一、據(jù)醫(yī)院要求，疼痛科每周設(shè)全天無(wú)假日門診。

二、按照醫(yī)院作息時(shí)間，按時(shí)上下班，有事請(qǐng)假，不得無(wú)故不到崗、脫崗和空崗，否則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

三、對(duì)所有到疼痛科就診的病員都應(yīng)盡力做到診斷正確，治療及時(shí)，服務(wù)熱情，登記完整，為患者提供優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境。

四、負(fù)責(zé)全院所有疼痛病人的咨詢、檢查、診斷和治療，接受臨床各科的會(huì)診邀請(qǐng)。

五、對(duì)收住院的病員，按照醫(yī)院對(duì)臨床各科的要求，認(rèn)真進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療，并合理收費(fèi)。

六、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)行正常的醫(yī)療工作，如：值班、交接班、病歷書寫、病歷討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科間會(huì)診等。

七、在診治常見疼痛性病的同時(shí)與臨床各科共同開展惡性疼痛的診治，如：各種神經(jīng)痛、晚期癌痛，和手術(shù)科室一起做好術(shù)后鎮(zhèn)痛、無(wú)痛人流及無(wú)痛分娩等。

八、工作中認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度及疼痛科工作原則，不得疏漏，如遇疑難問(wèn)題或異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，以便妥善處理。

九、保持工作區(qū)的環(huán)境清潔整齊。

十、對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師按照上級(jí)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格管理、認(rèn)真帶教，以提高他們的臨床技能。

疼痛科工作原則

一、七禁

１、禁給全身嚴(yán)重感染者(菌、毒、敗血癥)選用神經(jīng)阻滯療法。

２、禁給皮膚或深層組織有感染者作相應(yīng)部位的治療操作。

３、禁給白血病或有出血傾向的患者采用神經(jīng)阻滯療法或椎管內(nèi)治療。

４、禁給身體極度衰弱和嚴(yán)重心力衰竭的患者采用神經(jīng)阻滯療法。

５、禁給腫瘤患者早期采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，以免延誤病情。

６、禁忌同時(shí)阻滯雙側(cè)神經(jīng)節(jié)。

７、禁忌給腫瘤本身發(fā)生在脊髓或椎體的患者行椎管內(nèi)治療。

二、七不

１、不勉強(qiáng)患者作治療。

２、不給患者交待清楚不操作。

３、精力不集中不操作。

４、不明確診斷不治療。

５、不在疲勞時(shí)進(jìn)行神經(jīng)阻滯。

６、不輕易采取神經(jīng)破壞療法。

７、條件不具備，不追求高難度技術(shù)操作。

三、十三要

１、要有良好的職業(yè)道德和精湛的醫(yī)療技術(shù)。

２、要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)防差錯(cuò)事故，安全第一。

３、業(yè)務(wù)操作技術(shù)上遇有疑難問(wèn)題或異常情況時(shí)絕不可回避，勉強(qiáng)操作，要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師以便妥善處理。

４、要選用無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、輕創(chuàng)、重創(chuàng)的治療原則，盡力提高療效，減少病員痛苦。

５、要選用簡(jiǎn)單有效的處方組合。

６、要熟悉常用局麻藥的劑量、濃度、比重和復(fù)合劑的藥理作用。

７、根據(jù)病情要選用最熟練的操作技術(shù)予以治療，重要部位不能過(guò)多穿刺。

８、注射時(shí)要反復(fù)抽吸，針頭如有移動(dòng)，都要認(rèn)真實(shí)驗(yàn)，以防藥液注錯(cuò)部位引起不良后果。

９、要熟知各種神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)證和預(yù)防措施。

10、要熟悉和掌握麻醉意外和心肺復(fù)蘇的方法，以提高搶救成功率。

11、要嚴(yán)密觀察有治療反應(yīng)的病人，直到安全離院。

12、反復(fù)運(yùn)用原療法效果不佳時(shí)，要善于運(yùn)用綜合療法提高療效，不可過(guò)度追求單一療法。

13、要善于利用現(xiàn)代科技信息不斷與外界交流，充實(shí)擴(kuò)大本專業(yè)內(nèi)涵，促進(jìn)專業(yè)發(fā)展。

疼痛科診療范圍

一、頭面部疼痛：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、外傷后頭痛、與蛛網(wǎng)膜下隙穿刺有關(guān)的頭痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、非典型性面痛、顳頜關(guān)節(jié)痛、枕神經(jīng)痛、頸源性頭痛、帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛。

二、頸部痛：頸椎病、后頸部肌筋膜綜合征、頸椎間盤突出癥、前斜角肌綜合征、肋骨-鎖骨綜合征、頸肋綜合征、外傷性頸部綜合征。

三、肩、上肢痛：肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩胛、肋骨綜合征、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎、前臂手部肌筋膜癥、腕管綜合征、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、屈指肌腱狹窄性腱鞘炎、指端血管球瘤。

四、胸背部痛：胸椎根性神經(jīng)痛、胸椎間盤突出癥、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、肋胸骨痛、劍狀突起痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、心臟痛(心絞痛)、胸膜痛。

五、腰及下肢痛：腰椎間盤突癥、脊椎滑脫癥、先天畸形性腰背、尾骨病、腰背肌筋膜炎、腰肌勞損、腰部韌帶損傷、腰部手術(shù)后痛、腰神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征、跖痛征、跟痛癥。

六、軟組織痛：肌筋膜痛綜合征、頸神經(jīng)后支綜合征。

七、慢性關(guān)節(jié)痛：變形性骨突關(guān)節(jié)炎、變形性膝關(guān)節(jié)炎、髕下脂肪墊損害、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

八、周圍神經(jīng)疾病痛癥：橈管綜合征、肘管綜合征、腕管綜合征、腕尺管綜合征、跖管綜合征、淺表神經(jīng)嵌壓癥、末梢神經(jīng)炎、腿綜合征、肢端感覺(jué)異常綜合征。

九、內(nèi)分泌代謝疾患性痛證：糖尿病性疼痛、甲狀腺機(jī)能減退性神經(jīng)炎、骨質(zhì)疏松癥。

十、周圍血管疼痛：雷諾氏病、紅斑性肢痛癥、手足發(fā)紺癥、網(wǎng)狀青斑、動(dòng)脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、靜脈炎后綜合征。

十一、非疼痛性疾?。好嫔窠?jīng)炎、面肌痙攣、膈肌痙攣、內(nèi)耳眩暈病、不定降逆綜合征、抑郁癥。

十二、其他：痛經(jīng)、癌性疼痛、復(fù)雜性局部痛綜合征、交感神經(jīng)性疼痛、幻肢痛、殘肢痛、瘙癢癥、皮膚疤痕痛。

疼痛門診工作制度

一、疼痛門診是在疼痛科主任領(lǐng)導(dǎo)下由專職醫(yī)師負(fù)責(zé)的臨床診療?？啤?/p>

二、疼痛門診工作必須具有相關(guān)學(xué)科臨床診療知識(shí)和技能的高年資醫(yī)師承擔(dān)診療業(yè)務(wù)。治療工作必須有二人以上參加。醫(yī)師相對(duì)固定，可定期輪換。必須保持疼痛診療業(yè)務(wù)的連續(xù)性。門診應(yīng)有固定的開設(shè)時(shí)間。

三、疼痛門診應(yīng)保持整潔的候診和診療環(huán)境。

四、對(duì)病人和藹親切，認(rèn)真解答疑問(wèn)，注意鑒別病人心理障礙、藥物依賴和毒副作用。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注意保護(hù)性醫(yī)療。

五、病史力求詳細(xì)，病歷書寫要真實(shí)、完整，包括病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷治療等項(xiàng)目。必要時(shí)查閱病人的過(guò)去醫(yī)療檔案，防止誤診、漏診。

六、疼痛門診登記本要求詳細(xì)記錄病人的姓名、性別、年齡、工作單位、工作性質(zhì)、家庭住址、電話號(hào)碼、診斷、治療方法和效果等，以備隨訪。

七、診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全醫(yī)療規(guī)章制度和操作常規(guī)。對(duì)病人的治療方案和效果預(yù)測(cè)、可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥均須向病人及家屬交代清楚，并征得同意，必要時(shí)簽字為證。治療過(guò)程中，要隨時(shí)觀察病情演變和治療效果，酌情修訂和重訂治療方案。

八、接受各種治療的病人，根據(jù)治療方法和病情必須留觀到無(wú)全身反應(yīng)和無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)障礙時(shí)才可以離院，遇有疑難病例(或操作)和意外時(shí)，須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)請(qǐng)示，并嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑。

九、建立疑難病例討論制度，必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，共同修訂病人的診斷和治療方案。對(duì)疑難病人不能確診或二次復(fù)診不能明確診斷或操作困難時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并向科主任匯報(bào)。

疼痛門診治療制度

一、疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外，還必須做到病歷書寫規(guī)范化，病例隨訪常規(guī)化。

二、病人治療前應(yīng)明確診斷。

三、疑難病例應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、研究治療方案。

四、治療后患者要觀察15～30分鐘方可離開。

五、備好急救藥品及器械。

六、應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門診。

七、術(shù)后疼痛治療的病人要及時(shí)下醫(yī)囑，交待護(hù)士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。

疼痛科治療室工作制度

一、進(jìn)入治療室工作人員要衣帽整齊并戴口罩，非工作人員禁止入內(nèi)。

二、治療室的陳設(shè)要簡(jiǎn)單整齊，不得存放私人物品。

三、小藥柜內(nèi)常備藥如內(nèi)服藥、注射藥、外用藥、清毒藥、劇毒藥等要分別保管，標(biāo)簽要清楚，并有黑、紅、藍(lán)、黃、白區(qū)別，以免誤用。

四、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品要嚴(yán)格區(qū)分放置。無(wú)菌物品必須注明無(wú)菌日期，超過(guò)規(guī)定無(wú)菌時(shí)間者(高壓滅菌消毒夏天1周、冬天2周)，應(yīng)重新消毒。

五、無(wú)菌持物鉗浸泡液，每周更換兩次，做到一瓶一鉗。

六、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，用過(guò)的注射器及一次性材料要隨手清理、浸泡和清點(diǎn)收存。

七、毒、麻、劇藥和貴重藥要有專人加鎖保管，要認(rèn)真交接班，做到不丟失、不損壞。

八、器械、物品要擺放整齊，要定量、定向、定位，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。

九、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每日定時(shí)空氣消毒(紫外線每日一次，每周進(jìn)行乳酸熏蒸一次，每月作空氣培養(yǎng)一次)，認(rèn)真作好消毒登記工作。

十、每位病員治療前，施術(shù)者都應(yīng)向其家屬交待清楚病情、治療術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)，認(rèn)真填寫施術(shù)同意書，患者同意家屬簽字后方可施術(shù)，并于術(shù)前做好登記工作。

十一、室內(nèi)無(wú)菌容器每周高壓消毒一次，用過(guò)的注射藥液、生理鹽水必須注明打開時(shí)間。

十二、施術(shù)前認(rèn)真實(shí)行“三查七對(duì)”制度，不得違犯。

十三、如遇病員有治療失當(dāng)或嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，施術(shù)者應(yīng)認(rèn)真觀察處理，直至病員恢復(fù)至正常狀態(tài)時(shí)才可讓病員離院。

十四、按醫(yī)院要求定期進(jìn)行必要物體表面細(xì)菌培養(yǎng)，如：消毒液、空氣、棉簽、手套等，以保證無(wú)菌工作質(zhì)量。

十五、使用過(guò)的一次性衛(wèi)生材料(含注射器、針頭帽、穿刺包等)醫(yī)用垃圾要入袋分類管理，以便妥善處理。

疼痛科治療室查對(duì)制度

一、注射治療前必須嚴(yán)格“三查七對(duì)”制度

1、三查：治療前查、治療中查、治療后查。

2、七對(duì)：對(duì)床號(hào)，對(duì)姓名，對(duì)性別，對(duì)年齡，對(duì)診斷，對(duì)手術(shù)名稱及部位。

二、備藥前要檢查藥品質(zhì)量、數(shù)量、種類、生產(chǎn)日期，注意有無(wú)變質(zhì)、沉淀、混濁、絮狀物，安瓶有無(wú)裂痕破損、有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。

三、擺好藥品必須經(jīng)過(guò)認(rèn)真核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

四、易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問(wèn)病員有無(wú)過(guò)敏史。使用毒、麻、限劇及貴重藥品時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)才可使用，用后保留安瓶，以便查對(duì)。使用多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌。

五、發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。

六、利用器械作治療時(shí)，要認(rèn)真檢查穿刺包、手術(shù)包、手套是否合適，包內(nèi)無(wú)菌指示卡是否變色，消毒是否過(guò)期，器械消毒液(含鑷桶)是否需要更換，空氣是否消毒。

七、急救物品每月檢查一次，其內(nèi)容包括：喉鏡亮否、氣管導(dǎo)管狀態(tài)、吸引器、吸引管、氧氣系統(tǒng)、麻醉機(jī)或呼吸器等功能是否良好，必要的急救藥品是否能手到即來(lái)，輸液的全套裝置是否型號(hào)齊全。常規(guī)備用的少量液體每日檢查一次，并注意定時(shí)更換。

八、作任何注射治療時(shí)，必須爭(zhēng)得病人同意才能實(shí)施，否則不能強(qiáng)行注射，作特殊部位(如蛛網(wǎng)膜下腔、卵圓孔、胸腹交感神經(jīng)等)穿刺注射時(shí)，不但病人同意，并且家屬簽字，方可進(jìn)行。

疼痛科恢復(fù)室工作制度

一、疼痛科恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場(chǎng)所，對(duì)手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療，及時(shí)觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在疼痛科恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和治療，并及時(shí)記錄。

二、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等。

三、恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。

四、病人離開恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

１、全麻者需完全清醒，能正確回答問(wèn)題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過(guò)術(shù)前的3～5％。

２、椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。

麻醉記錄單管理制度

一、麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進(jìn)行教學(xué)、科研工作的寶貴資料。因此，要求操作醫(yī)師必須認(rèn)真填寫。

二、操作醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實(shí)把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫完整，字跡清楚。

三、麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)一管理。

麻醉藥品管理制度

一、專人負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取。

二、毒麻藥品除有專人保管外，醫(yī)師憑毒麻藥處方領(lǐng)取。

三、急救藥品定點(diǎn)放置，并有明顯標(biāo)志，以利搶救急需。

四、治療中特殊用藥，需經(jīng)負(fù)責(zé)診治的主治醫(yī)師同意后才可應(yīng)用。

五、麻醉藥品不得外借，特殊需要時(shí)需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并按時(shí)如數(shù)還清。

儀器管理制度

一、操作前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的用具和儀器。

二、操作完成后應(yīng)關(guān)閉各種開關(guān)。

三、監(jiān)護(hù)儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護(hù)，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報(bào)修，保證設(shè)備的完好率。

四、簡(jiǎn)易呼吸器等搶救用具專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時(shí)應(yīng)用。

消毒制度

一、麻醉器械：所有非一次性使用物品每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。

二、浸泡酒精、器械液等溶液的容器定期更換。

三、放置器械盤及蓋單一人一用一消毒。

四、一次性消耗材料用后，由使用者毀型。

人才培養(yǎng)制度

一、科主任負(fù)責(zé)全科各級(jí)醫(yī)師的培養(yǎng)工作，須有計(jì)劃、明確任務(wù)，并有一定的檢查考核制度。

二、住院醫(yī)師應(yīng)到循環(huán)及呼吸內(nèi)科等科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)半年至一年。每年寫1篇論文或譯文。

三、主治醫(yī)師除臨床工作外，應(yīng)在科主任指導(dǎo)下承擔(dān)臨床科研項(xiàng)目，每年寫出1～2篇論文或文獻(xiàn)綜述。

四、爭(zhēng)取和創(chuàng)造條件對(duì)各級(jí)醫(yī)師分批選送到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修。

五、由科主任或高年主治醫(yī)師負(fù)責(zé)教學(xué)工作，擔(dān)任醫(yī)學(xué)生的授課任務(wù)，按統(tǒng)一教學(xué)大綱備課。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，由高年住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生見習(xí)和實(shí)習(xí)工作。

六、招收進(jìn)修醫(yī)師，以臨床實(shí)踐為主，兼學(xué)理論。

簽字及報(bào)告制度

疼痛科是個(gè)年輕的學(xué)科，病人及家屬對(duì)疼痛治療中和治療后可能發(fā)生的危險(xiǎn)、不良反應(yīng)和并發(fā)癥往往認(rèn)識(shí)不足，故在治療前，必須向病人直系親屬講明，并履行正式簽字手續(xù)，以免發(fā)生難以解決的醫(yī)療糾紛。原則上所有侵入性操作均應(yīng)簽屬手術(shù)操作協(xié)議書，有些還需在手術(shù)前小節(jié)上簽字，如： 

１、半月神經(jīng)節(jié)阻滯或毀損。

２、面神經(jīng)壓榨和毀損。

３、寰樞椎功能紊亂或半脫位的手法矯正。

４、頸椎病的針刀治療或手法矯正。 

５、頸、胸段的硬膜外腔注藥，各段硬膜外腔留置導(dǎo)管。

６、膠原酶注射溶盤術(shù)。

７、頸腰椎間盤激光減壓術(shù)。

８、三叉神經(jīng)節(jié)/干射頻術(shù)。

９、腰脊神經(jīng)后支射頻術(shù)。 

10、胸腹腔神經(jīng)節(jié)射頻術(shù)。

11、腰交感神經(jīng)節(jié)/干射頻術(shù)。 

12、周圍神經(jīng)射頻毀損術(shù)。

13、經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔行神經(jīng)根毀損治療。 

14、腹腔神經(jīng)叢阻滯毀損。

15、腦垂體毀損。

16、需在全麻下操作的治療。

17、全脊麻療法。

18、脫癮和戒毒治療。

19、重要臟器功能低下或衰竭病人的任何治療。

20、其他各種操作復(fù)雜、潛在危險(xiǎn)的治療。 

危險(xiǎn)性大或新開展的治療方法，除必須履行病人直系親屬的簽字手續(xù)外，還應(yīng)填寫請(qǐng)示報(bào)告單，經(jīng)醫(yī)務(wù)部/科同意簽字后方實(shí)施。 

差錯(cuò)事故預(yù)防和登記報(bào)告制度

一、差錯(cuò)事故的概念 

隨著新的醫(yī)療醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的實(shí)施，臨床上一切對(duì)病人帶來(lái)不利后果的治療和操作，均可定為醫(yī)療差錯(cuò)事故，無(wú)責(zé)任事故和技術(shù)事故之分，只是依對(duì)病人損害程度的不同以及在事件中的主次關(guān)系的差別，所承擔(dān)的責(zé)任不同罷了。 

二、差錯(cuò)事故的預(yù)防 

１、醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)和責(zé)任心，熱愛(ài)工作，關(guān)心體貼病人。 

２、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是查對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、疑難危重病人討論制度、復(fù)雜危險(xiǎn)治療和新開展技術(shù)的簽字報(bào)告制度。 

３、嚴(yán)格按照操作規(guī)程實(shí)施各種治療。 

４、積極組織醫(yī)護(hù)人員刻苦學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，訓(xùn)練基本功，不斷提高技術(shù)水平?？剖乙?jiǎng)?chuàng)造良好的學(xué)習(xí)條件和濃厚的學(xué)習(xí)氣氛，建立新職工上崗考核和醫(yī)護(hù)人員的年度業(yè)務(wù)考核制度。 

三、差錯(cuò)事故的登記報(bào)告 

１、建立差錯(cuò)事故登記本，有專人負(fù)責(zé)，發(fā)生差錯(cuò)事故要詳細(xì)登記。 

２、當(dāng)差錯(cuò)事故發(fā)生后，應(yīng)立即向科領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。科室應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部，門診病人報(bào)門診部。 

３、事故發(fā)生后，要千方百計(jì)組織搶救治療，盡量減輕不良后果和挽回影響，同時(shí)做好家屬的工作。組織專人查清事故的經(jīng)過(guò)、原因及后果。當(dāng)事人在24小時(shí)內(nèi)寫出書面報(bào)告。 

首診負(fù)責(zé)制度★

一、第一次接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如因醫(yī)院條件所限需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重癥患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度★

一、建立三級(jí)醫(yī)師診療體系，實(shí)行主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

二、科室每月至少開展２次三級(jí)醫(yī)師查房活動(dòng)。

三、住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日至少查房２次；主治醫(yī)師每日至少查房１次；主任(副主任)醫(yī)師每周至少查房２次。

１、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)立即查看患者，并在患者入院８小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄；主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見；主任(副主任)醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

２、對(duì)疑難、危重病例，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)請(qǐng)科主任或副主任醫(yī)師及以上人員查房。

四、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

五、查房?jī)?nèi)容

１、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。

２、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定患者出院。

３、主任(副主任)醫(yī)師查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者轉(zhuǎn)院。

疑難病例討論制度★

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳等均應(yīng)組織討論。疑難危重病例需多學(xué)科共同會(huì)診討論。

二、由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，主管醫(yī)師提前通知參加人員，查找相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。需多學(xué)科會(huì)診病例，由科主任確定后通知醫(yī)務(wù)部，并確定討論時(shí)間、地點(diǎn)、需參加科室及人員。醫(yī)務(wù)部人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本，由主持人確認(rèn)，主持人、記錄人雙簽名。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

會(huì)診制度★

為規(guī)范我院會(huì)診工作，提高會(huì)診效率和會(huì)診質(zhì)量，特制定會(huì)診制度如下。

一、會(huì)診分類：按范圍分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、院內(nèi)多科會(huì)診和院外會(huì)診；按急緩分為常規(guī)會(huì)診和急會(huì)診。

二、會(huì)診人員資質(zhì)：要求由主治醫(yī)師及以上職稱人員參加。

三、會(huì)診工作流程

(一)院內(nèi)會(huì)診

１、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加。

２、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診申請(qǐng)單。

３、院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診：有下列情況之一者，須組織院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診：

(1)經(jīng)科內(nèi)討論并請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診仍診斷不明或治療效果不佳的疑難、危重病例。

(2)超預(yù)期出院時(shí)間一周的病人。

(3)“三無(wú)”病人診斷不明的。

(4)擬邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診前(手術(shù)除外)。

(5)惡性腫瘤患者需聯(lián)合制定治療方案。

(6)疑難少見病例或有教學(xué)意義者。

(7)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例。

(8)已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。

由科主任提出并填寫申請(qǐng)表，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意、備案；醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室參加；一般由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加。

以上會(huì)診均應(yīng)書寫會(huì)診記錄。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

４、急會(huì)診(急診會(huì)診制度)

(1)值班醫(yī)師根據(jù)病人病情需要請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診時(shí)，做好急診病歷書寫及有關(guān)檢查、化驗(yàn)準(zhǔn)備，電話通知有關(guān)專業(yè)會(huì)診醫(yī)師前來(lái)會(huì)診。

(2)會(huì)診醫(yī)師必須是主治醫(yī)師及以上職稱人員。

(3)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。

(4)會(huì)診醫(yī)師必須認(rèn)真查看病人及相關(guān)資料，提出會(huì)診意見，與值班醫(yī)師交流，做出及時(shí)有效處理，必要時(shí)共同搶救病人，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

(5)被邀請(qǐng)科室值班人員因有急、危重癥患者無(wú)法及時(shí)到達(dá)會(huì)診科室時(shí)，要通知本科室二線聽班人員前往會(huì)診，任何人不得推諉，否則一切后果由被邀請(qǐng)科室負(fù)責(zé)。

(二)本院醫(yī)師外出會(huì)診(手術(shù))

１、外出會(huì)診是指本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)部或分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，為需會(huì)診醫(yī)院(簡(jiǎn)稱為邀請(qǐng)醫(yī)院)的特定患者所開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。

２、邀請(qǐng)醫(yī)院應(yīng)先向本院醫(yī)務(wù)部發(fā)送會(huì)診邀請(qǐng)函，急診可先電話邀請(qǐng)，事后補(bǔ)申請(qǐng)會(huì)診單。

３、醫(yī)務(wù)部接到會(huì)診邀請(qǐng)經(jīng)分管院長(zhǎng)同意后，應(yīng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診(急會(huì)診1小時(shí)內(nèi)，常規(guī)會(huì)診24小時(shí)內(nèi))，外出會(huì)診醫(yī)師一般應(yīng)為副主任醫(yī)師及以上職稱人員。不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)院。

４、會(huì)診用車一般由邀請(qǐng)醫(yī)院負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部派出會(huì)診醫(yī)師后應(yīng)電話告知邀請(qǐng)醫(yī)院。

５、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作。

(三)邀請(qǐng)上級(jí)專家會(huì)診

１、因疑難病例或家屬要求外院專家來(lái)院會(huì)診或手術(shù)的，必須填寫《邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診(手術(shù))知情同意書》和《上級(jí)醫(yī)師會(huì)診(手術(shù))邀請(qǐng)函》，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。

２、醫(yī)務(wù)部審核同意后備案，與受邀醫(yī)院相關(guān)職能部門聯(lián)系，也可以由相關(guān)專業(yè)科主任或病人家屬聯(lián)系，確定會(huì)診(手術(shù))相關(guān)事宜。

３、外院專家來(lái)院會(huì)診或手術(shù)的，需持單位的會(huì)診(手術(shù))邀請(qǐng)回執(zhí)(同意)單、本人的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證及專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證復(fù)印件，留存我院醫(yī)務(wù)部存檔。

４、外院專家來(lái)院后，手術(shù)前要親自查看病人，與病人及家屬進(jìn)行溝通，并要有病程記錄。

５、手術(shù)后立即書寫手術(shù)記錄，要求由外院專家(術(shù)者)或第一助手書寫手術(shù)記錄，必須有外院專家親筆簽名，不能代簽。

危重患者搶救制度★

一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、主任或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持。科主任、主任或副主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任、主任或副主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、分管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

二、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情在搶救開始及結(jié)束后均應(yīng)向與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病情并簽字。

三、在搶救危重癥時(shí)，要確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中，要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

四、搶救記錄的內(nèi)容：包括患者病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。

五、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用等。要詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求。

六、如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解。尤其對(duì)醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h者，醫(yī)師應(yīng)向死者近親屬告知尸解對(duì)尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實(shí)將告知的情況及近親屬的意見記錄在病歷上。

七、搶救室制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品須實(shí)行“五定”：定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

死亡病歷討論制度★

一、凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)隨時(shí)組織討論；尸檢病例在病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)完成。

二、討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部人員及分管院長(zhǎng)參加。

三、死亡病例討論前，應(yīng)當(dāng)做好準(zhǔn)備，主管醫(yī)師應(yīng)將所有材料加以整理，作出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員。討論時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過(guò)以及死亡原因，上級(jí)醫(yī)師可酌情補(bǔ)充并做詳盡分析。

四、每一例死亡病例應(yīng)要求有死亡病例討論記錄，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。要記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容，重點(diǎn)討論記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注意事項(xiàng)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展。

五、死亡病例討論如實(shí)記錄在《死亡病例討論記錄本》中，一致性意見摘要記入病歷。實(shí)行主持人、記錄人雙簽名。

手術(shù)分級(jí)管理制度★

一、手術(shù)分級(jí)

本規(guī)定所指手術(shù)主要包括各種開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及介入治療等有創(chuàng)操作。依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為四級(jí)。

１、一級(jí)手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：介入、腔鏡手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各類手術(shù)中。

２、二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)難度不大，低風(fēng)險(xiǎn)的各種中等手術(shù)。

３、三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，中等風(fēng)險(xiǎn)的各種重大手術(shù)。

４、四級(jí)手術(shù)：手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險(xiǎn)的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)醫(yī)師取得的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。

(一)住院醫(yī)師

１、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以內(nèi)(含３年)，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師２年以內(nèi)(含２年)者，或博士畢業(yè)１年內(nèi)者可實(shí)施一級(jí)手術(shù)。

２、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師２年以上者，博士畢業(yè)１年以上者，在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的二級(jí)手術(shù)。

(二)主治醫(yī)師

２、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師３年以上，在熟練掌握二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的三級(jí)手術(shù)。

(三)副主任醫(yī)師

１、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師３年以內(nèi)(含３年)，可實(shí)施三級(jí)手術(shù)。

２、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師３年以上者，在熟練掌握三級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可實(shí)施四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

三、資格準(zhǔn)入與授權(quán)審批

(一)申請(qǐng)條件

執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)前，需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)手術(shù)資格醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成該手術(shù)≥５例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，器械及設(shè)備使用熟練，方可提出準(zhǔn)入申請(qǐng)。

(二)申請(qǐng)、審批程序

１、手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)：醫(yī)師根據(jù)個(gè)人技術(shù)職稱及工作能力提出申請(qǐng)，填寫《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表》，包括一般情況、擬申請(qǐng)的資質(zhì)等級(jí)和手術(shù)級(jí)別、申請(qǐng)理由(包括個(gè)人能力、手術(shù)級(jí)別及手術(shù)例次)。申請(qǐng)時(shí)間為每年的10月份。

２、科室質(zhì)量與安全管理小組確認(rèn)：科室質(zhì)量與安全管理小組結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由管理小組組長(zhǎng)簽字確認(rèn)。

３、醫(yī)務(wù)部核查：醫(yī)務(wù)部根據(jù)科室意見，結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，抽查其手術(shù)病歷，對(duì)其溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無(wú)菌操作、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行核查，簽字后提交醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)委員會(huì)。

４、醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)委員會(huì)審批：召開醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)委員會(huì)會(huì)議，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行考評(píng)認(rèn)定，簽署意見后，由主任委員審批簽字。

５、審批后的《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表》由醫(yī)務(wù)部復(fù)印下發(fā)專業(yè)科室和麻醉科執(zhí)行，原件醫(yī)務(wù)部存檔。

四、資質(zhì)準(zhǔn)入與授權(quán)管理

(一)科主任安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入制度安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。擅自越權(quán)超范圍手術(shù)的，責(zé)令其停止手術(shù)，予以警告處分；造成不良后果的，自負(fù)一切責(zé)任(包括經(jīng)濟(jì)責(zé)任)，并予以手術(shù)資質(zhì)降級(jí)處理。麻醉科因監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

(二)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄根據(jù)學(xué)科發(fā)展，不斷補(bǔ)充完善和修訂。原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)部定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格進(jìn)行調(diào)整，并將調(diào)整后的申請(qǐng)表及時(shí)送交麻醉科及專業(yè)科室。

(三)報(bào)告制度

手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理。嚴(yán)重情況的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì)診處理。

(四)特殊情況的處理

１、特殊手術(shù)

凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，需按照重大手術(shù)審批、管理。

(1)被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺(tái)同胞。

(2)被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象。

(3)“三無(wú)”病人。

(4)各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)的。

(5)存在醫(yī)療糾紛隱患的。

(6)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù))。

(7)非計(jì)劃重返手術(shù)室的。

(8)屬于科室本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目手術(shù)。

２、急診手術(shù)原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。

３、外出會(huì)診手術(shù)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請(qǐng)外出會(huì)診手術(shù)，必須按照《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)務(wù)部備案。手術(shù)醫(yī)師主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級(jí)別，不得應(yīng)邀到不具備開展相應(yīng)手術(shù)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展超范圍的手術(shù)。

術(shù)前討論制度★

一、對(duì)三級(jí)以上(含三級(jí))手術(shù)和病情危重、有合并癥、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的二級(jí)手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)必須參加。

三、討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、替代方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合要求、術(shù)后注意事項(xiàng)等。

四、術(shù)前討論記錄要記錄參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期等，實(shí)行主持人、記錄人雙簽名。術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。

五、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前１—２天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

手術(shù)安全核查制度★

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士三方(簡(jiǎn)稱三方)，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

四、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

１、麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前各血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容。

２、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

３、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

４、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

“危急值”報(bào)告制度★

“危急值”的定義：“危急值”(Critical Values)是指當(dāng)某種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師如及時(shí)得到檢查、檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則患者就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至失去最佳搶救時(shí)機(jī)。這種有可能危及患者安全或生命的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果稱為“危急值”。

一、“危急值”報(bào)告制度

醫(yī)技科室(檢驗(yàn)科、影像科、Ｂ超室、心電圖室、病理室、腔鏡室等)工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，嚴(yán)格按照如下報(bào)告流程執(zhí)行。

１、檢查確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)(查)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。

２、在確認(rèn)臨床及檢驗(yàn)(查)過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，核實(shí)標(biāo)本信息(包括患者姓名、科室、床位、檢測(cè)項(xiàng)目等)。

３、在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測(cè)定，必要時(shí)須重新采樣。

４、復(fù)檢結(jié)果無(wú)誤后，對(duì)于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系。５分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)科室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。

５、檢驗(yàn)(查)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”。

６、檢驗(yàn)(查)科室按“危急值”登記要求在“危急值”報(bào)告登記本上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、檢驗(yàn)(查)結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果)、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人員和檢驗(yàn)(查)科室報(bào)告人員姓名等。

７、如果患者檢驗(yàn)(查)結(jié)果進(jìn)入“危急值”提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)醫(yī)師工作站界面出現(xiàn)“危急值”三個(gè)字的提醒閃爍。

８、必要時(shí)，檢驗(yàn)(查)科室應(yīng)保留標(biāo)本備查。

二、“危急值”接收處理制度

臨床科室對(duì)醫(yī)技科室報(bào)告的“危急值”按以下流程操作：

１、臨床護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后復(fù)讀“危急值”內(nèi)容，立即點(diǎn)擊微機(jī)系統(tǒng)“‘危急值’信息通知”確認(rèn)(最遲不能超過(guò)5分鐘)，并及時(shí)將“危急值”通知患者的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。若主管醫(yī)師或值班醫(yī)師不在病房，應(yīng)立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)年資最高醫(yī)師，結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。

２、同時(shí)，臨床護(hù)士應(yīng)在“危急值”接收登記本上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、床號(hào))、檢驗(yàn)或檢查結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果)、報(bào)告接收時(shí)間和報(bào)告人員姓名、醫(yī)師接收“危急值”報(bào)告后的處置措施、時(shí)間、簽名等。

３、門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部報(bào)告，節(jié)日值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)，門診部應(yīng)幫助尋找該患者并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)。

４、臨床醫(yī)師接到“危急值”報(bào)告后15分鐘內(nèi)必須做出對(duì)“危急值”報(bào)告的應(yīng)答及處置，并點(diǎn)擊微機(jī)系統(tǒng)“‘危急值’信息通知”確認(rèn)。同時(shí)，將“危急值”處置措施記錄在“危急值”接收登記本上。

５、主管醫(yī)師應(yīng)于６小時(shí)內(nèi)，在病程中詳細(xì)記錄“危急值”的結(jié)果、分析及處理等情況。標(biāo)題為“危急值”處置記錄。

６、根據(jù)“危急值”結(jié)果及病人情況進(jìn)行復(fù)查，并在病歷中做好評(píng)價(jià)治療效果的記錄。

附件1：“危急值”報(bào)告項(xiàng)目和范圍

(二)Ｂ超室“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍

１、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；

２、考慮為急性膽囊炎穿孔的患者；

３、考慮急性壞死性胰腺炎；

４、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；

５、妊娠晚期胎盤早剝；

６、四肢深動(dòng)脈及深靜脈急性栓塞；

７、全心擴(kuò)大合并急性心衰；

８、大量心包積液合并心包填塞。

(三)功檢科“危急值”報(bào)告范圍

１、心臟停搏；

２、急性心肌缺血；

３、急性心肌損傷；

４、急性心肌梗死；

５、致命性心律失常：

①心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；

②室性心動(dòng)過(guò)速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；

⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；

⑥心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；

⑦二度II型及以上的房室傳導(dǎo)阻滯；

⑧心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩；

⑨大于２秒的心室停搏。

(四)醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報(bào)告范圍

１、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血腫急性期；

③腦疝、急性腦積水；

④顱腦CT或CT/MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上)；

⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或CT/MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15%以上。

２、脊柱、脊髓疾?。?/p>

Ｘ線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。

３、呼吸系統(tǒng)：

①氣管、支氣管異物；

②液氣胸，尤其是張力性氣胸；

③肺栓塞、肺梗死。

４、循環(huán)系統(tǒng)：

①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；

②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

５、消化系統(tǒng)：

①食道銳性異物；

②消化道穿孔、急性腸梗阻；

③急性膽道梗阻；

④急性出血壞死性胰腺炎；

⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。

６、頜面五官急癥：嚴(yán)重的頜面部、顱底骨折。

(五)病理科“危急值”報(bào)告范圍

１、病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的病變，有可能引起不良后果者；

２、惡性腫瘤標(biāo)本出現(xiàn)切緣陽(yáng)性；

３、常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致；

４、送檢標(biāo)本與送檢單不符；

５、對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問(wèn)或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。

(六)內(nèi)窺鏡“危急值”報(bào)告范圍

１、食管或胃底靜脈曲張紅色征陽(yáng)性或看到明顯出血點(diǎn)；

２、食管、胃血管畸形發(fā)生的活動(dòng)性出血；

３、消化性潰瘍、腫瘤或異物引起的穿孔或急性出血；

４、檢查過(guò)程中出現(xiàn)消化道穿孔或急性出血。

交接班制度★

一、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。

二、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理及交接班工作，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療活動(dòng)記錄。

三、值班醫(yī)師按照新入院病人、危重病人、手術(shù)病人、特殊病人進(jìn)行交接。交接班形式有口頭交接、書面交接、床頭交接。

四、新入院病人、手術(shù)病人、特殊病人進(jìn)行書面交接及口頭交接，急危重病人必須進(jìn)行床頭交接、口頭交接及書面交接。均需交接病人的床號(hào)、姓名、診斷、病情、尚待處理問(wèn)題、注意事項(xiàng)。

五、醫(yī)師交接班由值班醫(yī)師完成。醫(yī)師在下班前應(yīng)將需要書面交接病人的情況詳細(xì)記入交接班本，并做好交班工作。雙方進(jìn)行責(zé)任交接及雙簽字，同時(shí)注明日期和時(shí)間。在下一班次接班不完整或不清晰前不準(zhǔn)離開工作崗位并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

六、交接班規(guī)定的落實(shí)情況由科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，科室并設(shè)專人監(jiān)督交接班本書寫質(zhì)量。

臨床用血審核制度★

 臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，根據(jù)我院實(shí)際情況，制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保血液貯存、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

四、輸血申請(qǐng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，并由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由醫(yī)護(hù)人員送交輸血科備血。

五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同樣異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。

六、輸血時(shí)，具備下列情況之一的，需審批備案：

１、無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。

２、危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，午班、夜班或節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。

３、根據(jù)病情需要，同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升時(shí)要履行審批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫(yī)務(wù)部審批。輸血科應(yīng)及時(shí)聯(lián)系備血，《大量用血審批表》必須由輸血科保存?zhèn)浒浮?/p>

七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(輸血科)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

八、輸血過(guò)程核對(duì)

１、輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

２、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。

九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

１、核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。

２、核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))。

３、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量。

４、立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。

５、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

６、盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

７、必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。

十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。

十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：

１、標(biāo)簽破損、漏血；

２、血袋有破損、漏血；

３、血液中有明顯凝塊；

４、血漿呈乳糜狀或暗灰色；

５、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

６、未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

７、紅細(xì)胞層呈紫紅色；

８、過(guò)期或其他須查證的情況。

醫(yī)患溝通制度★

一、溝通分類

１、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷并征求患者意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病歷上。

２、入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后２小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行溝通。

３、入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院２天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病的診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

４、住院期間溝通：包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通，有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通，變更治療方案時(shí)的溝通，貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通，發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。

５、出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說(shuō)明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。

二、溝通方式及地點(diǎn)

患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄中。

１、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院２小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。

２、分級(jí)溝通：溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通；如已經(jīng)發(fā)生糾紛，要重點(diǎn)溝通。

對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通；在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。

３、集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問(wèn)。

４、出院訪視溝通：對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度★

一、病歷書寫基本規(guī)范詳見《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》。

二、病歷管理制度

為加強(qiáng)我院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本制度。

(一)病歷質(zhì)量管理

１、建立健全病歷質(zhì)量檢查、反饋制度，完善醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，形成病歷質(zhì)量三級(jí)監(jiān)控體系，由醫(yī)務(wù)部具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理工作。

(1)科主任、質(zhì)控員、護(hù)士長(zhǎng)組成科室質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

(2)醫(yī)院質(zhì)量管理及職能部門負(fù)責(zé)每月對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、出院病歷督導(dǎo)、檢查、評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

(3)病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查。

２、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行及出院病歷的監(jiān)控

(1)平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在８小時(shí)內(nèi)再次查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在５分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在２小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

(2)新入院患者，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有２次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

(3)病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

(4)重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽伲贝?，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少２天記錄１次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少３天記錄１次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少５天記錄１次病程記錄。

(5)各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，作為診斷和治療依據(jù)的應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。

(6)出院病歷一般應(yīng)在３天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)１周，并及時(shí)報(bào)病案科登記備案。

(7)院科兩級(jí)落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)要大于住院總病案數(shù)的70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。

３、貫徹執(zhí)行《山東省病歷書寫基本規(guī)范》(2010年版)的各項(xiàng)要求，加強(qiáng)對(duì)各類醫(yī)療人員的《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)。

將病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練及醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。要求住院醫(yī)師病歷書寫考核合格率100%。

(二)病歷排序

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷。

１、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會(huì)診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。    ２、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會(huì)診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護(hù)理記錄。

(三)病歷的借閱與復(fù)制

詳見《病案服務(wù)管理制度與流程》。

(四)病歷的保管與保存

１、門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(急)診病歷可以由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

２、住院病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管，保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

３、醫(yī)院嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

分級(jí)護(hù)理制度★

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。護(hù)理分級(jí)分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

一、護(hù)理分級(jí)方法

(一)患者入院后醫(yī)師根據(jù)其病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。

(二)護(hù)士根據(jù)患者Barthel指數(shù)評(píng)分，確定自理能力的等級(jí)。

(三)依據(jù)病情等級(jí)和(或)自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。

(四)臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。

二、護(hù)理分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)

(一)特級(jí)護(hù)理

１、分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：

(1)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

(2)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

(3)各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

２、護(hù)理要點(diǎn)

(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

(4)根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

(5)保持患者的舒適和功能體位；

(6)實(shí)施床旁交接班。

(二)一級(jí)護(hù)理

１、分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：

(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

(2)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

(3)手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者；

(4)自理能力重度依賴的患者。

２、護(hù)理要點(diǎn)

(1)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(4)根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(三)二級(jí)護(hù)理

１、分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：

(1)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

(2)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

(3)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

２、護(hù)理要點(diǎn)

(1)每２小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(4)根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(四)三級(jí)護(hù)理

１、分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為三級(jí)護(hù)理：

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。

２、護(hù)理要點(diǎn)

(1)每３小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

WHO三階段止痛原則

所謂癌痛治療的三階梯方法就是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)病人疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑，即對(duì)于輕度疼痛的患者應(yīng)主要選用解熱鎮(zhèn)痛劑類的止痛劑；若為中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥物；若為重度疼痛應(yīng)選用強(qiáng)阿片類藥物，注意鎮(zhèn)痛劑的使用應(yīng)由弱到強(qiáng)逐級(jí)增加。

疼痛診療知情同意規(guī)范

一、書寫格式

格式包括頁(yè)眉、頁(yè)腳、正文三部分：

1、頁(yè)眉應(yīng)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、操作項(xiàng)目名稱。

2、頁(yè)腳應(yīng)有日期。

3、正文書寫包括三部分(患者的一般項(xiàng)目、告知部分、同意簽字部分)：

⑴一般項(xiàng)目包括科室、病歷號(hào)、患者的姓名、性別、年齡、疾病診斷，操作(手術(shù))目的、操作名稱及部位等。

⑵告知部分包括檢查、操作(手術(shù))、治療前應(yīng)告知內(nèi)容：操作(手術(shù))前、中、后可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況及院方采取的措施及注意事項(xiàng)、談話醫(yī)師簽字。

⑶同意簽字部分包括談話后患方意見和簽字。

二、內(nèi)容書寫規(guī)范

書寫內(nèi)容并要求文字清晰，語(yǔ)言精煉易懂，內(nèi)容客觀、公正、全面。包括：

1、有清楚易懂的解釋。

2、不使用過(guò)分技術(shù)性的語(yǔ)言。

3、描述治療時(shí)不使用過(guò)分樂(lè)觀的表述。

4、實(shí)事求是，不夸大和隱瞞情況。

5留有補(bǔ)充說(shuō)明的其他事項(xiàng)的位置。

三、知情告知內(nèi)容

知情的前提是告知，而告知包括：檢查、操作治療的選擇、患者的受益和注意事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和院方準(zhǔn)備采取的防范、應(yīng)對(duì)措施等，要求針對(duì)患者具體情況實(shí)事求是的告知。

四、同意內(nèi)容

1、患者聲明聆聽、閱讀上述告知內(nèi)容，所有疑問(wèn)都已經(jīng)得到了滿意的答復(fù)。

2、完全理解有關(guān)手術(shù)、操作、診療可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和受益，確認(rèn)已有充足的時(shí)間進(jìn)行考慮。

3、愿意接受此項(xiàng)操作，并愿意接受由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

五、簽字

執(zhí)行知情同意的談話醫(yī)師、患者必須親自簽署告知同意書并注明日期，對(duì)無(wú)能力表達(dá)同意的患者如兒童、老年癡呆者或其他原因不能簽字者應(yīng)采取得法定監(jiān)護(hù)人同意及簽名并注明日期。同時(shí)填寫簽字人(委托人)與患者的關(guān)系及聯(lián)系電話。

六、知情同意簽署實(shí)施過(guò)程

1、談話是十分重要的知情同意過(guò)程，患者必須獲得完整真實(shí)的信息，并在沒(méi)有任何壓力、欺騙、強(qiáng)迫及其他因素誘導(dǎo)且能自由行使選擇權(quán)利的情況下表示同意。

2、談話應(yīng)在安靜和單獨(dú)的環(huán)境下進(jìn)行，避免患者感到在知情同意書上簽字有壓力。

3、如患者和其合法代表(監(jiān)護(hù)人)無(wú)識(shí)字能力，知情同意的過(guò)程應(yīng)有見證人參加，由患者或其合法代表口頭同意后，見證人閱讀知情同意書與口頭知情過(guò)程一致，在知情同意書上簽字，見證人的簽字應(yīng)與患者的簽名在同一天。

4、若為特殊緊急搶救等情況實(shí)施操作，病人無(wú)行為能力應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)部或院行政總值班并簽字，事后再由家屬補(bǔ)簽字的，應(yīng)注明不簽字的日期和相關(guān)的解釋，否則任何日期和簽名的修改都不該發(fā)生。

藥物止痛五條原則

1、口服給藥:首選的給藥途徑，方便、經(jīng)濟(jì)，可避免有創(chuàng)給藥方式帶來(lái)的不適。

2、按階梯用藥：即由弱到強(qiáng)逐漸增加。

3、按時(shí)服藥:目的是維持有效的血藥濃度，而不是按需給藥。

4、個(gè)體化用藥：不受劑量限制的阿片類給藥，使患者疼痛緩解的劑量就是正確劑量。

5、注意具體細(xì)節(jié):對(duì)使用止痛藥的患者注意監(jiān)護(hù)，密切觀察反應(yīng)，使患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小。

疼痛護(hù)理管理規(guī)范

為規(guī)范疼痛護(hù)理，保證疼痛護(hù)理的有效落實(shí)，疼痛科就疼痛評(píng)估原則、工具使用、評(píng)估時(shí)機(jī)、干預(yù)措施及相關(guān)書寫等進(jìn)行規(guī)范，具體如下。

一、評(píng)估

(一)評(píng)估工具

統(tǒng)一使用評(píng)估工具：改良長(zhǎng)海痛尺(數(shù)字或臉譜法)。

注：正常清醒患者用長(zhǎng)海痛尺數(shù)字評(píng)估，兒童、不能進(jìn)行語(yǔ)言交流的患者用臉譜法評(píng)估。

(二)評(píng)估對(duì)象

1、圍手術(shù)期患者；

2、腫瘤科患者，入院時(shí)疼痛有分值，即入組疼痛規(guī)范化管理；

3、因各種疼痛入院患者。

(三)評(píng)估內(nèi)容

1、根據(jù)疾病特點(diǎn)，觀察疼痛的強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。

2、鎮(zhèn)痛措施落實(shí)是否有效。

(四)評(píng)估時(shí)機(jī)與頻次

1、患者入院后即刻進(jìn)行首次評(píng)估；

2、住院患者，每日評(píng)估一次(2pm)；

4、術(shù)后連續(xù)3班評(píng)估，當(dāng)疼痛升級(jí)及時(shí)評(píng)估；

5、疼痛≥4分，鎮(zhèn)痛措施落實(shí)后，根據(jù)給藥方式及藥效及時(shí)評(píng)估。

二、干預(yù)

(一)宣教落實(shí)

1、宣教時(shí)機(jī)

①急診患者24小時(shí)內(nèi)

②擇期患者入院宣教加入疼痛內(nèi)容

③術(shù)前評(píng)價(jià)掌握情況

2、宣教內(nèi)容

①疼痛觀念的轉(zhuǎn)變

②疼痛強(qiáng)度的表述：依據(jù)改良版長(zhǎng)海痛尺

③鎮(zhèn)痛所給予的措施

④藥物治療作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)

(二)鎮(zhèn)痛措施

1、非藥物治療:更換體位(調(diào)整患肢)、放松療法、音樂(lè)療法、冷熱敷、穴位…

2、藥物治療：口服、肌注、靜脈、外用…

3、鎮(zhèn)痛泵：靜脈、硬膜外、神經(jīng)阻滯…

三、記錄

(一)護(hù)理記錄單

1、評(píng)估疼痛強(qiáng)度以分值描述。

2、有疼痛≥4分、疼痛升級(jí)均應(yīng)及時(shí)書寫。

3、給藥治療后，根據(jù)相應(yīng)藥物的性質(zhì)及時(shí)評(píng)價(jià)藥效(口服給藥1小時(shí)后評(píng)價(jià)，靜脈或肌注30分鐘后評(píng)價(jià)，外用藥根據(jù)藥效評(píng)價(jià))。

4、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥，開始使用時(shí)書寫一次，分值無(wú)升級(jí)無(wú)需再寫。

5、臨時(shí)給藥需每次記錄并評(píng)價(jià)。

6、不寫疼痛部位默認(rèn)為傷口痛或患肢痛。

7、術(shù)后連續(xù)3班評(píng)估書寫。

8、根據(jù)科室疾病特點(diǎn)，書寫疼痛內(nèi)容。

(二)體溫單

1、入院時(shí)。

2、疼痛≤3分，每天下午2點(diǎn)評(píng)估一次。

3、疼痛≥4分。

4、描繪方式，用藍(lán)黑水筆“△”表示。

疼痛評(píng)估制度及方法

一、醫(yī)生根據(jù)疼痛評(píng)估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施；對(duì)進(jìn)行疼痛治療的病人定期進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。

二、在疼痛治療前，醫(yī)生應(yīng)與病人及家屬溝通,制定疼痛治療方案時(shí)考慮病人和家屬的需求及其風(fēng)俗文化和宗教信仰等情況。

三、根據(jù)規(guī)定記錄疼痛篩查和評(píng)估結(jié)果、疼痛治療方案和患者對(duì)治療的反應(yīng)。

四、經(jīng)疼痛治療仍無(wú)法控制的，應(yīng)向醫(yī)院疼痛治療小組提出會(huì)診要求。

五、醫(yī)生及護(hù)士對(duì)病人及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)介紹，使病人及家屬配合并參與疼痛治療。在病歷中記錄對(duì)患者的教育內(nèi)容。

六、醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)學(xué)習(xí)和更新疼痛的相關(guān)知識(shí)和診療常規(guī)，以適應(yīng)臨床工作需要。

七、我院推薦使用的疼痛評(píng)分工具:

疼痛評(píng)估時(shí)主要使用“數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）”，對(duì)于昏迷病人和其他無(wú)法進(jìn)行疼痛自我評(píng)估的病人，則采用“Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）”。

１、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(numerical rating scale,  NRS)用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛。

２、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）（適用于交流困難，如兒童（3～6歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者）

疼痛療效評(píng)估規(guī)范與程序

二、疼痛強(qiáng)度評(píng)估流程

疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案

一、治療的風(fēng)險(xiǎn)

(一)穿刺損傷

損傷神經(jīng)致癱瘓：面神經(jīng)損傷致面癱，脊神經(jīng)損傷致四肢癱，大小便失禁；損傷胸膜致氣胸；損傷血管致出血性休克；血腫形成在眶后致眼球突出；椎間動(dòng)脈損傷后出血形成腹膜后大血腫并將膈肌頂入胸腔，造成心肺壓迫；血腫在椎管內(nèi)形成，致高位截癱死亡。

(二)藥物作用

１、藥物逾量致藥物中毒或呼吸、循環(huán)抑制。

２、藥物誤入：誤入血管致抽搐；誤入硬模下間隙致高位阻滯，呼吸、循環(huán)抑制；誤入蛛網(wǎng)膜下間隙致全脊麻甚致呼吸、心跳驟停。

３、藥物擴(kuò)散過(guò)廣：由于解剖變異或注藥速度過(guò)快或容量過(guò)大，使藥物擴(kuò)散范圍過(guò)廣，造成周圍組織損傷。

４、藥物不良反應(yīng)：如NSAIDs類的消化道穿孔、出血；阿片類藥物的呼吸抑制、便秘；糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留、向心性肥胖、血糖升高、潰瘍病復(fù)發(fā)；抗癲癇藥物的肝臟損害及神經(jīng)毒性；酶抑制劑的過(guò)敏反應(yīng)等。

(三)感染：可導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎、感染性脊柱炎等。

(四)合并癥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)：如有心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥的疼痛患者，在診治疼痛性疾病的過(guò)程中發(fā)生了心肌梗死或腦血管意外。

二、加強(qiáng)防范

(一)提高診斷水平

１、耐心全面詢問(wèn)病史，盡量問(wèn)出起病原因或誘因、發(fā)病特點(diǎn)、影響因素、治療方法、藥物及效果。在既往史中要特別注意詢問(wèn)手術(shù)史及病理結(jié)果，對(duì)重要臟器的功能也要仔細(xì)詢問(wèn)。

２、認(rèn)真、仔細(xì)查體，除對(duì)疼痛病變所累積的系統(tǒng)如脊柱、四肢等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)仔細(xì)檢查外，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)要格外仔細(xì)地進(jìn)行檢查。

３、結(jié)合臨床仔細(xì)閱片，要獨(dú)立思考，不要依賴報(bào)告。

４、重視實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：疼痛科醫(yī)生必須熟悉與疼痛疾病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,如風(fēng)濕病的ESR、ASO、RF、CRP、HLA-B27、ANA；多發(fā)性骨髓瘤的骨髓片特點(diǎn)；不同腫瘤的不同標(biāo)記物；骨質(zhì)疏松癥確診和鑒別的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。

(二)熟悉解剖，選擇最佳穿刺進(jìn)路，提高一次穿刺成功率，避免對(duì)相鄰阻滯的損傷。

(三)根據(jù)病變特點(diǎn)和致痛機(jī)理選擇最佳治療方法或最佳方法組合。

(四)熟悉各種治療技術(shù)的生物學(xué)特性和治療機(jī)理，選擇最佳適應(yīng)證。掌握各種技術(shù)的操作要領(lǐng)，嚴(yán)格遵巡其操作程序，熟悉各種技術(shù)的治療參數(shù)。隨時(shí)注意患者的反應(yīng)，檢查其相關(guān)肢體的活動(dòng)。

(五)確保手術(shù)室的無(wú)菌條件，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。

(六)手術(shù)室的各種搶救藥品和用品必須齊全并定期檢查，確保隨時(shí)好用。

(七)患者盡量取臥位治療，以防術(shù)中暈針。

(八)以下幾種情況必須在術(shù)前開放靜脈，術(shù)中進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。

１、年老體弱患者。

２、半小時(shí)以上的較復(fù)雜的手術(shù)。

３、操作雖不復(fù)雜，但有可能影響呼吸循環(huán)的治療，如側(cè)隱窩注射。

４、有過(guò)敏史的患者。

(九)一般情況較差的患者，不宜急于實(shí)施微創(chuàng)治療，更不宜在門診治療。

(十)萬(wàn)一遇到意外情況，要保持頭腦冷靜，判斷準(zhǔn)確，處理及時(shí)，解釋合理。

(十一)善于溝通：善于向患者及親屬解釋清楚病情，什么病，為什么引起疼痛，應(yīng)采取什么樣子的治療方案(最好有幾個(gè)方案，最佳方案排在前，供根據(jù)病人、家庭、單位的情況選擇)，可能產(chǎn)生什么樣的效果，有什么危險(xiǎn)，采取什么辦法加以防范。遇到復(fù)查、疑難病例或風(fēng)險(xiǎn)大的病例，還要向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)，在取得領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后才可實(shí)施。

(十二)一切醫(yī)療行為均要循證守法。

(十三)重視做好醫(yī)療文書工作，門診病歷也必須寫好、證全，尤其治療記錄及治療后的功能檢查要寫清楚，如屈指肌腱縮窄性腱鞘炎治療后必須記錄指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況。

三、處置預(yù)案

(一)NSAIDs不良反應(yīng)的預(yù)防

１、掌握常用NSAIDs的適應(yīng)證、禁忌證與注意事項(xiàng)。

２、盡量避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用。

３、對(duì)于高危因素患者，選用胃腸損害少的藥物，減少劑量，并預(yù)防性使用胃粘膜保護(hù)劑。

４、盡量避免長(zhǎng)期使用，或定期檢測(cè)血紅蛋白及大便潛血試驗(yàn)。

５、對(duì)于特殊患者要注意監(jiān)測(cè)腎功能。

(二)發(fā)生麻醉意外時(shí)的處理

１、局麻藥毒性反應(yīng)

(1)停止應(yīng)用局麻藥。(2)面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管控制呼吸，以保證氧供。

(3)用苯二氮卓類等藥物如安定、咪唑安定等，甚或硫噴妥鈉及肌肉松弛藥以控制驚厥。

(4)應(yīng)用升壓藥、抗心律失常藥等 支持循環(huán)功能。

(5)如呼吸、心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。

２、高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻

(1)停止應(yīng)用局麻藥。(2)面罩吸氧，必要時(shí)行氣管插管控制呼吸。

(3)快速補(bǔ)充血容量。(4)應(yīng)用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩(wěn)定。

(5)如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。

３、硬膜間隙血腫和截癱：盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時(shí)行椎板切開血腫清除。

４、蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫

(1)全身抗感染治療。(2)對(duì)癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等。(3)局部膿腫則需引流。

５、神經(jīng)、脊髓損傷

(1)退出穿刺針等，避免進(jìn)一步損傷。(2)輔助應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。(3)進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

(三)腹腔內(nèi)出血

臨床表現(xiàn)取決于出血量：少量出血無(wú)明顯癥狀，出血量大時(shí)，常有腹脹、腹痛，嚴(yán)重時(shí)有冷汗，血壓下降及休克癥狀。

預(yù)防：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于肝硬化凝血功能差的患者，糾正后再治療。

治療：檢測(cè)生命體征，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時(shí)手術(shù)探查止血。

(四)氣胸處理

一般出理：患者應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，肺壓縮〈20%時(shí)不需抽氣，可給予鎮(zhèn)咳、止痛對(duì)癥治療，有感染存在時(shí)應(yīng)視情況選用相應(yīng)抗生素。急性氣胸的處理：抽氣減壓，促進(jìn)盡早復(fù)張是氣胸急癥處理的關(guān)鍵。

抽氣：肺壓縮＞20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病人，抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施。

抽氣方法：簡(jiǎn)易法：用注射器進(jìn)行抽氣，此法適用于急救，也便于病人運(yùn)送。

閉式引流：適用于張力性氣胸，水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃管中液面不再波動(dòng)，胸片證實(shí)肺已復(fù)張，即可拔管。

持續(xù)負(fù)壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說(shuō)明破口未愈合，應(yīng)加用負(fù)壓吸引，以利肺復(fù)張。