多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS），臨床上以雄激素過高、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖。其治療原則主要是調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和促排卵，輔以降低雄激素水平和改善胰島素抵抗等治療。

PCOS 患者首選達(dá)英-35（復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮+乙炔雌二醇），因醋酸環(huán)丙孕酮有很強(qiáng)的抗雄激素活性，通過抑制促黃體生成素（LH）分泌，減少卵巢的雄激素合成；低劑量的雌激素可使性激素結(jié)合蛋白增加，使游離雄激素減少。

用法：月經(jīng)第 3-7 天開始，1 片/天× 21 天。療程為 3-6 個(gè)月，可重復(fù)使用。停避孕藥后可嘗試懷孕。除達(dá)英之外，常用于調(diào)經(jīng)藥物還有克齡蒙，媽富隆等，但降雄效果不如達(dá)英-35。

持續(xù)性無排卵的 PCOS 患者，還可選用孕激素，預(yù)防子宮內(nèi)膜的過度增生和癌變。用法：月經(jīng)周期后半期用醋酸甲羥孕酮 10-20 mg/d，口服，共 10-12 天；或黃體酮 20 mg/d，肌注，共 3-7 次。

對(duì)無生育要求的 PCOS 患者，可應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育保護(hù)子宮內(nèi)膜和避孕的作用。

促排卵治療對(duì)于備孕的 PCOS 患者來說十分重要，可參考下圖流程進(jìn)行：

為經(jīng)典一線促排卵藥。芳香化酶抑制劑，能競爭性結(jié)合雌激素受體，減少雌激素對(duì)性腺軸的負(fù)反饋，促進(jìn)卵泡刺激素（FSH）、LH 分泌，啟動(dòng)卵泡發(fā)育、排卵。方法簡單，安全，一般不發(fā)生卵巢過度刺激綜合癥（OHSS）。但需要注意的是氯米芬有抗雌激素作用，使宮頸黏液稠厚不利于精子的穿行，同時(shí)影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育，雖有優(yōu)勢(shì)卵泡生長但子宮內(nèi)膜過薄，從而影響受精卵著床，需予雌激素治療。

用法：自月經(jīng)第 5 天開始，起始劑量為 50 mg，連服 5 天，卵泡成熟時(shí)需 hCG 激發(fā)排卵。未排卵者，下個(gè)周期可依次遞增 50 mg/d，直至發(fā)生排卵；若 150 mg/d 仍未排卵者則為氯米芬抵抗。

屬于非甾體類芳香化酶抑制劑，最早用于乳腺癌的治療?？勺璧K雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，降低體內(nèi)雌激素水平，解除雌激素對(duì)性腺軸的負(fù)反饋?zhàn)饔?，繼而促發(fā)卵泡的發(fā)育和排卵。來曲唑排卵率和妊娠率高，且能避免 OHSS 及多胎妊娠。其不具有氯米芬的抗雌激素效應(yīng)，不影響內(nèi)膜發(fā)育。

用法：自月經(jīng)第 5 天開始，口服劑量為 2.5-5 mg，連服 5 天，卵泡成熟時(shí)需 hCG 激發(fā)排卵。

屬于二線治療，對(duì)于 CC 耐藥的患者可考慮使用促性腺激素治療。常用的有尿促性腺激素（HMG）和 FSH 制劑。因 PCOS 患者血 LH 水平普遍較高，故首選 FSH 制劑，直接促進(jìn)卵泡的發(fā)育。但需要注意的是促性腺激素發(fā)生 OHSS 和多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較大。

小劑量遞增方案：月經(jīng)周期第 3-5 天開始，起始劑量為 75 IU/d，B 超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況；如以 1-2 mm/d 的速度增加，則維持原量，若生長緩慢，則每 3 天遞增 37.5 IU 或每 5 天增加 75 IU，最大劑量為 225 IU/d。亦需 hCG 激發(fā)排卵。

GnRH 是主要針對(duì)下丘腦性閉經(jīng)無排卵患者，療效不如 Gn。

手術(shù)治療目前仍被質(zhì)疑，多用于氯米芬抵抗、促性腺激素治療無效和（或）卵巢腫瘤的不孕婦女。主要方法是腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，很少發(fā)生多胎妊娠和 OHSS，自然流產(chǎn)率低。

但打孔較多和較大患者易出現(xiàn)盆腔粘連和卵巢早衰，約 50% 患者術(shù)后仍需促排卵治療；還有陰道 B 超下卵泡穿刺術(shù)，由于要注意盆腔臟器和血管的損傷，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高。

對(duì)于應(yīng)用 6 個(gè)月以上標(biāo)準(zhǔn)的促排卵治療后有排卵但仍未妊娠，手術(shù)不能奏效的 PCOS 病人，存在盆腔粘連、輸卵管梗阻、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等原因時(shí)，可以考慮該方案。需要注意的是單純性無排卵并非輔助生育的適應(yīng)證。

50% 的 PCOS 患者存在不同程度的胰島素抵抗。由于胰島素代償性分泌增加，引起高胰島素血癥。通過作用于垂體的胰島素受體和抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白，使循環(huán)中游離雄激素增多，導(dǎo)致卵泡的發(fā)育和成熟障礙，從而表現(xiàn)為無排卵或排卵稀發(fā)，及卵巢增大、多囊狀。因此糾正胰島素抵抗有助于改善 PCOS 患者的卵巢功能，恢復(fù)排卵，并可預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如糖尿病、心血管意外。

首先應(yīng)飲食配合運(yùn)動(dòng)，減輕體重。需要注意的是，不用藥物治療而只是單純的減輕體重的 5%-10%，即可提高胰島素的敏感性，使雄激素水平下降，并改善心血管功能，部分患者甚至可獲得自然妊娠。所以減輕體重對(duì)于肥胖的 PCOS 患者來說十分重要，其效果甚至優(yōu)于藥物的應(yīng)用。

胰島素增敏劑，雙胍類，抑制肝臟葡萄糖生成，提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，糾正胰島素抵抗，并可直接抑制卵巢來源雄激素的生成。

用法：二甲雙胍 500 mg，每天 3 次，口服。連服 2-6 個(gè)月后調(diào)整劑量。妊娠期是否繼續(xù)使用尚有爭議。

胰島素增敏劑，噻唑烷二酮類，可與過氧化體增殖激活受體Υ 結(jié)合，調(diào)節(jié)胰島素效應(yīng)有關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，提高胰島素敏感性。

用法：羅格列酮 4 mg，每日 1-2 次，口服，治療 3 個(gè)月后復(fù)查。哺乳婦女及 18 歲以下患者不推薦服用。

PCOS 患者體內(nèi)過多雄激素主要來自于卵巢，約 50% 的 PCOS 患者存在腎上腺皮質(zhì)雄激素分泌過多。在雄激素過多的情況得以糾正之后，促排卵療法才會(huì)有效。

首選方案為口服達(dá)英-35，可在調(diào)經(jīng)月經(jīng)的同時(shí)有效抑制卵巢來源雄激素，若治療 6 個(gè)月后高雄激素未緩解，需聯(lián)合其它藥物治療，如螺內(nèi)酯、糖皮質(zhì)激素等。

為抑制腎上腺源的雄激素的首選藥；非那雄胺可有效抑制多毛，不良反應(yīng)輕微，但有致畸作用。長效 GnRH 激動(dòng)劑，費(fèi)用高，僅對(duì)嚴(yán)重的、難治性高雄激素血癥患者方考慮應(yīng)用。

編輯：高瑞秋