【小明課堂】化驗(yàn)單告訴我們什么？--腎上腺皮質(zhì)功能試驗(yàn)

天堂鶴 2015-11-10

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小明課堂

拿到一個(gè)化驗(yàn)單，你會(huì)解讀嗎？比如血漿皮質(zhì)醇水平是否正常，節(jié)律有無異常？什么情況下需要做地塞米松試驗(yàn)？結(jié)果正常說明什么？結(jié)果異常又說明什么？

真是怕什么來什么，小明的問題總是這么犀利。每次看到檢查單就頭痛。。。

同桌的你

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解讀化驗(yàn)單是臨床醫(yī)生必備的功課，尤其是內(nèi)分泌科，經(jīng)常需要依靠各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查以查明病因與鑒別診斷。本期課堂，小明總結(jié)了評(píng)估腎上腺皮質(zhì)功能的試驗(yàn)，供大家學(xué)習(xí)和指正。

促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)測定

原理 ACTH分泌有晝夜節(jié)律變化，清晨最高，午夜最低，ACTH受促上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)調(diào)控，皮質(zhì)醇在下丘腦和垂體水平反饋抑制ACTH分泌。

標(biāo)本采集 于8am采靜脈抗凝血2ml。

臨床意義和分析

(1)庫欣綜合征的鑒別診斷，原發(fā)垂體腫瘤和異位腫瘤引起的庫欣綜合征，血ACTH水平增高，而腎上腺瘤或癌引起的庫欣綜合征ACTH水平是降低的。

(2)腎上腺皮質(zhì)功能減退的鑒別診斷，下丘腦和垂體功能損害可使ACTH水平降低，原發(fā)于腎上腺的皮質(zhì)功能減退者ACTH水平是升高的。

血皮質(zhì)醇及其晝夜節(jié)律測定

原理皮質(zhì)醇由腎上腺分泌，受促ACTH的調(diào)控，具有晝夜節(jié)律變化，高峰時(shí)間在6～8am，最低值在午夜11～2am，分泌入血的皮質(zhì)醇有1～3%呈游離狀態(tài)，大部分與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白結(jié)合。4pm血皮質(zhì)醇水平大約為8am值的50%。

標(biāo)本采集 于安靜狀態(tài)下8am，必要時(shí)4pm和11pm抽不抗凝靜脈血2ml。

臨床意義和分析

(1)用于功能動(dòng)力試驗(yàn)，如小劑量和大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。

(2)了解皮質(zhì)醇分泌的節(jié)律變化，單純性肥胖患者血皮質(zhì)醇濃度可升高，但節(jié)律正常，皮質(zhì)醇增多癥的病人，血皮質(zhì)醇失去正常節(jié)律。

(3)用于皮質(zhì)醇增多癥和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷

(4)監(jiān)測下丘腦—垂體—腎上腺軸的情況，如使用大劑量糖皮質(zhì)激素后，了解腎上腺皮質(zhì)功能是否受抑制或恢復(fù)。

24小時(shí)尿17-OHCS、17-KS測定

原理測定尿17-OHCS可估計(jì)皮質(zhì)素的分泌狀況，測定尿17-KS可了解腎上腺皮質(zhì)分泌的性激素、F和性腺分泌的情況。

標(biāo)本采集 留取24小時(shí)尿標(biāo)本，標(biāo)本中加入防腐劑，每100ml加1克硼酸，記總量，取20～30ml送檢，-20℃低溫冰箱保存。

臨床意義和分析

(1)增高見于皮質(zhì)醇增多癥、某些先天性腎上腺皮質(zhì)增生、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肥胖等。

(2)降低見于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(原發(fā)性、繼發(fā)性)。

(3) 17-KS明顯增高提示腎上腺皮質(zhì)腺癌或異位ACTH綜合癥。

尿游離皮質(zhì)醇測定

標(biāo)本采集 留取24小時(shí)尿標(biāo)本，標(biāo)本中加入防腐劑，每100ml加1克硼酸，記總量，取20～30ml送檢，-20℃低溫冰箱保存。

注意事項(xiàng)和影響因素

(1)用提取法測定的尿游離皮質(zhì)醇可減少尿中不明物質(zhì)的干擾。

(2)尿游離皮質(zhì)醇不受藥物和類固醇結(jié)合球蛋白的影響。

(3)精神刺激、過度勞累、各種急性疾病、抑郁、飲酒和吸煙可使尿游離皮質(zhì)醇升高。

臨床意義和分析

尿游離皮質(zhì)醇可明確區(qū)別正常人和高皮質(zhì)醇血癥狀態(tài)，具有較高的敏感性。是診斷庫欣氏綜合癥的可靠指標(biāo)，是排除高皮質(zhì)醇血癥的最有效方法。

(1)篩查或監(jiān)測腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)和減退。雙側(cè)腎上腺增生、腎上腺瘤和癌、異位ACTH腫瘤均可使尿游離皮質(zhì)醇增高。原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退、先天性腎上腺皮質(zhì)增生可致尿游離皮質(zhì)醇減少。

(2)鑒別單純性肥胖與庫欣綜合征，單純肥胖病人尿游離皮質(zhì)醇多在正常范圍，庫欣綜合征病人尿游離皮質(zhì)醇增高。

(3)皮質(zhì)醇增多癥的動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)，如大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。

地塞米松抑制試驗(yàn)

原理在正常情況下，糖皮質(zhì)激素對(duì)垂體前葉分泌ACTH有負(fù)反饋?zhàn)饔?，?dāng)其水平升高時(shí)可抑制ACTH分泌，地塞米松是一種合成的類固醇，其效應(yīng)相當(dāng)于皮質(zhì)醇的30～40倍，對(duì)垂體ACTH分泌抑制作用很強(qiáng)，而本身劑量很小，對(duì)血、尿皮質(zhì)醇測定影響不大。觀察血和尿皮質(zhì)醇以及血漿ACTH的變化，可以反映下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能是否正常。

方法 (1)第1日留24h尿測UFC，并于8:00采血測血漿ACTH和血漿皮質(zhì)醇作為對(duì)照。

(2)午夜一片法：第2日23:00-24:00口服地塞米松0.75mg。第3日8:00采血測定ACTH和皮質(zhì)醇。

(3)午夜1mg法：第2日23:00-24:00頓服地塞米松1mg。第3日8:00再次采血測血ACTH和皮質(zhì)醇。

(4)小劑量法：第2日開始口服地塞米松0.5mg，q6h，連服2日。第3日再次留24h尿測UFC，第4日8:00采血測小劑量地塞米松抑制后血漿ACTH和血清皮質(zhì)醇。主要鑒別正常人與皮質(zhì)醇。

(5)大劑量法：第4日開始口服地塞米松2mg，q6h，連服2天。第5日再次留24h尿測UFC，第6日8:00采血測大劑量地塞米松抑制后血漿ACTH和血清皮質(zhì)醇。主要用于鑒別皮質(zhì)醇增多的原因。

正常值和臨床意義

(1)午夜一片法：(結(jié)果分析同午夜1mg法)

1)正常人和Cushing病患者在服藥后皮質(zhì)醇<50nmol/L。

2)Cushing綜合征和異位ACTH綜合征在服藥后皮質(zhì)醇>50nmol/L。

(2)小劑量法：

1)正常人服藥后24h UFC降至69.0nmol以下或比對(duì)照值抑制率>30%，血清皮質(zhì)醇降至82.8nmol/L以下或比對(duì)照值抑制率>50%，血ACTH降至4.4pmol/L以下。

2)單純性肥胖者服藥后24hUFC降至110.4nmol以下，或比對(duì)照值抑制率>30%，血清皮質(zhì)醇降至138.0nmol/L以下或比對(duì)照值抑制率>50%，血漿ACTH降至5.5pmol/L以下。

3)皮質(zhì)醇增多癥患者服藥后24h UFC、血漿ACTH及血清皮質(zhì)醇無明顯下降，24h UFC比對(duì)照值抑制率>30%，血清皮質(zhì)醇比對(duì)照值抑制率>50%。血清皮質(zhì)醇>140nmol/L(5μg/dl)。

(3)大劑量法：

1)腎上腺皮質(zhì)增生抑制后24hUFC、血清皮質(zhì)醇及血漿ACTH值比正常對(duì)照值下降50%以上，少數(shù)患者(20～30%)抑制值下降<50%。

2)腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌和異位ACTH分泌患者抑制值下降<50%。

注意事項(xiàng)

試驗(yàn)前1周內(nèi)停用ACTH、皮質(zhì)激素、口服避孕藥、雌激素、抗癲癇藥及中樞興奮或抑制藥。

ACTH興奮試驗(yàn)

原理利用一定量外源性ACTH后觀察血漿皮質(zhì)醇、17-OHCS、UFF、外周血中嗜酸性細(xì)胞記數(shù)降低程度以了解腎上腺的功能狀態(tài)。

適應(yīng)癥

(1)懷疑存在腎上腺皮質(zhì)功能減退

(2)明確腎上腺皮質(zhì)功能減退病因

方法 (1)8小時(shí)靜滴法：試驗(yàn)前空腹靜息時(shí)抽血測血皮質(zhì)醇和/或收集24小時(shí)尿，測尿游離皮質(zhì)醇(或17-O-HCS和17-KS)，ACTH 25U加于5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)，靜脈維持8小時(shí)(平均16滴/分)滴注，1小時(shí)、4小時(shí)和滴完后抽血測皮質(zhì)醇，收集試驗(yàn)24小時(shí)尿。

(2)快速法：晨8時(shí)空腹抽血測血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值，靜滴ACTH 25單位，注射后30分鐘和60分鐘抽血檢測皮質(zhì)醇。

正常值和臨床意義

(1)正常人給予ACTH后使皮質(zhì)醇升高達(dá)基礎(chǔ)值2～5倍，24小時(shí)尿17-OHCS和17-KS為1～3倍。

(2)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血、尿皮質(zhì)醇不升高，可了解其儲(chǔ)備功能。

(3)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，表現(xiàn)為延遲反應(yīng)一般靜滴4小時(shí)以后才逐漸升高。

(4)庫欣病，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，皮質(zhì)醇過度升高，而腎上腺瘤時(shí)升高不明顯，了解腎上腺增生和腫瘤有一定意義。

注意事項(xiàng)

(1)疑腎上腺皮質(zhì)功能異常時(shí)先行快速法檢查，如無反應(yīng)可行8小時(shí)靜脈滴注。

(2)重癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者行本試驗(yàn)時(shí)易致危象發(fā)生，可以先給予地塞米松0.5mg或強(qiáng)的松龍5mg口服，不影響試驗(yàn)結(jié)果。

(3)長期服用糖皮質(zhì)激素的患者可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮，皮質(zhì)醇同樣不升高，這種情況下可將8小時(shí)法延長至3～8天。

未

完

待

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