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今年我國正式出臺“單獨二孩” 政策， 是近 40年來中國生育政策最重大的調(diào)整。在政策實施過程中， 我們將面臨公共醫(yī)療資源再分配， 以及婦幼醫(yī)療保健服務(wù)需求 “井噴” 等問題與挑戰(zhàn)。

當前中國計劃再生育人群， 總體來看， 經(jīng)濟條件較好， 受教育水平更高， 自我保健意識更強， 因此， 營養(yǎng)指導(dǎo)與保健服務(wù)需求也更大。

中國再生育營養(yǎng)問題主要包括:孕產(chǎn)婦高齡及輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增加， 二胎剖宮產(chǎn)增加引發(fā)母乳喂養(yǎng)困難， 導(dǎo)致嬰幼兒過敏性疾病發(fā)病率增加等;其中， 保證孕產(chǎn)期營養(yǎng)素均衡是預(yù)防的關(guān)鍵， 可通過改善和維護良好的宮內(nèi)環(huán)境，有效降低與避免諸如高危妊娠、 妊娠并發(fā)癥、 高危圍產(chǎn)兒及出生缺陷等。本文主要針對再生育二胎營養(yǎng)均衡問題展開分析。

1 科學(xué)管理孕期體質(zhì)量， 預(yù)防產(chǎn)后體質(zhì)量滯留

體質(zhì)量變化是體現(xiàn)營養(yǎng)狀況最簡單直接的指標之一， 由于前一胎體質(zhì)量控制不理想、 產(chǎn)后體質(zhì)量滯留或兩胎間隔時間過近造成的生育性肥胖， 導(dǎo)致婦女生育二胎前孕前體質(zhì)量超標， 孕期體質(zhì)量增長空間縮小， 體質(zhì)量控制困難加大， 大大增加了妊娠期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局發(fā)生的可能性。

我國目前尚無孕期體質(zhì)量增長的推薦標準， 參照美國孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)標準(2009 年版)， 孕期體質(zhì)量增長范圍分別為:12. 5～18 kg(孕前 BMI ＜ 18. 5 kg/m 2 )、 11. 5 ～ 16kg(孕前 18. 5 kg/m 2≤BMI≤24. 9 kg/m 2 )、 7 ～11. 5 kg(孕前 25 kg/m 2 ≤BMI≤29. 9 kg/m 2 )、 5 ～ 9kg(孕前BMI≥30 kg/m 2 )。臨床上應(yīng)重點關(guān)注再生育孕婦的 “孕早期體質(zhì)量增加” ， 2011 年 Morisset 等 發(fā)現(xiàn)， 孕期體質(zhì)量增加過多， 尤其是“孕早期體質(zhì)量過快增長” 增加了妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus，GDM)發(fā)生危險，GDM 組和對照組相比，體質(zhì)量增加顯著 ［ (3. 40 ±0. 42 vs 1. 87 ±0. 16)kg，P≤0. 01］ ， 已將其列為 “獨立影響因素” 。

一項 15 年的隊列研究發(fā)現(xiàn):體質(zhì)量超標組孕前BMI 更高［ (22. 3 ± 1. 5 vs 20. 5 ± 1. 6) kg/m 2 ， P ＜0. 001］ ， 孕期體質(zhì)量增長幅度更大［ (16. 3 ± 4. 3 vs13. 6 ±3. 7) kg，P ＜ 0. 001］ ;超重組產(chǎn)后 1 年到產(chǎn)后15 年體質(zhì)量增長更快［ (11. 1 ±6. 5 vs 4. 5 ±6. 5)kg，P ＜0. 001］ ， 15 年后的 BMI 值更高［ 27. 5 ± 2. 6vs 22. 5 ±2. 4) kg/m 2 ，P ＜ 0. 001］ ， 在規(guī)避年齡、 生育次數(shù)和社會經(jīng)濟因素干擾后， 是否母乳喂養(yǎng)是體質(zhì)量超標的重要影響因素之一 。另一項系統(tǒng)研究表明， 節(jié)制飲食加運動和單純節(jié)食均有助于產(chǎn)后婦女減輕體質(zhì)量， 但兩者結(jié)合更能維持體成分中的瘦體質(zhì)， 并改善產(chǎn)婦的心肺功能， 而單純節(jié)制飲食則僅僅只能減少脂肪組織 。故對產(chǎn)后準備再生育的婦女來說， 應(yīng)盡量選擇母乳喂養(yǎng)、 節(jié)制飲食并增加體力運動， 有效控制體質(zhì)量， 待 BMI 恢復(fù)到正常范圍后再開始備孕。

2 科學(xué)合理二胎孕產(chǎn)期營養(yǎng)素攝入

2. 1 能量攝入要適量并動態(tài)調(diào)整

適量攝入能量不僅僅是維持孕產(chǎn)婦健康、 良好體型、 體成分構(gòu)成及理想活動水平的需要， 也是滿足胎兒組織生長需要和乳母泌乳的需要。再生育孕婦的能量需要量(estimatedenergyrequirement，EEＲ)與孕婦年齡、 基礎(chǔ)代謝率、 孕前體質(zhì)量、 孕期體質(zhì)量增長、 體力活動情況、 妊娠階段、產(chǎn)后是否母乳喂養(yǎng)等相關(guān)。《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》(2013版) (以下稱為 “新標準” )降低了孕前 EEＲ 標準，輕、 中、 重度體力活動水平成年女性 EEＲ 分別為1 800 kcal、 2 100 kcal、 2 400 kcal， 比2 000 版分別降低了 300 kcal、 200 kcal 和 300 kcal。新標準 EEＲ 建議孕早期不需要增加額外的能量攝入(忽略這一點是造成許多孕婦孕早期體質(zhì)量增長過多的主要原因);同時， 建議孕 4 ～6 月增加 300 kcal， 孕 7 ～9 月增加 450 kcal， 乳母增加 500 kcal， 但絕對值比 2000年版推薦標準已降低。GDM 孕婦的膳食能量控制更加嚴格， 可依據(jù)孕前 BMI ＜ 18. 5 kg/m 2 、 18. 5 ～24. 9 kg/m 2 、 ≥25 kg/m 2 ， 分別在孕期給予平均值為2 000 ～2 300、 1 800 ～2 100、 1 500 ～1 800)kcal/d的能量。

2. 2 保證蛋白質(zhì)攝入量， 尤其關(guān)注孕晚期

蛋白質(zhì)攝入量占總能量的 15% ～ 20%。妊娠期蛋白質(zhì)的量、 質(zhì)和供能比是滿足胎兒生長發(fā)育的關(guān)鍵。隨著生活水平的提高， 孕婦優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量也逐步提高， 相應(yīng)的， 蛋白質(zhì)推薦量有所下調(diào)， 新標準基于輕、 中、 重度體力活動水平成年女性蛋白推薦攝入量(recommended nutrient intake，ＲNI) 分別為55 g/d、 60 g/d、 70 g/d， 孕早中晚期推薦分別增加 0、 15 g/d、 30 g/d， 乳母增加 25 g/d。這里需要強調(diào)增加孕晚期蛋白質(zhì)攝入量， 甚至超過乳母期， 因為約 82%蛋白儲備是在孕晚期。

2. 3 控制脂肪總量， 保證適量 n － 3 多不飽和脂肪酸攝入

不論孕前、 孕期和產(chǎn)后， 建議脂肪供能比控制在 20% ～ 30% 范圍內(nèi)。其中， 飽和脂肪酸限制在7%以內(nèi)， 盡量減少反式脂肪酸的攝入。

值得重視的是， 再孕婦女對 Omega － 3 多不飽和脂肪酸(omega － 3 polyunsaturated fatty acid，ω －3PUFA)的攝入。研究證實 ω －3PUFA 是細胞基底膜的重要組成物質(zhì)， 并對胎兒及嬰幼兒的大腦發(fā)育、 維持正常神經(jīng)系統(tǒng)功能、 免疫功能及視網(wǎng)膜光感受器的發(fā)育至關(guān)重要， 它還是體內(nèi)許多抗炎因子和炎癥介質(zhì)合成底物， 可有效降低妊娠期胰島素抵抗、 血脂異常、 高血壓等發(fā)生率。同時， 孕期和母乳期膳食攝入 ω － 3PUFA 的量與胎盤臍帶及母乳中含量呈正相關(guān)， 促使嬰兒在兒童期 IQ 值更高、 運動協(xié)調(diào)能力和社會交往能力更強 。

新標準增加了 ω － 3PUFA 中二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA) + 二 十 碳 五 烯 酸( eicosapentaenoic acid， EPA ) 的 適 宜 攝 入 量(Adequate Intake，AI)為 250mg， 其中DHA≥200mg(與 ESFA 2010 年的推薦量一致)。2014 年 FDA對孕產(chǎn)婦攝入魚的量提出新建議:為保證攝入足量ω －3PUFA， 同時兼顧美國環(huán)保署對深海魚含有最低限度重金屬含量的建議， 每周應(yīng)至少攝入 340 g魚， 但盡可能選擇重金屬含量低的深海魚類， 如蝦、鱈魚、 鮭魚、 鯰魚、 羅非魚等， 避免選擇鯊魚、 旗魚、方頭魚和王鯖魚等。

鑒于也有研究顯示， 孕早期攝入高劑量 ω －3PUFA 制劑或其他魚油產(chǎn)品， 妊娠中末期高血壓的發(fā)病率會增加 4. 7 倍。建議內(nèi)陸地區(qū)無法足量攝入深海魚類的孕產(chǎn)婦在膳食平衡的基礎(chǔ)上， 可從孕中期開始適量補充 DHA 制劑直至哺乳期結(jié)束。

2. 4 足量攝入碳水化合物， 注意膳食纖維攝入比例

碳水化合物是保證充足能量攝入的首選， 占人體攝入能量的 50% ～65%， 但還需考慮增加膳食纖維攝入比例。新標準提出孕期每日總碳水化合物的平均需要量(estimated average requirement，EAＲ)為 130 g， 乳母160 g， 故建議再孕產(chǎn)婦須保證足量碳水化合物攝入， 并優(yōu)選低血糖指數(shù)食物， 同時保證膳食纖維每日攝入量 25 ～ 30 g， 這是能量平衡的關(guān)鍵。有研究證實膳食總纖維攝入、 谷物纖維和水果纖維均與 GDM 發(fā)生率呈負相關(guān)， 膳食總纖維每增10g/d， GDM 發(fā)生危險性降低 26%， 谷物纖維或水果纖維每增加 5 g/d， GDM 發(fā)生危險性降低 23%和 26% 。

2. 5 科學(xué)適量補鈣

鈣是孕產(chǎn)婦最需要的宏量營養(yǎng)素之一， 孕期補鈣可顯著降低妊娠期收縮壓、 舒張壓及子癇的發(fā)生率， 并與后代遠期的血壓具有相關(guān)性。新標準中鈣ＲNI 在成年女性 800 mg/d 基礎(chǔ)上，孕早期不增加，孕中期、 孕晚期及乳母期分別增加 200 mg/d， 可耐受最高攝入量(tolerable upperintake level，UL) 為2 000 mg/d， 與以往相比， 最大區(qū)別在于孕晚期和乳母期 ＲNI 下降了 200 mg。補鈣建議主要通過乳制品攝入， 必要時補充適量鈣制劑。

2. 6 預(yù)防缺鐵性貧血， 注重適度補鐵

缺鐵性貧血在妊娠期發(fā)病率一直居高不下， 可導(dǎo)致孕期體質(zhì)量不增、 早產(chǎn)兒、 低體重兒、 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、 妊娠期高血壓等。新標準鐵的 ＲNI 在孕早、 中、 晚期及乳母期分別為 20、 24、 29、 24 mg/d， 并建議孕前有貧血的婦女盡量糾正貧血后再生育二胎。但補鐵不能過量， 有研究顯示， 控制混雜因素后， 在孕前和孕早期， 血色素正常的婦女額外的高鐵攝入可能會增加 GDM 的危險性， 所以預(yù)防性補鐵適可而止， 建議以膳食補充為主 。

2. 7 適量攝入碘， 預(yù)防過量

孕婦比非孕婦多需約 66% 的碘， 補碘在孕早期尤其重要， 直接關(guān)系到胎兒大腦發(fā)育。碘鹽和海產(chǎn)品是碘的主要來源， 在我國實施全民補碘后， 不同區(qū)域存在碘缺乏和過量共存現(xiàn)象。新標準推薦成年人碘 ＲNI 從 150 ug/d 降為 120 ug/d， 但孕婦推薦量從200 ug/d 增加為225 ug/d， 乳母增加為240 ug/d;同時， 碘 UL 值從 1 000 ug/d 降為 600 ug/d。有研究認為， 當孕婦膳食碘攝入超過 500 μg/d 時可能引起相應(yīng)的健康危害，當尿碘濃度大于 250μg/L 時，

可出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能低下。建議再孕婦女在孕早期多攝入海產(chǎn)品， 每周至少 1 ～ 2 次， 注意監(jiān)測碘營養(yǎng)水平。

2. 8 高齡孕婦與乳母期保證足量攝入維生素 A

維生素 A 是一種脂溶性維生素， 在體內(nèi)可以蓄積， 孕期不足或過量均會引起不良后果。歐洲一項橫斷面研究顯示， 孕婦血清維生素 A ＜0.7 umol/L的比例達 37. 9%。規(guī)避收入和教育因素后， 年齡 35～49 歲的孕婦維生素 A 缺乏比例是 15 ～24 歲孕婦的2. 23 倍(95%CI:1. 31， 3. 81)， 故備孕的高齡產(chǎn)婦需要攝入足量維生素 A。維生素 A 來源包括:食物、 強化食物、 維生素 A制劑、 多維元素片、 孕婦奶粉等。新標準在對成年女性維生素 A 的 ＲNI 在 700 μgＲE/d 的基礎(chǔ)上， 對孕產(chǎn)婦推薦量在孕早、 中、 晚期及乳母期分別增加0、 70、 70、 600 μgＲE/d。建議再生育婦女孕早期不增加， 孕中晚期適當增加， 乳母期大量增加， 同時在選擇食物時學(xué)會識別營養(yǎng)標簽， 預(yù)防過量。

2. 9 增加戶外活動， 通過日照補充維生素 D， 不足時額外補充

維生素 D 是維持機體生命的必需營養(yǎng)素， 除了與鈣代謝的密切關(guān)系外， 近幾年大量研究證實， 維持孕產(chǎn)期正常血漿維生素 D 3 水平與胎兒骨骼生長和神經(jīng)代謝等密切相關(guān)， 維生素 D 與 GDM、 先兆子癇危險性增加也存在較大相關(guān)性 。新標準主要針對中國女性普遍日照不足， 將成年女性維生素 D 從 2000 年的 200 IU /d 提高至 400IU/d， 孕產(chǎn)期維生素 D 的 ＲNI 不變， 但 UL 從800 IU/d提高到了 2 000 IU /d， 所以建議孕產(chǎn)婦增加戶外活動時間， 通過日照補充維生素 D， 不足時再通過食物或者制劑補足， 尤其是第一胎合并妊娠并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦。

2. 10 孕前提前補充葉酸， 孕期和母乳期持續(xù)補充

葉酸在體內(nèi)參與氨基酸和核苷酸代謝， 是細胞增殖、 組織生長和機體發(fā)育不可缺少的營養(yǎng)素， 可以有效降低胎兒神經(jīng)管缺陷或其他畸形發(fā)生的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn) ， 無論是對照組還是 GDM 組， 孕婦攝入的葉酸都遠低于推薦量，GDM 產(chǎn)婦母乳期間尤其明顯， 故建議:葉酸應(yīng)在備孕的孕前三個月開始補充， 整個孕期都可補充， 產(chǎn)后蔬菜攝入不足的乳母(尤其是 GDM)需要額外補充?？煞~酸的復(fù)合維生素片。新標準葉酸的 ＲNI 為孕期 600 ug/d，乳母 500 ug/d， UL 為 1 000 ug/d。

3 合理安排膳食， 適宜體力活動

由于孕婦易出現(xiàn)“加速饑餓” 現(xiàn)象， 少食多餐、定時定量進餐和選擇搭配食物是基本要求， 建議早、 中、 晚餐能量分別占總能量的 10% ～ 15%、30%、 30%， 加餐能量占 5% ～10%， 日間每隔 2 ～3 h進一次餐， 按照孕產(chǎn)婦各期的膳食寶塔的各類食物比例來分配食物。

體力活動安排建議每次進食后 30 min 開始運動， 進行 30 ～ 40 min 的中低強度的有氧運動， 其中可有短暫休息， 運動后休息 30 min， 運動頻率至少 3～4 次/周。

4 通過健康教育與營養(yǎng)門診， 對再生育婦女進行全面營養(yǎng)指導(dǎo)

4. 1 開展再生育婦女營養(yǎng)健康教育

健康教育是一種受眾廣、 傳播快的營養(yǎng)宣傳模式， 可通過孕婦學(xué)校、 媽媽課堂、 孕婦沙龍、 專家訪談、 營養(yǎng)熱線等方式， 讓再生育孕產(chǎn)婦快速獲得營養(yǎng)知識。有條件的地方可通過網(wǎng)絡(luò)健康教育課堂或營養(yǎng)社交網(wǎng)絡(luò)平臺進行教育、 交流與咨詢。

4. 2 開設(shè)“孕產(chǎn)婦營養(yǎng)門診” ， 對再生育婦女進行篩查評估和營養(yǎng)診療

有研究顯示， 前一胎有過 GDM 病史的婦女再次妊娠時， 發(fā)生 GDM 的可能性為 30% ～50%， 除此以外， 影響再次妊娠 GDM 發(fā)生率的獨立因素還包括年齡≥35 歲、 妊娠期高血壓、 第一胎過期產(chǎn)或早產(chǎn)、 兩次妊娠間隔時間更長及再次妊娠為多胎、 種族等。營養(yǎng)門診實施再孕前夫妻雙方的高危篩查、 再生育評估， 通過膳食調(diào)查、 臨床檢測、 體格檢查和營養(yǎng)計劃的門診流程， 實現(xiàn)對再孕產(chǎn)婦營養(yǎng)代謝疾病的營養(yǎng)治療、 體質(zhì)量管理、 膳食和體力活動的監(jiān)測等。

來源：中國婦產(chǎn)科在線