫苗存在嚴(yán)重副反應(yīng)，如嚴(yán)重自身免疫性腎病。到2000年代，這一概念又復(fù)興，抗血管緊張素免疫疫苗，有2個已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)。抗血管緊張素-I疫苗-PMD3117,能夠阻斷RAAS，但是沒有降壓作用(J.Hypertens.2007,25：63)；CYT006由抗血管緊張素Ⅱ抗原肽組成，偶聯(lián)到病毒樣顆粒，給予SHR，能降低血壓21 mmHg，I期臨床試驗(yàn)證明耐受良好(J.Hypertens.2007,25：63)，Ⅱa期臨床顯示能夠降壓(9/4 mmHg)，但幅度較?。↙ancet2008,371：821）。

心理-生物-社會醫(yī)學(xué)模式綜合管理：高血壓是一種心身疾病，焦慮和恐懼心理可促使交感-腎上腺素能系統(tǒng)的活動明顯增加，使心輸出量及外周阻力增加,導(dǎo)致血壓升高。不良情緒-精神壓力強(qiáng)烈而持久，產(chǎn)生的抑郁和焦慮等負(fù)性情緒可激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，促使交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，兒茶酚胺分泌增多，引起血壓升高。所以，情緒和精神因素在RH的地位不容忽視。

在RH藥物干預(yù)時(shí)，應(yīng)注意患者是否存在精神壓力引起的血壓過度反應(yīng)，這也是干預(yù)RH首先要解決的問題。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)給予合理的聯(lián)合降壓藥+抗抑郁焦慮藥物同時(shí)治療，使RH合并焦慮抑郁患者的血壓得到轉(zhuǎn)歸。