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小兒急性喉氣管支氣管炎

 程宇宏 2015-12-03
急性喉氣管支氣管炎(acute laryngotracheobronchitis)是指由病毒細菌感染所致的喉、氣管、支氣管急性彌漫性炎癥。以喉部及聲帶下水腫、氣管支氣管滲出物稠厚成痂以及中毒癥狀為特征。多見于5歲以下嬰幼兒,以2歲左右幼兒的發(fā)病率最高。男性發(fā)病率較女性高。該病常發(fā)生于寒冷季節(jié)。常在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌感染。起病急,病情嚴重,若不及時治療,會造成嚴重惡果。

小兒急性喉氣管支氣管炎的病因

(一)發(fā)病原因

病毒感染副流感病毒腺病毒、合胞病毒。

繼發(fā)于細菌感染:以嗜血流感桿菌為主要病原菌,其他有溶血性鏈球菌、肺炎球菌金黃色葡萄球菌等。

繼發(fā)于急性傳染病:小兒患麻疹、流感猩紅熱等。

(二)發(fā)病機制

由于2~5歲的幼兒抵抗力弱,呼吸道細小,咳嗽功能不強,免疫力降低,不易排出呼吸道分泌物,能助長感染的蔓延,發(fā)生急性喉氣管支氣管炎。加之冬季干冷空氣不利于呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)運動和肺泡氣體交換,致使分泌物稠厚易成痂,堵塞氣道。重者患處黏膜糜爛,形成潰瘍而脫落,使氣道阻塞進一步加重,發(fā)生嚴重的呼吸困難

死亡原因是由于炎癥支氣管阻塞使肺部微循環(huán)障礙導(dǎo)致肺泡, 肺毛細血管上皮細胞受到損害, 通透性彌漫性增加, 血液外漏至組織間隙, 引起肺組織間質(zhì), 肺泡和細小氣道內(nèi) 充液致肺透明膜形成, 引起明顯的右到左的肺內(nèi)分流, 肺的彈性及順應(yīng)性下降, 使肺的彌散功能障礙;同時肺表面活性物質(zhì)消耗或破壞使肺泡萎縮而出現(xiàn)多發(fā)性小灶性肺不張, 產(chǎn)生通常氧療難以糾正的低氧血癥呼吸窘迫引起死亡。

小兒急性喉氣管支氣管炎的癥狀

患兒多為2~5歲的小兒,往往有病毒性上呼吸道感染、麻疹流感、猩紅熱等前期感染。前驅(qū)期1~2天。

臨床癥狀:起病急驟,癥狀的特點為在夜間加劇。

1.咳嗽:刺激性咳嗽和吸氣性喉鳴,繼之呈犬吠樣咳嗽聲嘶。

2.呼吸困難:安靜或睡眠時為吸氣性呼吸困難,活動或哭鬧時呼氣與吸氣均困難。當感染沿支氣管細支氣管向下擴散時,可使呼吸困難加重,呼氣也變得費力,并且時間延長,此時吸氣與呼氣均困難,病情更為嚴重。嚴重者呼吸道粘膜發(fā)生水腫,潰瘍纖維滲出,形成偽膜,并發(fā)下呼吸道阻塞肺炎。由于嬰幼兒氣道較狹窄,因此,在有氣道炎癥時,易發(fā)生嚴重的呼吸困難。

3.發(fā)熱:中度至高度發(fā)熱,患者煩燥。

4.全身中毒癥狀:萎靡,皮色蒼白,脈速弱等。病情進一步發(fā)展,可出現(xiàn)高熱、嚴重青紫、煩躁不安與掙扎、呼吸、心率加快,面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為死灰樣蒼白,虛脫、昏迷。若搶救不及時,多因缺氧全身衰竭而死亡。體征三凹征明顯,可聞及氣喘哮鳴音氣管拍擊音等氣道異物體征。胸部聽診,雙肺呼吸音部分或全部減低,兩肺可有干濕羅音。胸部X線檢查可見支氣管炎肺不張肺氣腫。

臨床分型

(1)急性阻塞性喉氣管炎:臨床上很少見,主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、犬吠樣咳或伴吸氣性呼吸困難,可有稠厚成痂的分泌物,阻塞支氣管出口,發(fā)生部分肺不張或阻塞性肺氣腫。易誤診為小兒急性喉炎、扁桃體炎等。3歲以下小兒夜間發(fā)作進行性呼吸困難加重,大量抗生素、激素治療無效可考慮為該病。

(2)急性纖維蛋白性喉氣管支氣管炎:多見于嬰幼兒,喉氣管支氣管粘膜上皮糜爛,凝集成干癡及假膜,難以咳出。病變早期呼吸困難一般表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難,進一步發(fā)展轉(zhuǎn)為混合性呼吸困難, 最后出現(xiàn)呼吸窘迫。患兒中毒癥狀明顯,臨床表現(xiàn)病情極為兇險, 病死率極高。

診斷:

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多能確診。必要時可行喉鏡支氣管鏡檢查。

小兒急性喉氣管支氣管炎的診斷

小兒急性喉氣管支氣管炎的檢查化驗

1.血象:白細胞增高,可達(20~30)×109或以上,分類嗜中性粒細胞比例增高??捎?/span>中毒性顆粒及核左移。

2.痰液檢查:涂片顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞痰涂片革蘭染色、細胞培養(yǎng)藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。

3.血氣分析:有明顯低氧血癥。PaO2和SaO2降低,由于過度通氣可使PaCO2下降,pH值上升,表現(xiàn)呼吸性堿中毒。氣道阻塞嚴重,可有缺氧及CO2潴留,PaCO2上升,表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯,可合并代謝性酸中毒

4.胸部X線檢查肺紋理變粗,有時有點片狀陰影。可見支氣管炎、肺氣腫、肺不張等征象。

5.直接喉鏡氣管支氣管鏡檢查:可見喉、氣管、支氣管黏膜高度紅腫,聲門及聲門下狹窄,氣管及支氣管內(nèi)有稠厚的分泌物,或膿痂阻塞。

小兒急性喉氣管支氣管炎的鑒別診斷

1.急性會厭炎 該病主要侵犯會厭、杓會厭皺襞,病變進展迅速,可在發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)即出現(xiàn)嚴重喉梗阻,多由于嗜血流感桿菌感染所致。檢查時,在小兒咽部下方見到腫大的櫻桃樣的會厭。喉鏡及喉部側(cè)位片可協(xié)診。急性喉氣管支氣管炎有肺部體征,而小兒急性會厭炎則無肺部體征。

2.急性扁桃體 發(fā)熱寒戰(zhàn),咽喉疼痛,全身癥狀較重,檢查時若見扁桃體充血、腫大,甚至有黃白色膿點附著,而周圍咽壁黏膜充血相對較輕。

3.喉白喉 白喉是由白喉桿菌引起的急性傳染病。一般在扁桃體及咽部周圍組織可見薄膜樣白色滲出物或假膜,且不易抹去,刮除白膜后易引起出血。喉白喉的癥狀一般發(fā)展較慢,在發(fā)生聲音嘶啞2~3天后呼吸困難及全身中毒癥狀方較明顯。

4.呼吸道異物 多發(fā)生于5歲以下兒童,1~3歲占多數(shù),多有異物吸入史,吸入異物后即有嗆咳、呼吸困難等癥狀,X線檢查可有一側(cè)肺不張肺氣腫縱隔移位。必要時需做喉或支氣管鏡檢查以協(xié)助診斷。

喉異物:立即發(fā)生嗆咳、氣急、反射性喉痙攣,而引起吸氣性呼吸困難及喘鳴,若異物停留于喉上口,則有聲音嘶啞或吞咽困難。稍大異物若阻塞于聲門可立即窒息致死。

氣管異物:其癥狀與喉異物相似,以嗆咳為主。呼吸道異物隨氣流移動,可引起陣發(fā)性咳嗽及呼吸困難,在呼氣末期于氣管處可聽到異物沖擊氣管壁和聲門下區(qū)的拍擊聲。并在甲狀軟骨下可觸及異物撞擊震動感。由于氣管腔被異物所占,或聲門下水腫而狹小,致呼吸困難,并可引起喘鳴。

支氣管異物:早期癥狀與氣管異物相似。由于不同種類異物可以出現(xiàn)不同癥狀。植物性異物,如花生米、豆類,因含有游離脂酸、油酸,對粘膜刺激較大,常出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯膿痰急性支氣管炎癥狀。若為金屬異物,對局部刺激較小,如不發(fā)生阻塞,可存留在支氣管中數(shù)月而無癥狀。以后,由于異物嵌頓于支氣管而造成不同程度阻塞而出現(xiàn)不同癥狀。

小兒急性喉氣管支氣管炎的并發(fā)癥

最常見的是感染擴展至呼吸道其他部位,如中耳、終末細支氣管或肺實質(zhì)。另外縱隔氣腫、氣胸氣管切開的常見并發(fā)癥

嚴重者呼吸道粘膜發(fā)生水腫,潰瘍纖維滲出,形成偽膜,并發(fā)下呼吸道阻塞肺炎。

小兒急性喉氣管支氣管炎的預(yù)防和治療方法

作好急性呼吸道傳染病的預(yù)防工作是減少本病的關(guān)鍵,一旦患病應(yīng)早期積極治療。

小兒急性喉氣管支氣管炎的西醫(yī)治療

(一)治療

主要原則是保持呼吸道通暢,控制感染,維持水電解質(zhì)平衡及預(yù)防嚴重并發(fā)癥。

1.保持呼吸道通暢 濕化氣道,利于分泌物的排出。及時供氧,給予霧化吸入化痰液,并及時吸出。嚴密觀察病情變化,并著重注意氣道阻塞癥狀,其中對呼吸頻率及輔助呼吸肌異常活動的監(jiān)測是一項基本措施。

2.藥物治療 抗生素雖對病毒感染的病例無效,但由于病情發(fā)展迅速,較重病例大多合并細菌感染。一般可給抗生素治療包括青霉素類紅霉素類、氨基糖苷類頭孢菌素類。待細菌培養(yǎng)藥敏試驗得出結(jié)果后,再選擇敏感藥物治療。激素的應(yīng)用目前仍有爭議。反對者認為對機體產(chǎn)生抗病毒抗體不利,可能引起病毒感染擴散。但近年來多數(shù)學者認為激素治療對于減輕阻塞、避免氣管切開等有明顯的作用。其理論基礎(chǔ)為減輕炎癥水腫,防止上皮纖毛的破壞。

聯(lián)合運用抗生素和類固醇激素:可用先鋒霉素5.0g加地塞米松5~10mg靜脈滴注,或用青霉素加氫化考的松靜脈滴注,以達控制感染、抗炎消腫的功效。

可使用抗生素合和固醇激素超聲霧化吸入。用慶大霉素8萬單位加地塞米松2m g,用生理鹽水20~50ml稀釋后超聲霧化吸入,以達到迅速減輕喉粘膜水腫,分泌物滲出減少,緩解局部癥狀的目的。

3.氣管切開術(shù) 經(jīng)保守治療無效,喉梗阻仍無緩解或明顯減輕則應(yīng)及時進行氣管切開術(shù)。有報道在嚴重麻疹及A型流感病毒流行時合并有本病者,需氣管切開病人的比例比較多。術(shù)后每半小時于氣管內(nèi)滴入生理鹽水、抗生素液或糜蛋白酶液,隨后吸除之。痂皮、纖維蛋白樣偽膜不能吸出時,可經(jīng)氣管切開口插入支氣管鏡鉗出和吸除。

4.支持治療 包括適當?shù)?/span>補液以維持水,電解質(zhì)平衡,并避免氣管內(nèi)分泌物變干。另外可用小量輸血血漿等方法治療以增加抵抗力。治療時忌用嗎啡阿托品類藥物。抗組胺類藥物也宜少用或不用,這是因為它們抑制呼吸道腺體的分泌使黏膜和分泌物干燥,可加重呼吸困難。

(二)預(yù)后

積極救治,一般預(yù)后好,但如未及時治療或搶救不及時延誤病情,可致呼吸衰竭死亡;或至病情發(fā)展引起并發(fā)癥。

小兒急性喉氣管支氣管炎的護理

患兒咳嗽、咳痰時,表明支氣管內(nèi)分泌物增多,為促進分泌物順利排出,可用霧化吸入劑幫助祛痰,嬰幼兒,除拍背外,還應(yīng)幫助翻身,每1~2小時一次,使患兒保持半臥位,有利痰液排出。

家長要隨氣溫變化及時給患兒增減衣物,尤其是睡眠時要給患兒蓋好被子,使體溫保持在36.5攝氏度以上。

應(yīng)注意給患兒多喂水。可用糖水或糖鹽水補充,也可用米湯、蛋湯補給。飲食以半流質(zhì)為主,以增加體內(nèi)水分,滿足機體需要。但不宜多飲果汁,不利于新陳代謝和藥物療效的發(fā)揮。

所處居室要溫暖,通風和采光良好,并且空氣中要有一定濕度,防止過分干燥。如果家中有吸煙者最好戒煙或去室外吸煙,防止煙害對患兒的不利影響。

小兒急性喉氣管支氣管炎吃什么好?

多喝蔬果汁:不僅能止咳化痰,而且還能補充維生素與礦物質(zhì),對疾病康復(fù)非常有益。

多吃青菜:每餐可適量多吃一些蔬菜和豆制品,如白蘿卜、胡蘿卜及綠葉蔬菜等清淡易消化的食物。

多吃止咬平喘食物:多吃一些止咳、平喘、祛痰、溫肺、健脾的食品,如白果、枇杷、柚于、北瓜、山藥、栗子百合、海帶、紫菜等。

應(yīng)避免的食物:

忌食生冷、過咸、辛辣、油膩及煙、酒等刺激性的物品,以免加重癥狀

不要急于進補。人參鹿茸等補晶在急性發(fā)作期痰多、舌苔膩時都不宜用,否則胸悶氣急更甚,病情反而加重。

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