臨床科主任查房制度

nhdanny 2015-11-15

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為了提高我院臨床科室整體醫(yī)療技術(shù)水平，規(guī)范診療操作，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進人才培養(yǎng)、科室發(fā)展，特制訂臨床科主任查房制度。

一、科主任查房目的

（一）在全面了解本科室住院病人情況的基礎(chǔ)上，著重解決或?qū)彶椴∥?、疑難、新入院病人的診斷及治療問題，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法。

（二）檢查醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實踐，以提高醫(yī)療質(zhì)量、強化醫(yī)療安全。

（三）檢查科室行政管理工作落實情況（如：科室管理臺帳等），聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法和措施，以提高管理水平。

（四）科主任查房可以與教學(xué)查房相結(jié)合（教學(xué)查房規(guī)范由科教科另文），規(guī)范統(tǒng)一學(xué)科診療操作，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平；提高教學(xué)水平。

二、科主任查房基本要求

科主任查房每周1—2次，全科各級醫(yī)師（含：進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師）、護士長均應(yīng)參加；其余人員由科室主任確定。

三、科主任查房基本規(guī)范

（一）查房前準(zhǔn)備

提前安排好工作，有特殊事情需報科主任批準(zhǔn)；查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)（一般選擇危重、疑難、搶救或在治療上有問題的病人）；下級醫(yī)師應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作如病歷、影像學(xué)資料、腔鏡照片、錄像、電生理及功能檢查資料、能獲得的病理學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。

（二）站位規(guī)定

科主任站立于患者右側(cè)；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師依次站立于科主任右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍。
（三）查房程序

住院醫(yī)師報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題；查房時參加查房人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見；科主任應(yīng)根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見；查房報告病歷、討論、講解時，均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清楚。查房后經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將查房內(nèi)容詳實記載,上級醫(yī)師應(yīng)對記載內(nèi)容進行核實修正并簽字確認(rèn)。

各項操作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒水洗手后方可檢查下一病人，防止交叉感染。

（四）查房紀(jì)律

病歷不準(zhǔn)放在病床上，由實習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將其病歷放回病歷車。

注意做好保護性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應(yīng)在床前進行，應(yīng)回辦公室集中討論時發(fā)言。

醫(yī)務(wù)人員要衣著整潔、佩帶胸卡。查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜,查房人員應(yīng)將手機處于靜音狀態(tài),非特殊情況,參加人員不應(yīng)遲到、早退，處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得科主任同意。

四、科主任查房內(nèi)容

（一）重點病人檢查

1.科主任看病人

①科主任對病人進行補充詢問病史，并應(yīng)讓經(jīng)治醫(yī)師知道遺漏的病史對診斷的意義；

②科主任對病人進行認(rèn)真的查體，查體中發(fā)現(xiàn)的和報告有出入的體征或有價值的異常體征，可讓參加查房人員也做檢查，既為證實體征的準(zhǔn)確，又可檢查醫(yī)師查體手法，同時亦可使醫(yī)師的查體水平得到不斷提高。

2.科主任看病歷

科主任審閱經(jīng)治醫(yī)師的病歷書寫情況，了解其病史、體征記錄是否詳實、病人的各項檢查結(jié)果、病情分析是否得當(dāng)、診斷是否準(zhǔn)確、上級醫(yī)師查房意見、醫(yī)囑等。

3.查房后討論

以科主任發(fā)言為主，對每個新入院病人都應(yīng)講述臨床特點、診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后等；對危重、疑難、搶救或存在其他問題的病人，應(yīng)進行深入分析，及時提出正確的診斷和治療意見；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；點評病歷、醫(yī)囑及醫(yī)療、護理質(zhì)量；評價合理用藥情況；指導(dǎo)各級醫(yī)師解決其在診療中未能解決的問題；防止院內(nèi)感染；解讀醫(yī)保政策；決定患者院內(nèi)院外會診、出院、轉(zhuǎn)院等。科主任發(fā)言應(yīng)結(jié)合自身經(jīng)驗體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新的檢查治療方法和專業(yè)研究的進展；發(fā)言中應(yīng)就一些涉及基礎(chǔ)和專科的知識進行提問，以鞏固或提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)理論水平。

科內(nèi)醫(yī)師、護士如對診斷、治療等問題有不同看法或不解之處，可在主任發(fā)表意見后展開討論，人人發(fā)言，最后科主任作出總結(jié)。

（二）醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況檢查

在聽取本科室醫(yī)療質(zhì)量總監(jiān)匯報的基礎(chǔ)上，每次科主任查房時，科主任應(yīng)抽查2-3項核心制度的執(zhí)行情況，并作講評和提出改進要求和措施。

（三）科室行政管理工作檢查

檢查科內(nèi)各種臺帳是否齊備及記錄情況，各種必需醫(yī)療、生活、消防設(shè)備及物資管理（含毒、麻、精神藥品）是否符合規(guī)范?？苾?nèi)醫(yī)療服務(wù)安全教育及檢查。

五、科主任查房的考核

（一）考核方法：本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)檢查、監(jiān)督，每季度考核一次。

（二）檢查內(nèi)容：

1.現(xiàn)場評估查房準(zhǔn)備、站位、內(nèi)容、程序、紀(jì)律等是否符合要求，能否解決實際問題。

2.查閱病歷，考核首次查房、日常查房、危重患者查房的次數(shù)和記錄是否符合要求。

3.查看科主任查房記錄本。科室總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)科主任查房的記錄工作，按規(guī)范填寫科主任查房記錄，并請科主任簽字確認(rèn)，妥善保存?zhèn)洳椤?/span>

（三）考核記錄：醫(yī)務(wù)科現(xiàn)場如實填寫臨床科室科主任查房考核表，即時反饋科室，并上報業(yè)務(wù)副院長。