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骨腫瘤種類繁多，在同一種類中可因階段、部位和個(gè)體因素不同，不僅病理組織可有變化，且其大體解剖和X線表現(xiàn)亦有一定的變異。因而常常出現(xiàn)一些“特殊”或“不典型”的征象，類似某些骨關(guān)節(jié)病變而導(dǎo)致誤診，直接關(guān)系到臨床處理和病人的安危，尤其是一些骨惡性腫瘤（特別是骨肉瘤）。為此，必須重視這些與骨腫瘤相似的非腫瘤病變的特點(diǎn)，加強(qiáng)兩者間的橫向分析，找出鑒別的關(guān)鍵所在，最大限度的減少或避免誤診。茲就常見的易誤診為骨腫瘤的病變分析于后。

一、 骨低毒力感染誤診為骨肉瘤
兩病均可有溶骨性破壞，特別是在骨感染早期，二者的骨改變近似，常被視為骨放射診斷方面的難題之一。但若仔細(xì)分析，兩者仍具有各自的特點(diǎn)。分析鑒別從以下幾點(diǎn)入手：

1、 病變范圍：通常感染比較廣泛，好向骨干縱軸方向發(fā)展，而骨肉瘤較局限，多橫向發(fā)展。

2、 骨結(jié)構(gòu)：骨感染的破壞常表現(xiàn)為大小不等的透光區(qū)，其中隱約可見到完好的骨結(jié)構(gòu)；在破壞區(qū)周圍常有較廣泛而規(guī)則的硬化帶，密度較高，向病灶四周遞減并漸消失于正常骨質(zhì)中。晚期，破壞區(qū)為硬化區(qū)所代替，髓腔閉鎖。骨肉瘤的骨結(jié)構(gòu)改變基礎(chǔ)是腫瘤破壞和成骨，包括瘤骨、瘤軟骨鈣化和反應(yīng)骨。骨皮質(zhì)呈現(xiàn)篩孔、蟲蝕樣或條狀破壞，骨松質(zhì)則形成邊緣模糊不清的透亮區(qū)。在破壞區(qū)附近或中心常有瘤骨，早期多局限于骨內(nèi)，稍晚可見針狀外突。骨外反應(yīng)可表現(xiàn)為不同形態(tài)骨膜反應(yīng)。骨內(nèi)反應(yīng)則使骨小梁粗細(xì)不勻、排列不規(guī)則。總之，骨低毒力感染的骨硬化多于骨破壞，硬化包繞破壞，形態(tài)較規(guī)則，與骨肉瘤結(jié)構(gòu)雜亂無(wú)章，并無(wú)定形成骨迥然不同。

3、 骨肉瘤向周圍擴(kuò)散所形成的骨內(nèi)和骨外反應(yīng)骨是短暫的，常迅速被破壞或?yàn)榱龉撬?。而低毒力感染的骨硬化常持續(xù)存在并日趨明顯，X線上表現(xiàn)為骨小梁厚而致密，骨小梁間隙變小和向外逐漸減弱，逐漸移行于正常骨結(jié)構(gòu)之中。

4、 骨感染的成骨和破骨現(xiàn)象常并存，具有破骨周圍有新骨，成骨區(qū)內(nèi)有破壞的規(guī)律性。早期以破壞為主。由于修復(fù)作用而使破壞區(qū)邊界由模糊變?yōu)榍逦?，破壞周圍的新生骨（硬化）也日趨明顯。骨皮質(zhì)蟲蝕樣破壞亦趨光滑整齊。骨肉瘤則相反，成骨與破骨相關(guān)不密切或不相關(guān)。

5、 骨膜反應(yīng)：無(wú)論其形態(tài)如何，骨感染的骨膜反應(yīng)一般由輕到重，由模糊到光滑，由幼稚到成熟；而骨肉瘤的則早期通常層次分明，均勻而光滑，之后逐漸厚薄不均并趨向模糊，殘缺或全部消失。

6、 軟組織：骨感染極少累及軟組織而形成軟組織腫塊，而骨肉瘤則常形成軟組織腫塊。如其中含有瘤骨則確診無(wú)疑。

7、 動(dòng)態(tài)觀察：極為重要。一般骨感染病變由于機(jī)體抵抗力增強(qiáng)而趨向痊愈，骨破壞日趨減少，修復(fù)日益明顯。骨肉瘤則多為漸進(jìn)性破壞日趨擴(kuò)大，因而形成骨肉瘤進(jìn)展比骨感染迅速的印象。實(shí)際上，進(jìn)展太快，數(shù)日或數(shù)周內(nèi)就出現(xiàn)明顯改變，而骨感染的可能性往往又比骨肉瘤大，且大多屬急性和毒力較高的感染，臨床上都有相應(yīng)的全身中毒性表現(xiàn)。

總之，骨低毒力感染與骨肉瘤的鑒別，不管在臨床抑或X線上有時(shí)是相當(dāng)困難的。必須綜合臨床、X線和病理三方面的表現(xiàn)以及隨訪觀察，方可達(dá)正確診斷。在采取手術(shù)處理時(shí)，應(yīng)以病理檢查為準(zhǔn)。

二、 長(zhǎng)管狀骨疲勞性骨折誤診為早期骨肉瘤
長(zhǎng)管骨疲勞性骨折以脛骨和股骨最為多見，尤好發(fā)于脛骨中上1/3交界處。早期，骨折線模糊不清或不得見，但其附近卻可有較多的新骨形成和骨膜反應(yīng)，甚至有刺狀骨增生，因而被誤診為早期骨肉瘤，臨床上因誤診而截肢的事例已屢見不鮮，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。疲勞骨折的特點(diǎn)是：

1、 早期骨膜增生僅局限于裂縫部位，多呈長(zhǎng)條狀，進(jìn)行較快，1-2周內(nèi)明顯增多，其中以小腿軟組織豐富的部位最顯著。故脛骨的內(nèi)、后側(cè)多于前外側(cè)。骨內(nèi)的骨增生均沿骨折線走向，呈橫向分布；

2、 高電壓攝片可顯示出纖細(xì)而不整的橫斷骨折線；

3、 在病變區(qū)骨皮質(zhì)和骨髓腔均無(wú)骨破壞或瘤骨征象；

4、 追詢病史均有劇烈運(yùn)動(dòng)或持久而單一的勞動(dòng)史；

5、 隨訪觀察極為重要，早期看不到骨折線，僅見單條狀骨膜增生，1-2周后又可出現(xiàn)一層骨膜反應(yīng)，可仍不見骨折線。又過(guò)2-3周后，層狀骨膜互相融合并增濃，并出現(xiàn)邊緣較鈍的骨折線；

6、 疲勞骨折癥狀比骨肉瘤輕微，病程一般較短，無(wú)進(jìn)行性加重的趨向。早期血管造影的鑒別價(jià)值不大，不如嚴(yán)密隨訪觀察2-4周為妥。

三、 血友病性假腫瘤誤診為惡性或良性骨腫瘤
少數(shù)血友病性關(guān)節(jié)炎患者，可在遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的部位反復(fù)出血，使骨內(nèi)壓力增高，引起骨破壞，最后形成假腫瘤，多見于股骨、脛骨、髂骨和尺橈骨。半數(shù)有外傷史。假囊性破壞區(qū)大小不一，自數(shù)毫米至10厘米不等。骨皮質(zhì)明顯膨脹、變薄或破壞斷裂，亦可見外壓性骨侵蝕，形成不整齊的邊緣。同時(shí)可有較厚的骨膜反應(yīng)或骨膜三角。這些改變頗似骨惡性腫瘤，特別是骨肉瘤。本病的囊性骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)膨脹，生長(zhǎng)較緩慢，亦與良性骨腫瘤，如軟骨粘液樣纖維瘤近似。因此，本病同時(shí)具有良、惡性骨腫瘤的一些征象。在鑒別時(shí)，須結(jié)合自幼屢有出血傾向的病史，一般診斷不難。但最重要的是要了解血友病患者可在遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的骨質(zhì)內(nèi)形成囊性破壞的這種特殊改變。切忌將這種改變視為與血友病無(wú)關(guān)的并發(fā)癥。因此，當(dāng)遇到具有良或惡性腫瘤的骨病變時(shí)，考慮到本病的可能是最為關(guān)鍵的。若再發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)具有血友病的改變即可確診。從而可以避免不必要的穿刺或活檢，后者往往可引起進(jìn)一步的出血和感染，甚至致命。

四、 骨骺或/和干骺結(jié)核誤診為成軟骨細(xì)胞瘤
骨結(jié)核和成軟骨細(xì)胞瘤均好發(fā)于青少年的長(zhǎng)骨骨骺或/和干骺，以肱骨和股骨最多見。臨床癥狀均輕微或不明顯。X線均表現(xiàn)為囊狀、多房狀或地圖樣的骨破壞，伴有光滑銳利的硬化邊緣。因此二者頗為相仿，有時(shí)較難區(qū)分。鑒別主要從以下三點(diǎn)著手：

1、 病灶范圍：成軟骨細(xì)胞瘤一般較大，80%病例的長(zhǎng)度1-4厘米。病灶內(nèi)常有棉絮狀或小環(huán)狀鈣化，密度低淡。結(jié)核病灶一般較小-3厘米，鈣化斑點(diǎn)密度高。

2、 長(zhǎng)骨成軟骨細(xì)胞瘤緊鄰骺板軟骨發(fā)病，多位于骨骺及干骺端的一側(cè)或某突出部位，向四周發(fā)展可致骨骼變形或使關(guān)節(jié)面隆突，但很少累及關(guān)節(jié)。而骨骺或干骺結(jié)核病灶常位于骨的中心，有明顯的向關(guān)節(jié)發(fā)展并累及關(guān)節(jié)的傾向。

3、 病灶邊緣硬化：腫瘤早期即出現(xiàn)，并隨病變進(jìn)展日趨明顯。骨結(jié)核病灶邊緣模糊或僅見局限性硬化。有硬化邊緣的，只見于靜止期。

4、 骨膜增生：成軟骨細(xì)胞瘤比結(jié)核明顯而多見。

五、 硬化性骨髓炎誤診為骨樣骨瘤
骨樣骨瘤約占良性骨腫瘤的10%,全部骨腫瘤的1%,病程較長(zhǎng)，平均3月~1年。脛骨和股骨發(fā)病最多，占半數(shù)以上。

臨床上以局部疼痛，尤以夜間和休息時(shí)加重為其特征，常有局限性隆起，腫脹和壓痛，偶有紅腫熱感。

長(zhǎng)骨硬化性骨髓炎主要發(fā)生長(zhǎng)骨的骨干或干骺區(qū)。由于病菌毒力低和機(jī)體免疫力較強(qiáng)，發(fā)病緩慢。X線表現(xiàn)為骨干增粗、骨膜增生、皮質(zhì)增厚、髓腔不清，呈現(xiàn)以骨增生為主的骨破壞改變，其中可見有小透亮破壞區(qū)，X線上頗似骨樣骨瘤。

骨樣骨瘤X線診斷主要根據(jù)“瘤巢”的出現(xiàn)。瘤巢早期較小，常被周圍骨質(zhì)增生所遮蓋。中期瘤巢最為典型，呈一小透亮區(qū)；晚期（成熟期）瘤巢內(nèi)可出現(xiàn)鈣化和硬化。瘤巢周圍骨質(zhì)增生硬化也是診斷的重要征象之一。一般位于骨皮質(zhì)者增生硬化明顯，范圍可達(dá)十?dāng)?shù)厘米，而在松質(zhì)骨者則增生硬化輕微，但瘤巢較大。臨床上根據(jù)“瘤巢”的部位和周圍增生硬化情況可分為皮質(zhì)型、中心型、髓內(nèi)型（中央型）、松質(zhì)型和骨膜下型。其中后三型因病變范圍較廣，病程較長(zhǎng)，疼痛呈間歇性而瘤巢難以顯示者常被誤診。

兩病的鑒別根據(jù)臨床X線特點(diǎn)一般不難，尤應(yīng)重視X線檢查技術(shù)，旨在查出“瘤巢”。一般以常規(guī)平片為主，輔以切線位、體層片和高電壓片，正確診斷率可達(dá)75%。硬化型骨髓炎的骨增生通常廣泛而對(duì)稱，較少偏于一側(cè)。多軸切線位攝片及體層片均難以找到透亮的“瘤巢”或鈣化灶。

六、 長(zhǎng)骨不典型化膿性骨髓炎誤診為尤文氏肉瘤
尤文氏肉瘤常伴有局部炎性表現(xiàn)和中、輕度的全身中毒癥狀。X線表現(xiàn)主要為自髓腔向外溶骨性破壞，皮質(zhì)變薄，可右輕度膨脹及層狀骨膜反應(yīng)，與早期不典型骨髓炎近似，頗難區(qū)分。

鑒別時(shí)須注意以下幾點(diǎn)：

1、化膿性骨髓炎發(fā)病一般較尤文氏肉瘤急驟而迅速，抗菌素對(duì)之有明顯療效；

2、臨床上，骨髓炎有較為明顯的炎癥表現(xiàn)，局部軟組織硬度比尤文氏肉瘤差，但壓痛明顯；

3、骨髓炎的骨增生和破壞常合并存在，骨膜增生范圍較廣泛，常大大的超出骨破壞區(qū)。尤文氏肉瘤較少見到骨硬化，層狀骨膜反應(yīng)亦較局限，后期可出現(xiàn)針狀瘤骨；

4、骨髓炎破壞區(qū)內(nèi)常有小死骨，較少形成軟組織腫塊，尤文氏肉瘤則相反；

5、尤文氏肉瘤對(duì)放射治療頗敏感，數(shù)次照射后能止痛，局部腫脹亦逐漸減輕，一個(gè)月后骨破壞可中止。

七、 骶骨結(jié)核誤診為脊索瘤或巨細(xì)胞瘤
骶骨結(jié)核多發(fā)生于成人，表現(xiàn)為局部溶骨性破壞，邊緣不整齊，周圍骨質(zhì)稀疏，多累及兩節(jié)骶椎，頗似脊索瘤。

以下幾點(diǎn)有助于鑒別：

1、脊索瘤好發(fā)于骶骨下部的中線部分，呈膨脹性擴(kuò)展，大多有整齊硬化邊緣，其中可見有粗厚不一的骨嵴和/或鈣化斑；

2、脊索瘤的前后徑擴(kuò)大，常沿單個(gè)骶孔蔓延，而結(jié)核則沿多個(gè)骶孔同時(shí)破壞；

3、結(jié)核病變?yōu)槠男郧页＠奂瓣P(guān)節(jié)；

4、骶骨巨細(xì)胞瘤的X線改變近似脊索瘤，唯多發(fā)病于骶骨的上部，呈膨脹性擴(kuò)展，且比脊索瘤少見。

八、 長(zhǎng)骨結(jié)核誤診為尤文氏肉瘤
長(zhǎng)骨骨干結(jié)核比較少見，常表現(xiàn)為骨干髓腔內(nèi)邊界清晰的多房狀破壞區(qū)，周圍骨質(zhì)稀疏及少量層狀骨膜反應(yīng)。若發(fā)生于青少年，其臨床癥狀如局部腫脹、疼痛和低熱等，均與尤文氏肉瘤近似而誤診。一般，尤文氏肉瘤疼痛癥狀較重，為持續(xù)進(jìn)展性，尤以夜間明顯，局部腫脹亦較韌硬，壓痛顯著，隨著病變的發(fā)展，可出現(xiàn)針狀瘤骨并沖破骨皮質(zhì)和骨膜深入軟組織，局部形成腫塊。此外，長(zhǎng)骨骨結(jié)核常有多發(fā)的趨向，經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢，通過(guò)攝片，可在他處骨骼找出骨結(jié)核病灶。最后，還可以放射治療作治療性診斷。尤文氏肉瘤對(duì)放射線敏感，而骨結(jié)核則無(wú)反應(yīng)。

九、 骨嗜酸性肉芽腫較為常見，自幼兒至壯年均可發(fā)生，尤多見于兒童和青年男性。病變分布頗為廣泛，全身骨骼均可罹患。X線上表現(xiàn)為溶骨性破壞，因受累部位和結(jié)構(gòu)不同而形態(tài)不一。如發(fā)生于脊椎，可類似脊椎轉(zhuǎn)移瘤；在長(zhǎng)骨則近似骨囊腫；發(fā)生于顱骨易誤診為骨髓瘤或轉(zhuǎn)移瘤。

顱骨多發(fā)性肉芽腫常呈單發(fā)或多個(gè)大小不等的圓形溶骨性破壞區(qū)，頗似骨髓瘤或轉(zhuǎn)移瘤。一般，肉芽腫破壞區(qū)的邊緣多硬化且較清楚，大小不一，且相差懸殊，小如豆粒，大同板栗。骨轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤破壞區(qū)的邊緣模糊不整，大小近似，且較肉芽腫廣泛，多見于中老年患者，疼痛明顯。

長(zhǎng)管狀骨的嗜酸性肉芽腫的發(fā)病年齡、部位和X線表現(xiàn)與孤立性骨囊腫頗多相似之處。

鑒別時(shí)應(yīng)注意：

1、骨囊腫為膨脹性破壞，一般比肉芽明顯且范圍較大，如無(wú)病理性骨折，局部很少有骨膜增生；

2、骨囊腫具有比肉芽腫更為明顯的硬化邊緣，其周圍較少炎性反應(yīng)；

3、骨囊腫均單發(fā)而肉芽腫則可多發(fā)，在其它骨骼亦可同時(shí)有病灶，尤其是頭顱或/和軀干骨；

4、血象檢查，嗜酸性白細(xì)胞增高，有助于診斷。

十、 進(jìn)行性骨干發(fā)育不全（Engglmann氏?。┱`診為骨纖維異常增殖癥

本病主要的病理改變?yōu)殚L(zhǎng)骨骨干內(nèi)外骨膜同時(shí)增生，導(dǎo)致骨干皮質(zhì)（一處或多處）增厚和隆突變形，髓腔變窄，外形同骨纖維異常增殖癥近似，兩者均發(fā)病于青少年時(shí)期，故易誤診。

其鑒別是：

1、進(jìn)行性骨干發(fā)育不全癥的骨改變均為雙側(cè)對(duì)稱性，而骨纖維異常增殖癥雖可多發(fā)并累及兩側(cè)長(zhǎng)骨，但表現(xiàn)多不對(duì)稱；

2、病變只局限于長(zhǎng)骨骨干，從不累及骨端或干骺，也不發(fā)生彎曲變形，骨纖維異常增殖癥發(fā)病廣泛，多累及骨端，彎曲變形常見；

3、骨纖維異常增殖癥的骨皮質(zhì)常因纖維組織異常增生而變薄，與進(jìn)行性骨干發(fā)育不全的皮質(zhì)對(duì)稱性增厚迥然不同；

4、廣泛發(fā)病的骨纖維異常增殖癥常累及顱骨和不規(guī)則骨。而進(jìn)行性骨干發(fā)育不全主要累及四肢長(zhǎng)管狀骨，很少累及扁骨或不規(guī)則骨。

十一、高磷酸酶血癥誤診為畸形性骨炎
高磷酸酶血癥可能與膠原代謝異常有關(guān)。血清堿性磷酸酶升高雖為特征表現(xiàn)之一，但不是致病原因，而是骨內(nèi)成骨與破骨活動(dòng)增加的結(jié)果。長(zhǎng)骨的X線表現(xiàn)主要為骨干增粗，皮質(zhì)層狀增厚并彎曲，脛骨向前方呈“腰刀”狀彎曲。骨小梁結(jié)構(gòu)排列紊亂，粗細(xì)疏密不一，頗似“絲網(wǎng)”狀。由于骨骼的改變和血清堿性磷酸酶顯著升高與畸形性骨炎極為相似而誤診。

以下幾點(diǎn)可資鑒別:

1、本病好發(fā)于幼兒或青少年，臨床特點(diǎn)為均勻?qū)ΨQ性侏儒，頭大、肢體彎曲畸形；

2、全身骨質(zhì)硬化致密，四肢長(zhǎng)，短管狀骨對(duì)稱性發(fā)病，骨改變一致，而畸形性骨炎大多發(fā)病于40-50歲以上，雖可多骨發(fā)病，但病變不對(duì)稱；

3、本病普遍性累及全身所有骨骼，手足短管骨皮質(zhì)增厚，髓腔變窄呈長(zhǎng)管狀，而畸形性骨炎則較少累及脊椎骨和手足骨；

4、骨盆發(fā)育較小，無(wú)變形或破壞，而畸形性骨炎則常累及骨盆，以及廣泛骨疏松和破壞變形。

十二、短管狀骨結(jié)核誤診為內(nèi)生軟骨瘤

短管骨結(jié)核主要的病理改變?yōu)榻Y(jié)核性肉芽組織，多發(fā)或多發(fā)，好發(fā)于幼兒或少年，個(gè)別發(fā)病于成人，在發(fā)病年齡、部位和X線表現(xiàn)上與內(nèi)生軟骨瘤相似，以混淆誤診。

單發(fā)掌指骨結(jié)核常在骨干中部呈囊狀膨脹性破壞，髓腔增寬，皮質(zhì)變薄，可同時(shí)伴有不同程度的骨膜增生，骨外形呈梭形。不累及關(guān)節(jié)。臨床癥狀輕微，炎性表現(xiàn)不著，有的病例可逐漸吸收而“自愈”。單發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤則常偏于骨干之一端，邊界清楚，內(nèi)?？梢娪屑?xì)小鈣化顆粒。骨皮質(zhì)可因受壓變薄或向外膨隆，但殊少有骨膜增生，病變常繼續(xù)進(jìn)展增大。

多發(fā)性指（趾）骨結(jié)核可廣泛累及手足短管骨，呈現(xiàn)形態(tài)不一的囊狀改變，與多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤類似。

以下幾點(diǎn)有助于鑒別：

1、內(nèi)生軟骨瘤常具有單側(cè)手足骨發(fā)病傾向，發(fā)病廣泛，可同時(shí)累及末指（趾）骨，而骨結(jié)核可雙手或/和雙足同時(shí)多骨發(fā)病，軟組織增厚，較少累及末節(jié)指（趾）骨；

2、軟骨瘤的形態(tài)多種多樣，其中常可見有一處或多處病變，突出骨皮質(zhì)向骨外生長(zhǎng)，呈皮質(zhì)旁型或骨膜下型軟骨瘤的表現(xiàn)，反映了病變的本質(zhì)；

3、病灶內(nèi)可見有大小不等的鈣化灶；

4、骨結(jié)核有“自愈”的傾向，而軟骨瘤無(wú)。

作者：曹來(lái)賓教授

來(lái)源：實(shí)用放射學(xué)雜志