小兒巨幼細(xì)胞性貧血的病因

(一)發(fā)病原因葉酸、維生素Bl2缺乏的病因：

1.喂養(yǎng)不當(dāng) 葉酸主要存在于綠葉蔬菜中，其他如酵母、肝、腎等食物中也較多。而維生素Bl2則主要位于動物肝、肌肉和腎中。當(dāng)單純母乳喂養(yǎng)而未及時添加維生素Bl2和葉酸的攝入。羊奶中所含葉酸甚微，因此，單純以羊奶喂養(yǎng)者，容易出現(xiàn)葉酸的缺乏。

2.需要量增加 6～18個月嬰幼兒，由于生長發(fā)育迅速，往往因輔食添加不及時而易發(fā)病。

3.疾病因素 葉酸的主要吸收部位是小腸上段，而維生素Bl2的主要吸收部位則位于回腸末端。因此，任何原因?qū)е滦∧c病變均可使葉酸和維生素Bl2的吸收障礙，從而導(dǎo)致兩者的缺乏，如慢性腹瀉可嚴(yán)重影響葉酸、維生素B l2的吸收?？漳c外科切除可引起葉酸缺乏，而回腸切除則可引起維生素Bl2的缺乏。此外，肝臟病變可影響葉酸的正常代謝，使葉酸的生物轉(zhuǎn)化發(fā)生障礙而致病。

4.先天性缺陷

(1)小腸先天性葉酸吸收缺陷：是一種常染色體隱性遺傳性疾病，可導(dǎo)致葉酸的吸收障礙。

(2)幼年型惡性貧血：該病罕見，屬于常染色體隱性遺傳。病因?yàn)槲副诩?xì)胞不能分泌內(nèi)因子(IF)而使維生素B12吸收障礙所致。

(3)先天性轉(zhuǎn)鈷胺蛋白缺陷：轉(zhuǎn)鈷胺蛋白Ⅱ(TCⅡ)是維生素Bl2的主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，先天性轉(zhuǎn)鈷胺蛋白缺陷可以導(dǎo)致維生素B l2轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，從而出現(xiàn)維生素B l2的間接缺陷。該病屬于常染色體隱性遺傳。

(二)發(fā)病機(jī)制 1.葉酸與維生素Bl2的代謝

(1)葉酸的代謝和利用：食物中的葉酸(喋酰谷氨酸)攝入后，與位于小腸黏膜上皮細(xì)胞上的葉酸結(jié)合蛋白結(jié)合而被吸收。喋酰單谷氨酸較喋酰多谷氨酸容易吸收。而位于刷狀緣的喋酰谷氨酸羥化酶具有促進(jìn)喋酰多谷氨酸向喋酰谷氨酸轉(zhuǎn)化，從而有利于葉酸的吸收。葉酸具有腸肝循環(huán)。血漿中大多數(shù)葉酸與血清白蛋白結(jié)合，葉酸本身并無生物學(xué)活性，它們必須在二氫葉酸還原酶的作用下還原成四氫葉酸，而后被轉(zhuǎn)運(yùn)入組織細(xì)胞內(nèi)。正常成人的葉酸需要量為每天100μg，懷孕期母親可增至每天350μg，以公斤體重計(jì)算，嬰幼兒的葉酸需要量比成人為高。

(2)維生素Bl2的代謝和利用：維生素Bl2來源于動物性食物中的鈷胺素(cobalamin)，人類不能合成維生素Bl2，但腸道細(xì)菌卻能合成并能供人體使用。食物中的鈷胺素在胃酸的作用下釋放出來，并立即與R蛋白及內(nèi)因子結(jié)合后通過十二指腸，其中的R蛋白被胰腺蛋白酶水解，殘余的維生素Bl2-內(nèi)因子復(fù)合物的特殊受體而吸收。此外，當(dāng)給予大劑量維生素Bl2時，也可在口腔和小腸黏膜通過梯度彌散機(jī)制而吸收。血漿中的維生素Bl2與轉(zhuǎn)鈷胺素蛋白(transcobalamin，TC)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ結(jié)合，其中TCⅡ尤為重要?！疶CⅡ-鈷胺素通過特殊的受體介導(dǎo)內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后鈷胺素被轉(zhuǎn)化成甲基鈷胺素和腺苷鈷胺素，后兩者為活性形式，參與轉(zhuǎn)甲基作用和合成DNA。

2.發(fā)病機(jī)制 葉酸和維生素Bl2是脫氧核糖核酸(DNA)合成過程中重要的輔酶，主要起轉(zhuǎn)甲基作用。缺乏時，尿嘧啶脫氧核苷酸不能甲基化，從而阻礙了合成DNA的重要原料胸腺嘧啶脫氧核，苷酸的合成，進(jìn)而影響DNA的合成。在正常情況下，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)DNA增加到2倍(4n)時才發(fā)生細(xì)胞分裂。葉酸和維生素Bl2缺乏時，DNA合成發(fā)生障礙，幼紅細(xì)胞分裂延遲，而血紅蛋白則仍然在繼續(xù)合成，這樣，幼紅細(xì)胞血紅蛋白合成越來越多，體積越來越大，而DNA含量卻始終未能達(dá)到細(xì)胞分裂所必需的要求，使幼紅細(xì)胞發(fā)生巨幼變。這種巨幼紅細(xì)胞很容易在骨髓內(nèi)破壞，造成無效造血。從而引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。葉酸和維生素Bl2缺乏對細(xì)胞分裂的影響不僅見于紅系，也見于粒系和巨核細(xì)胞系。晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞體積大、核腫脹、結(jié)構(gòu)疏松，核分葉過多，可多至5葉以上。由于粒細(xì)胞生存期短，故這種變化先于紅系，可作為葉酸或維生素Bl2缺乏早期診斷的依據(jù)。巨核細(xì)胞的體積也增大，核分葉過多，血小板生成障礙，可見巨大血小板。維生素Bl2缺乏時，除可出現(xiàn)血液系統(tǒng)改變外，尚可影響精神神經(jīng)系統(tǒng)。這是由于維生素硫缺乏可引起神經(jīng)系統(tǒng)有鞘神經(jīng)纖維脂質(zhì)代謝障礙。有鞘神經(jīng)纖維的鞘中含有豐富的鞘磷脂，脂質(zhì)代謝過程中的中間代謝產(chǎn)物為甲基丙二酸，后者在維生素Bl2的參與下，轉(zhuǎn)變成琥珀酸進(jìn)而進(jìn)入三羧酸循環(huán)。維生素Bl2缺乏時，甲基丙二酸不能轉(zhuǎn)變成琥珀酸而使甲基丙二酸在神經(jīng)鞘中堆積，破壞了神經(jīng)鞘的形成，從而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。

小兒巨幼細(xì)胞性貧血的癥狀

本病發(fā)病緩慢常不被家長注意。全身癥狀輕重和貧血程度不一定成正比。膚色可蒼黃，口唇、瞼結(jié)膜、甲床蒼白，頭發(fā)黃、細(xì)、干、稀疏，面水腫。常有舌面光滑、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，偶有吞咽困難、聲音嘶啞?；純嚎沙霈F(xiàn)煩躁不安、疲乏無力、表情滯呆、反應(yīng)遲鈍、兩眼直視、食欲差、嗜睡等癥。心前區(qū)可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音。由于髓外造血的關(guān)系，肝、脾可出現(xiàn)不同程度的腫大，與發(fā)病年齡有關(guān)，年齡越小，肝、脾腫大就越明顯。血小板嚴(yán)重降低時，皮膚可出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。白細(xì)胞減少者易患細(xì)菌性感染。維生素Bl2缺乏時，除也有上述表現(xiàn)外，尚可出現(xiàn)明顯的精神神經(jīng)癥狀?？沙霈F(xiàn)動作緩慢、手足無意識運(yùn)動、頭部及肢體顫動。震顫初見于手、唇、舌，因反復(fù)震顫而舌系帶可出現(xiàn)潰瘍;繼而上肢、頭部、甚至全身。經(jīng)刺激后可使顫動加劇。重癥病例可見四肢屈曲，踝陣攣。長期缺乏未予補(bǔ)充者，可出現(xiàn)智力障礙。 應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史以及實(shí)驗(yàn)室檢查來綜合判斷，而實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是確診本病的主要依據(jù)。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，并有典型的血液學(xué)改變：

1.血象 呈大細(xì)胞性貧血(MCV>100fl)，中性粒細(xì)胞分葉過多(5葉者占5%以上或有6葉者)。

2.骨髓 呈增生性貧血且紅系出現(xiàn)典型的巨幼改變就可診斷為巨幼細(xì)胞性貧血。

3.葉酸和(或)維生素B12缺乏 為進(jìn)一步明確是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏，可進(jìn)一步做下列各項(xiàng)檢查：

(1)葉酸和維生素B12水平：血清葉酸<6.81nmol/L(3ng/L)，紅細(xì)胞葉酸<227nmol/L(100ng/ml)可確定葉酸缺乏，血清維生素B12<75pmol/L(100pg/L)表示有缺乏，進(jìn)一步測定血清高半胱氨酸或甲基丙二酸確診。為明確維生素B12缺乏的原因，有條件時可測定內(nèi)因子抗體及維生素B12吸收試驗(yàn)。

(2)試驗(yàn)性治療：在無條件進(jìn)行上述各項(xiàng)試驗(yàn)時，可用試驗(yàn)性治療達(dá)到診斷的目的。生理劑量的葉酸(或維生素B12)只對葉酸(或維生素B12)缺乏的患者有療效，對維生素B12(或葉酸)缺乏者無效。用藥后患者的臨床癥狀、血象和骨髓象若有改善和恢復(fù)，則能鑒別開來。葉酸及維生素B12同時缺乏者也常見，多有膳食質(zhì)量長期不佳，同時素食、偏食者，以及一些消化道疾患者。此外，還應(yīng)注意營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血時，鐵染色、血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度是增高的，否則應(yīng)考慮是否同時有合鐵可能。

小兒巨幼細(xì)胞性貧血的診斷

小兒巨幼細(xì)胞性貧血的檢查化驗(yàn)

1.外周血象 紅細(xì)胞數(shù)較血紅蛋白量降低得更明顯。早期血紅蛋白尚在正常范圍時，紅細(xì)胞數(shù)就已經(jīng)減少。紅細(xì)胞體積增大，可有輕度大小不等，以大細(xì)胞為主。紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白充盈度良好，中央淡染區(qū)縮小。平均紅細(xì)胞體積(MCV)及平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)均大于正常，MCV>100fl,但平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)則在正常范圍，說明此種貧血為單純大細(xì)胞性貧血。粒細(xì)胞體積增大、數(shù)量減少、核染色質(zhì)疏松，核分葉較多，多者可達(dá)5葉以上，如核分葉5葉以上的細(xì)胞超過5%或有6葉者,則有診斷價值。血小板數(shù)可減少、體積增大，出血時間延長。

2.骨髓象 骨髓細(xì)胞大多代償性增生旺盛，也有增生正常或增生低下者，但均有紅細(xì)胞巨幼變，胞體大、核染色質(zhì)松、胞漿嗜酸性強(qiáng)，核、漿發(fā)育不平衡，胞核的發(fā)育落后于胞漿。粒細(xì)胞體大、核分葉多、核右移，巨核細(xì)胞核分葉過多、胞漿中顆粒減少，骨髓中血小板也較大。

3.血漿葉酸及維生素Bl2定量測定 葉酸或維生素Bl2減少或兩者皆減少。當(dāng)血漿葉酸含量<3μg/L(6.7nmol/L),紅細(xì)胞葉酸<227nmol/L(100ng/ml)可確定葉酸缺乏，血漿維生素B12含量<100～140ng/L時有助于確診。

4.胃酸測定 患兒胃酸常降低，經(jīng)治療后可恢復(fù)。

1.B超 可見肝脾腫大。

2.X線檢查 并發(fā)肺部感染時胸片檢查見肺部炎性陰影。

3.腦電圖檢查 有異常波形。

小兒巨幼細(xì)胞性貧血的鑒別診斷

為鑒別維生素Bl2缺乏抑或內(nèi)因子缺乏，可采用57Co標(biāo)記的維生素B l2進(jìn)行Schilling試驗(yàn)。巨幼紅細(xì)胞性貧血應(yīng)與紅白血病、先天性腦發(fā)育不全癥鑒別，紅白血病時惡性巨幼紅細(xì)胞中，糖原染色(PAS)呈現(xiàn)巨大PAS陽性顆粒，而巨幼紅細(xì)胞性貧血時卻無此種表現(xiàn);先天性腦發(fā)育不全的智力障礙發(fā)生于出生時，而巨幼紅細(xì)胞性貧血者的智力下降是繼發(fā)的，出生時智力正常，不難鑒別。

1.鑒別診斷

(1)全血細(xì)胞減少：巨幼細(xì)胞貧血可以全血細(xì)胞減少，在臨床上需與其他全血細(xì)胞減少的疾病鑒別，如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征(MDS)、陣發(fā)性血紅蛋白尿(PNH)、脾功能亢進(jìn)等。從臨床表現(xiàn)、血象特點(diǎn)、骨髓形態(tài)及必要實(shí)檢查鑒別并不困難。

(2)病態(tài)造血：葉酸和(或)維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞貧血在血細(xì)胞形態(tài)上均有明顯異常，如紅系比例增高且多個階段的巨幼改變，粒系核巨幼改變及過分葉，巨核多分葉及巨大血小板，MDS、紅白血病(M6)等也可有紅系增多伴紅系巨幼改變等病態(tài)造血。但其血象及骨髓、臨床轉(zhuǎn)歸還有其他特征能夠鑒別。

(3)溶血性貧血：巨幼細(xì)胞貧血有增生性貧血伴輕度黃疸要與溶血性貧血鑒別。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)：本病有神經(jīng)系統(tǒng)受累，需與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。嬰兒期病人應(yīng)與腦發(fā)育不全及其他有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的遺傳代謝病進(jìn)行鑒別。較大兒童應(yīng)與神經(jīng)脫髓鞘疾病相鑒別。病因方面鑒別：雖然營養(yǎng)性缺乏葉酸、維生素B12是小兒最常見的原因，但應(yīng)當(dāng)與其他原因所致的貧血進(jìn)行鑒別。可進(jìn)行維生素B12吸收試驗(yàn)，異常者給予內(nèi)因子后維生素B12吸收轉(zhuǎn)為正常，則可診斷為內(nèi)因子缺乏。如仍不正常，則可考慮其他原因，如胃、腸道病變或手術(shù)所致，化療藥物、酒精或肝病引起的代謝障礙。

2.特殊類型的巨幼細(xì)胞貧血

(1)麥膠腸病及乳糜瀉(非熱帶性口炎性腹瀉或特發(fā)性脂肪下痢)：麥膠腸病在兒童患者中稱為乳糜瀉。常見于溫帶地區(qū)。特點(diǎn)為小腸黏膜的絨毛萎縮，上皮細(xì)胞由柱狀變成骰狀，黏膜層有淋巴細(xì)胞浸潤。發(fā)病與進(jìn)食某些谷類物質(zhì)中的麥膠有關(guān)?；颊咄瑫r對多種營養(yǎng)物質(zhì)，如脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素以及礦物質(zhì)的吸收均有障礙。臨床表現(xiàn)為乏力、間斷腹瀉、體重減輕、消化不良、腹脹、舌炎和貧血。大便呈水樣或糊狀，量多、泡沫多、臭、有多量脂肪。血象及骨髓象為典型的巨幼細(xì)胞貧血。血清和紅細(xì)胞葉酸水平降低。治療用葉酸治療，不進(jìn)含麥膠的食物亦很重要。

(2)熱帶口炎性腹瀉(熱帶營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血)：本病病因不清。多見于印度、東南亞、中美洲以及中東等熱帶地區(qū)的居民和旅游者。臨床癥狀與麥膠腸病相似。血清葉酸及紅細(xì)胞葉酸水平降低，用葉酸治療加廣譜抗生素能使癥狀緩解及貧血糾正。緩解后應(yīng)用小劑量葉酸維持治療以防止復(fù)發(fā)。

(3)遺傳性乳清酸尿癥：是一種常染色體隱形遺傳性嘧啶代謝異常的疾病。多在嬰兒期起病，除有巨幼細(xì)胞貧血外，常體格發(fā)育遲緩、智力低下，也可有先天畸形及免疫缺陷。尿中有大量乳清酸結(jié)晶。患者的血清葉酸或維生素B12的濃度并不低，用葉酸或維生素B12治療無效，用尿嘧啶核苷或酵母治療可糾正貧血。

(4)幼年惡性貧血：幼年惡性貧血指嬰兒先天性缺少內(nèi)因子的純合子狀態(tài)，不能吸收維生素B12而發(fā)生的惡性貧血。其父母和兄弟姊妹中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)因子分泌的缺陷。其血清中也不存在抗壁細(xì)胞和抗內(nèi)因子的抗體。本病需與兒童惡性貧血相鑒別。后者年齡在10歲以上，有胃黏膜萎縮、胃酸缺乏、血清中有抗體。

(5)惡性貧血：大部分病因是由于淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)使胃壁細(xì)胞破壞造成。因手術(shù)切除胃組織引起的內(nèi)因子缺少不屬于惡性貧血。多數(shù)病人在50～70歲發(fā)病。白種人發(fā)病率高，而亞洲人少見。臨床表現(xiàn)有貧血、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。如乏力、氣短，重者心功能不全、食欲不振、舌炎等。在兒童和嬰兒這些癥狀不明顯，年幼兒有生長緩慢及精神發(fā)育遲緩。診斷同維生素B12缺乏性巨幼細(xì)胞貧血，同時可有胃黏膜萎縮，胃酸減少，血及胃液壁細(xì)胞抗體及內(nèi)因子抗體陽性。Schilling試驗(yàn)異常表明有維生素B12吸收不良，給予內(nèi)因子后可以糾正，此試驗(yàn)可確定缺乏內(nèi)因子。治療病人需要終身維生素B12補(bǔ)充治療，不應(yīng)口服給藥，每月肌注維生素B12 100μg，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯的用藥量應(yīng)增大至1mg。

(6)遺傳缺陷： ①家族性選擇性維生素B12吸收不良癥：為常染色體隱性遺傳，回腸黏膜細(xì)胞缺少內(nèi)因子-B12復(fù)合物的受體，或受體量正常，但功能不正常。1～15歲起病，多數(shù)在嬰兒期起病，表現(xiàn)維生素B12缺乏性巨幼細(xì)胞貧血，持久的蛋白尿，胃、腸黏膜組織學(xué)正常，胃酸和內(nèi)因子分泌正常，無內(nèi)因子抗體，Schilling試驗(yàn)表現(xiàn)維生素B12吸收障礙，且不能被內(nèi)因子糾正。病人須終身用維生素B12進(jìn)行補(bǔ)充治療。 ②遺傳性轉(zhuǎn)鈷胺Ⅱ缺乏癥：為常染色體隱性遺傳，在出生后3～4周發(fā)病，有嘔吐，腹瀉，生長緩慢，虛弱及蒼白，出現(xiàn)重度、典型的巨幼細(xì)胞性貧血，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在幾個月后出現(xiàn)。血清維生素B12及胃酸分泌均正常，也未證明存在內(nèi)因子及壁細(xì)胞抗體。本病的發(fā)生與維生素B12的吸收不良和利用障礙有關(guān)。每周注射2000μg維生素B12可使血液學(xué)的變化獲得緩解。 ③甲基丙二酸尿癥：為常染色體隱性遺傳。患兒出生時正常，但隨蛋白質(zhì)攝入很快出現(xiàn)嗜睡，生長緩慢，肌張力低下，呼吸窘迫，反復(fù)嘔吐及脫水。病人有血、尿甲基丙二酸的明顯升高，此外還有血、尿酮體和甘氨酸升高，血氨升高，代謝性酸中毒。發(fā)病原理是由于甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)位酶的酶蛋白構(gòu)造發(fā)生變化，對維生素B12的親和力降低所致，維生素B12有短暫療效。變位酶完全缺乏的病人對維生素B12治療無反應(yīng)，因此必須限制經(jīng)丙酸途徑代謝的氨基酸的攝入，如纈氨酸、異亮氨酸、甲硫氨酸及蘇氨酸等。本病預(yù)后不良。 ④腺苷鈷胺缺陷(cblA病及cblB病)：為常染色體隱性遺傳。細(xì)胞線粒體內(nèi)不能合成腺苷鈷胺，使甲基丙二酰輔酶A變位酶不能有正常功能。嬰兒期發(fā)病，其臨床表現(xiàn)與變位酶缺陷相同，但病情較輕，病情的輕重與對維生素B12治療的反應(yīng)性有關(guān)?？梢杂们桠挵泛土u鈷胺進(jìn)行治療。 ⑤腺苷鈷胺-甲基鈷胺聯(lián)合缺陷(cblC病，cblD病及cblF病)：可能在甲基鈷胺及腺苷鈷胺合成階段前的酶存在缺陷，使細(xì)胞內(nèi)不能合成這兩種鈷胺。起病于嬰兒早期。cdlD病起病稍晚。除有腺苷鈷胺缺陷的特點(diǎn)以外，病人還有同型胱氨酸血(尿)癥及低甲硫氨酸血癥，血清B12和葉酸并不降低，且有升高。采用羥鈷胺治療。 ⑥甲基鈷胺缺陷(cblE病及cblG病)：為常染色體隱性遺傳。細(xì)胞內(nèi)不能合成甲基鈷胺，使甲硫氨酸合成酶失去功能。2歲以內(nèi)起病，也主要表現(xiàn)巨幼細(xì)胞貧血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有同型胱氨酸血(尿)癥及低甲硫氨酸血癥，無血、尿甲基丙二酸升高。鈷胺治療可以改善血液學(xué)異常，但不能改變已經(jīng)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 ⑦亞甲基四氫葉酸還原酶缺陷：嬰兒發(fā)育落后，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如驚厥、小頭畸形、精神異常等，血清及紅細(xì)胞的葉酸含量異常增高，骨髓可見巨幼紅細(xì)胞，檢查發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)N5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)移酶的活性低于正常，引起N5-甲基四氫葉酸儲積于體內(nèi)，而其他的活性型葉酸缺乏，結(jié)果造成骨髓內(nèi)巨幼紅細(xì)胞的增生。治療困難。 ⑧谷氨酸亞氨甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷：患者的智力及身體發(fā)育不全，并伴有貧血，骨髓細(xì)胞輕度巨幼變。血清內(nèi)的葉酸濃度盡管增高，可是由尿內(nèi)排泄的亞胺甲?；劝彼釁s異常多。這是由于亞胺甲基轉(zhuǎn)移酶的活性降低，使組氨酸的代謝發(fā)生障礙，因而導(dǎo)致中間代謝產(chǎn)物亞胺甲?；劝彼岬呐判乖黾铀?。

小兒巨幼細(xì)胞性貧血的并發(fā)癥

可并發(fā)黃疸、紫癜、鼻出血、心臟擴(kuò)大、心功能不全、吸收不良、舌下潰瘍、手足對稱性麻木、感覺障礙、智力障礙、發(fā)育落后或智力倒退、踝陣攣等。

小兒巨幼細(xì)胞性貧血的預(yù)防和治療方法

加強(qiáng)營養(yǎng)知識教育，應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，合理喂養(yǎng)，及時添富含維生素B12及葉酸的食品。嬰兒孕婦應(yīng)多食新鮮蔬菜和動物蛋白質(zhì)，妊娠期應(yīng)補(bǔ)充葉酸。糾正小兒不良飲食習(xí)慣及不正確的烹調(diào)方法。在營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血高發(fā)區(qū)，應(yīng)積極宣傳改進(jìn)食譜。對慢性溶血性貧血或長期服用抗癲癇藥者，應(yīng)給予葉酸預(yù)防性治療，全胃切除者應(yīng)每月預(yù)防性肌內(nèi)注射維生素B12 一次。

小兒巨幼細(xì)胞性貧血的西醫(yī)治療

(一)治療

1.去除病因 首先應(yīng)去除病因。如喂養(yǎng)不當(dāng)應(yīng)予以糾正，慢性腹瀉應(yīng)予以治療。對于不能根治的先天性缺陷，只能采用補(bǔ)充或替代療法。如有原發(fā)病應(yīng)積極治療。一般的營養(yǎng)也應(yīng)加強(qiáng)。

2.葉酸 葉酸不能改善維生素Bl2缺乏引起的神經(jīng)癥狀，故在無明顯神經(jīng)癥狀的巨幼紅細(xì)胞性貧血可用葉酸進(jìn)行治療。每天口服葉酸5～15mg，維生素C 300mg;后者可加強(qiáng)前者的療效。

3.維生素Bl2 營養(yǎng)因素引起的維生素Bl2缺乏者，可給予維生素B12 ，每3天肌內(nèi)注射0.1mg，共2～3周。其他原因引起或病情嚴(yán)重者可每月1次，每次mg，待血象正常后，減量維持。

4.維生素B6 為改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可適當(dāng)加用維生素B6。

5.鐵劑 治療期間要適當(dāng)加服鐵劑以供造紅細(xì)胞所需。

6.輸血 嚴(yán)重貧血已引起心功能不全者，應(yīng)小量多次輸血，以減少慢性缺氧。輸血時點(diǎn)滴速度要緩慢。

7.補(bǔ)鉀 嚴(yán)重巨幼紅細(xì)胞貧血病兒在治療開始48h，血鉀可突然下降，加之心肌因慢性缺氧，可發(fā)生突然死亡，嚴(yán)重巨幼紅細(xì)胞性貧血患兒，治療時應(yīng)同時補(bǔ)充鉀鹽。