2015 年 12 月 9 日,在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)分會(huì)第十九次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上,來自中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科的曾龍?bào)A教授對(duì)「2 型糖尿病患者的血脂管理」進(jìn)行了精彩的演講。 糖尿病是心、腦血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與非糖尿病人群相比,糖尿病患者發(fā)生心、腦血糖尿病管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加 2~4 倍,而心血管疾病(CVD)又是糖尿病患者常見的并發(fā)癥和死亡的主要原因。 曾教授指出,我國(guó)糖尿病的治療現(xiàn)狀與指南仍有差距,其中調(diào)脂治療,應(yīng)治療人群中僅 53% 接受調(diào)脂治療,他汀類使用率為 40.2%,并且,糖尿病患者的血脂控制達(dá)標(biāo)率較低。 因此,我國(guó)糖尿病合并血脂異常者的血脂管理情況嚴(yán)峻。 2 型糖尿病患者血脂異常的治療策略 單獨(dú)控制糖尿病患者的任何一種危險(xiǎn)因素(如 LDL-C 升高、高血糖、高甘油三脂、高血壓)都無法使危險(xiǎn)性降低>50%,因此需要多因素綜合干預(yù)策略改善 2 型糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。 每年對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,包括心血管現(xiàn)病史及既往史、年齡、心血管風(fēng)險(xiǎn)因素(吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史和家族史、肥胖特別是腹型肥胖)、腎臟損害(尿白蛋白排泄率增高等)、房顫。 血脂控制已獲得充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為糖尿病標(biāo)準(zhǔn)防治指南,低脂飲食和他汀類藥物能夠使患者心血管事件相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 28%,心血管疾病導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 18%。 糖尿病患者應(yīng)每年至少監(jiān)測(cè)一次血脂,包括 LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及 HDL-C,接受調(diào)脂治療者根據(jù)需要增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。 降脂治療包括生活方式干預(yù),如減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取,增加 Omega-3 脂肪酸、粘性纖維和植物固醇的攝入;減輕體重;增加體力勞動(dòng)。 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)2015 指南取消 LDL-C 目標(biāo)值,依據(jù)患者的心血管危險(xiǎn)度推薦他汀治療強(qiáng)度: 1. 年齡<40 歲,如無除糖尿病之外的 CVD 危險(xiǎn)性因素?zé)o需使用他汀,如存在額外的 CVD 危險(xiǎn)因素(如基線 LDL-C 水平 ≥ 100、高血壓、吸煙、超重/肥胖)應(yīng)使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療,如存在明確的 CVD(既往發(fā)生過心血管事件或急性冠脈綜合征)應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。 2. 年齡 40~75 歲者,如無額外 CVD 危險(xiǎn)因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療,如存在 CVD 危險(xiǎn)因素或明確的 CVD 應(yīng)使用高等強(qiáng)度他汀治療。 3. 年齡 ≥ 75 歲者,如無額外 CVD 危險(xiǎn)因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療,如存在 CVD 因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療,如存在明確的 CVD 應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。 他汀類降脂藥物使用及控制目標(biāo) 降低動(dòng)脈硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)是降脂治療的最終目標(biāo),糖尿病患者應(yīng)積極啟動(dòng)他汀治療以降低 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。 1. 有明確的心血管疾病者,使用他汀類藥物且 LDL-C 控制目標(biāo)<1.8 mmol/L; 2. 無心血管疾病但是年齡超過 40 歲并有 ≥ 1 項(xiàng)心血管疾病危險(xiǎn)因素(早發(fā)性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿)者,使用他汀類藥物且 LDL-C 控制目標(biāo)<2.6 mmol/L; 3. 無心血管疾病且年齡在 40 歲以下 但 LDL-C> 2.6 mmol/L 或具有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素,使用他汀類藥物且 LDL-C 控制目標(biāo)<2.6 mmol/L。 妊娠期間禁用他汀類藥物治療 另外,如果甘油三酯濃度超過 5.7 mmol/L,可以先在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯的藥物(貝特類、煙酸或魚油)治療,以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)性;無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)λ』蜇愄厮幬餆o法耐受時(shí),可考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物(如膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑和普羅布考等) LDL-C 控制達(dá)標(biāo)后是否繼續(xù)使用他汀? 曾教授強(qiáng)調(diào),治療高膽固醇血癥/血脂異常的目的在于降低 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn),LDL-C 達(dá)標(biāo)后停用他汀,80% 的患者血脂再度不達(dá)標(biāo)。 并且,LDL-C 下降持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),降幅越大,主要 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)降低更多。世界衛(wèi)生組織心血管疾病防治指南強(qiáng)調(diào)「他汀治療要長(zhǎng)期堅(jiān)持,直至終生」。 丁香園發(fā)自江蘇蘇州 責(zé)任編輯:張開平 更多內(nèi)容,歡迎點(diǎn)擊左下角閱讀原文查看丁香園會(huì)議專題報(bào)道
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