摘　要：以十則亡陽醫(yī)案為依據(jù)，對亡陽證的核心癥和或然癥進(jìn)行了初步歸納；對一則亡陰亡陽二證交替重復(fù)出現(xiàn)的罕見醫(yī)案進(jìn)行了剖析；對前人用超常劑量治療亡陽證的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了探討。

　　中圖分類號：R241.3　　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

　　文章編號：1006-3250(1999)12-0064-04

　　1　從十則醫(yī)案看亡陽證的核心癥和或然癥

　　醫(yī)案研究的方法之一是：運(yùn)用歸納推理的方法，從醫(yī)案記述的癥狀、診斷結(jié)論、方劑中提煉出新的觀點(diǎn)，并以相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)為依據(jù)，對提煉出的觀點(diǎn)進(jìn)行定義、論證和系統(tǒng)化，用提煉出的觀點(diǎn)豐富中醫(yī)理論體系。

　　亡陽證是患者陰陽即將離決，安危系于傾刻的危重證，對其進(jìn)行準(zhǔn)確診斷對挽救患者生命具有重要意義。高校中醫(yī)專業(yè)教材《中醫(yī)診斷學(xué)》對亡陽證的癥狀作了如下敘述：“汗冷，味淡，四肢厥冷，舌白潤，脈浮數(shù)而空，或微細(xì)欲絕，肌冷，氣微，不渴，喜熱飲?！钡鰧俚湫桶Y狀。不少古代亡陽證醫(yī)案中，僅出現(xiàn)了部分典型癥狀，另出現(xiàn)了各種非典型癥狀。

　　為了提高亡陽證的診斷準(zhǔn)確率，減少誤診與漏診，下面以表格形式列述古代十則亡陽醫(yī)案的癥狀，再歸納其核心癥和或然癥。

　　表格將十則醫(yī)案亡陽證癥狀依次分為：1.冷汗不止，四肢厥逆；2.神志癥狀；3.戴陽癥狀。4.其他癥狀。5.舌、脈(見表1)。

　　我們通過表格形式對上述十則古代醫(yī)案亡陽癥狀進(jìn)行了分組、歸納，并得出下述結(jié)論：

　　1.1　冷汗不止，四肢厥逆為亡陽證最具有鑒別診斷意義的核心癥狀

　　理由是：十則醫(yī)案中，有5例同時(shí)具備冷汗、肢厥，有5例或單有冷汗，或單有肢厥。當(dāng)同時(shí)或不同時(shí)具備冷汗不止、四肢厥逆癥狀時(shí)，應(yīng)首先考慮亡陽證的診斷。

　　亡陽證患者可以出現(xiàn)下列或然癥狀，或然癥是可能出現(xiàn)的癥狀，不是必然出現(xiàn)的癥狀?；蛉话Y對亡陽證的診斷具有重要參考價(jià)值。

　　1.2　神志癥狀

　　煩躁、昏迷、撮空、鄭聲(即在神志不清狀態(tài)下語言重復(fù)，聲音低怯)。

　　1.3　戴陽癥狀

　　面紅、目赤、索水不飲。需要說明的是，《中醫(yī)證候規(guī)范》一書作者以《傷寒論》關(guān)于白通湯證的條文為依據(jù)，把戴陽單獨(dú)作為一個(gè)證候。其癥狀：除亡陽癥狀外，另有面赤如妝，或面色蒼白時(shí)時(shí)泛紅如妝；或煩躁，或惡心欲吐。但同書亡陽證之或然癥也列有“面紅如妝”一癥。我認(rèn)為，把戴陽從亡陽證中分離出來，單獨(dú)作為一個(gè)證候，從有利于《傷寒論》的證候研究，有利于中醫(yī)名詞術(shù)語的解釋，有利于證候分類與證候?qū)哟窝芯康炔煌嵌瓤?，是有充分理由的?/p>

　　亡陽證和戴陽證，從產(chǎn)生的原因、病機(jī)癥狀和轉(zhuǎn)歸等方面都有本質(zhì)上的共同點(diǎn)。

編號醫(yī)案 病　　因 冷汗肢厥癥狀 神志癥狀 戴陽癥狀 其他癥狀 舌脈 治　　　　　療 1號：元·滑伯仁醫(yī)案 7月病發(fā)熱，服小柴胡湯過汗 已多汗亡陽矣，惡寒

無 自覺身甚熱 肉筋惕

脈微 進(jìn)真武湯七八服愈 2號：明·陸岳醫(yī)案 李，七旬卒然仆倒，他醫(yī)投消痰搜風(fēng)藥十余劑 冷汗如雨 昏不知人 　 驚惕振掉 左寸浮大無神六脈

遲弱而空 人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、熟地、天麻、杜仲、牛膝、棗仁。兩劑汗止，五劑能識人，語聲出。七八劑諸癥頓愈。 3號：清·張璐醫(yī)案 因臥地寢，厥冷自利囊縮，脈微，他醫(yī)與發(fā)散藥一劑 服后胸前頭項(xiàng)汗出如漉，畏寒，下體如冰。 一日昏憒數(shù)次 　 四逆加人參湯：人參37g，附子11g，炮姜7g，炙甘草7g，三晝夜進(jìn)六劑。第四日摒姜附，改用保元湯。 4號：清·喻嘉言醫(yī)案 七旬，偶不快，他醫(yī)投以香薷、黃柏、石膏、知母 即刻不支，臥床，次早身僵頸硬，喉啞。 昏不知人 　

舌強(qiáng) 急以附子、干姜、人參、白術(shù)各15g，甘草6g，未盡一劑，醒而能言。更醫(yī)，越二日逝。 5號：清·程觀泉醫(yī)案 冬，萃翁患陰疽，臥床經(jīng)旬，薄暮因更衣，忽跌仆。

面青肢冷 　 嘔惡頻頻 　 脈遲細(xì)欲伏 用高麗參15g，附子、干姜各7.5g，時(shí)屆三鼓，漸見嘔定肢溫，神蘇脈出。 6號：清·葉天士醫(yī)案 　 汗，四肢冷 　 氣喘胸腹悶脹 脈絕 用通脈四逆湯：干姜、附子、人參、豬膽汁。服藥后脈微續(xù)者生，暴出者死。 7號：清、余聽鴻醫(yī)案 12歲，吐瀉止后 汗如珠下，肢厥 煩躁不休 目赤面紅，要飲井雪水， 　

脈伏 干姜3g，附片3g，肉桂2.5g，豬膽汁3g，童便，前三味先煎，將汁濾清，和入膽汁童便，沸一二次，冷服。藥后汗，渴，面目紅赤皆止，脈細(xì)。即進(jìn)四逆加人參人尿，一劑愈。 8號：清·余聽鴻醫(yī)案 素有咯血，10月忽起寒熱，以桂枝葛根湯汗之，寒熱已退。 忽然汗出如珠，至晚，汗出更甚。 　 面紅 　 脈浮無力 熟地120g，黨參120g，黃芪120g，附子9g，肉桂9g，煎汁，加童便90ml分三服。先進(jìn)一服，待半時(shí)，無所變。再服亦然，三服已盡，汗仍不收，面赤不退，不寐，不煩，不脹。再濃煎高麗參60g，服之，又不脹。再以紫河車一具，東洋參60g，煎濃汁服之。約一時(shí)許，汗收面紅漸退而安寐。明日愈。 9號：清·余聽鴻醫(yī)案 下痢三、四日，舌面白，舌心舌邊剝而紅燥，脈澀。進(jìn)胃苓湯一劑后，溲澀后重俱爽。 猝然遍體汗出如珠，額與指尖均冷。[〗自戌至寅，煩躁，撮空，囈語 　 自寅至酉，瀉二三次，并不后重 　 附子理中湯，加味：人參9g，干姜4.5g，炙甘草3g，白術(shù)12g，附子3g，桂枝6g，白芍3g，大棗5枚，龍骨9g，牡蠣30g，服之，入夜，仍拈衣摸床，囈語汗出，明日，原方加重三成，加五味子1.5g，一服后，汗收神清，陽回痢止，飲食漸進(jìn)。 10號：清·余聽鴻醫(yī)案 溪在琴，因溫邪，服他醫(yī)十余劑牛蒡、豆豉、柴胡等，痙厥皆至，狂躁咬人，昏憒，牙緊不開，舌黑而縮，服用復(fù)脈湯加減。 明晨，汗出如珠，四肢厥冷 目瞪口張 　 面青而僵

脈沉 此案極復(fù)雜，詳見下文

　　病因：均為寒邪直中少陰或大汗、大吐、大瀉。病機(jī)：均為陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛。從醫(yī)案看，二者均可出現(xiàn)肢厥、汗出。二者若不予治療，其直接轉(zhuǎn)歸均為在近期陽陽離絕而死亡。

　　特別是上述10例醫(yī)案中，有3例亡陽證具有明確的戴陽癥狀。從有利于亡陽證確診的角度看，從醫(yī)案——對亡陽癥狀最真切的記錄看，至少在亡陽證臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，應(yīng)該把戴陽癥狀歸入亡陽證候。因?yàn)槔碚撝挥挟?dāng)它反映了實(shí)踐記錄的本質(zhì)時(shí)，才能更好地指導(dǎo)實(shí)踐。

　　1.4　其他癥狀

　　筋惕肉：筋肉驚惕跳動。因汗吐下失血后津血大耗，陽隨陰脫所致。

　　身僵頸硬：氣血運(yùn)行因虛極而接近停頓所致。

　　喉?。阂蜿枤馑ソ撸幒夏嫠?。

　　戴眼：即病人眼睛上視，不能轉(zhuǎn)動。因臟腑精氣不能上榮于目。《素問·診要經(jīng)終論》太陽之脈，其終也戴眼，反折(角弓反張)瘛(筋肉或縮或伸，動而不止)。

　　口張、撒手、遺溺：口張是腎虛不能納氣，呼吸困難，吸少呼多。撤手是脾氣將竭，固攝失職。遺溺是腎虛不能固攝。

　　1.5　舌脈

　　由于體質(zhì)、氣候、生活方式、治療過程等因素的差異，同是亡陽證，其舌脈表現(xiàn)各異。如喻嘉言醫(yī)案指出患者舌強(qiáng)，舌強(qiáng)一般屬火熱證，肝風(fēng)內(nèi)動證，但此案之舌強(qiáng)，屬肝之虛陽外越，如不予以正確治療，下一步將可能出現(xiàn)面部泛紅如妝等戴陽證癥狀。

　　第10號余聽鴻醫(yī)案指出，患者在亡陰階段舌黑而縮?！渡噼b辨正》滿黑舌，凡舌色純黑，本為陰絕，當(dāng)即死，因黑為腎之本臟色?！侗嫔嘀改稀罚荷嘁虿】s短不能伸長者，皆危證。

　　脈浮無力，說明心陽浮越欲脫，腎虛不能攝納心肺之氣。另外，亡陽者還可有弱、微、細(xì)、伏、遲等多種脈象。

　　2　對亡陰亡陽交替重復(fù)出現(xiàn)現(xiàn)象的探討

　　上述10號余聽鴻醫(yī)案，是一則極其罕見的亡陰亡陽證交替出現(xiàn)的復(fù)雜醫(yī)案。敘述如下：

　　第1d夜間第1次亡陰：

　　溪在琴，始以溫邪，有王姓專以牛蒡、豆豉、柴胡、青蒿等。已服10余劑。狂躁咬人，神識昏憒，痙厥皆至，舌黑而縮，牙緊不開，余即進(jìn)以復(fù)脈法(程按：即用《傷寒論》復(fù)脈湯——炙甘草湯加堿，原方為：炙甘草、生姜、桂枝、人參、生地、阿膠、麥冬、麻子仁、大棗去姜桂，加雞蛋黃，大劑灌之。

　　第2d晝第1次亡陽：

　　不料，明晨，反目瞪口張，面青肉僵，脈沉而汗出如珠，四肢厥冷，急以桂枝龍骨牡蠣救逆法大劑：高麗參9g，白芍9g，甘草3g，龍骨12g，牡蠣30g，淮小麥30g，紅棗9g，茯神6g。至晡汗收。

　　第2d夜間第2次亡陰：

　　遍體灼熱，狂躁昏厥，舌黑津枯。仍進(jìn)復(fù)脈去姜桂法：生地30g，阿膠9g，麥冬15g，白芍9g，炙甘草3g，麻仁12g，雞蛋黃3枚，服至明晨。

　　第3d晝第2次亡陰：

　　汗冷肢厥脈伏，目瞪口張不言語，仍服前方桂枝龍骨牡蠣救逆湯。

　　第3d夜，第3次亡陰：

　　至晡灼熱，舌黑短縮，脈數(shù)。仍用復(fù)脈去姜桂法。

　　如是者3d，至第4d晨，癥勢方定，后服甘涼養(yǎng)胃20余劑而愈。

　　這是一例在3d內(nèi)3次亡陰、2次亡陽的罕見醫(yī)案。討論如下：

　　2.1　在治亡陰證時(shí)，為何不能護(hù)陰和陽并用

　　第一，此案亡陰亡陽交替重復(fù)出現(xiàn)，在一個(gè)特寫時(shí)間，只有一個(gè)主要矛盾，所以，必須用全力解決此矛盾——亡陰和生命存在的矛盾。第二，對亡陰證，因病勢危急，且病始于溫邪，又用牛蒡、豆豉、柴胡等發(fā)散藥10余劑，陰液將竭，稍用辛溫藥，人必陰液立竭而死。故用大隊(duì)滋陰藥救之。

　　2.2　未出現(xiàn)格陽戴陽癥狀，為何用龍骨牡蠣

　　既然是亡陽證，為何不用干姜、附子?第一，本案是溫病誤汗，由亡陰導(dǎo)致的亡陽，陰血極度虧虛，故不能用干姜附子，再傷陰液。而普通的亡陽證——如四逆湯證，不是由亡陰導(dǎo)致的，故可用干姜附子。第二，因人之陽氣及補(bǔ)陽藥之性質(zhì)屬于動。清·張秉成《成方便讀》地黃飲子條曰：真陽下虛，必有浮陽上僭。亡陽證患者浮越無限之陽氣本身就有上脫趨勢。

　　如不用龍骨、牡蠣引火歸元向下，恐陽氣一得補(bǔ)，即上脫，更加速了陰陽離絕的死亡過程。正因?yàn)楸景竿鲫柺怯赏鲫帉?dǎo)致的，所以陽氣浮越從上而脫的速度是相當(dāng)快的。如果不予治療，必須出現(xiàn)格陽戴陽癥狀：身熱面赤如妝，反欲衣被，口渴、干嘔、咽痛。因伴隨格陽、戴陽癥的亡陽證，其陽氣浮越從上而脫的速度比普通的亡陽證要快得多，格陽戴陽癥狀持續(xù)時(shí)間短到來不及用藥的程度，緊接著就是死亡。所以必須搶在格陽戴陽癥狀出現(xiàn)之前，預(yù)先用龍骨牡蠣向內(nèi)向下攝納欲脫之陽氣。

　　2.3　補(bǔ)脾藥有助于陰陽相抱，防止陰陽離絕

　　為何用甘草、淮小麥、紅棗、茯神補(bǔ)脾?土生萬物，脾土實(shí)則能陰陽相抱，補(bǔ)脾土可交通心腎，使陰陽水火既濟(jì)?！夺t(yī)論》：脾胃居中，為上下升降之樞紐。朱震亨指出：脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交泰矣。故亡陽時(shí)人體陰陽有離絕之勢，陰氣下脫，故遺尿泄瀉；陽氣上脫，故面紅如妝。氣對津液具有固攝作用，氣虛失固，則大汗不止。《脾胃論》脾胃一虛，則肺氣先絕。所以，對亡陽者補(bǔ)脾氣，是補(bǔ)氣固脫的關(guān)鍵措施。

　　2.4　為何用補(bǔ)陽之方后患者又出現(xiàn)亡陰證

　　因該患者雖亡陰亡陽交替出現(xiàn)，但亡陰略重于亡陽。第一次亡陽證出現(xiàn)在早晨，因平旦人氣虛(《內(nèi)經(jīng)》)語。且患者陰陽俱極虛，補(bǔ)陰藥稍過，即現(xiàn)亡陽證。補(bǔ)陽藥稍過，即現(xiàn)亡陰證。但每用藥一次，陰氣或陽氣都會增加一些，病情實(shí)際在十分緩慢地好轉(zhuǎn)(處于量變階段)。

　　2.5　既要峻補(bǔ)陰氣(或陽氣)，又要在證候改變時(shí)果斷改變治法

　　治療的困難在于：一方面，補(bǔ)陰或補(bǔ)陽的力度必須足夠大，即使矯枉過正也在所不惜(因矯枉必須過正，不過正不能矯枉)；另一方面，在證候向相反方向改變(如亡陰證經(jīng)治療改變?yōu)橥鲫栕C)時(shí)，既要及時(shí)果斷地改變治法，又要清醒地認(rèn)識到，這種證候改變不因誤治，而是治療中(邪正處于相持階段)出現(xiàn)的必不可少的正常過程。

　　因此，對于亡陰證準(zhǔn)確辨證是防止誤治的關(guān)鍵。

　　3　對前人用超常劑量治療亡陽證經(jīng)驗(yàn)的探討

　　對亡陽證的治法，人人皆知宜大補(bǔ)元?dú)?，回陽救逆，輔之以收斂固脫，故不贅述。上述張璐醫(yī)案使用四逆加人參湯：人參37g，熟附子11g，炮姜2g，炙甘草7g。晝夜兼進(jìn)，3d中進(jìn)6劑，獲效。這樣，1d的人參用量為74g。1985年版《中國藥典》規(guī)定，1d人參用量不得超過9g。清代1兩約等于37g，則張璐給患者的日用量為《中國藥典》的8倍。

　　上述8號醫(yī)案：余聽鴻處方為：熟地120g，黨參120g，黃芪120g，附子10g，肉桂10g，煎汁，加童便90ml，分3次服，先進(jìn)1服，待半時(shí)(程按：古代“一時(shí)”相當(dāng)于現(xiàn)代2h“半時(shí)”相當(dāng)于1h)無所變，再服亦然。3服已盡，汗仍不收，面赤不退，再濃煎高麗參60g服之，并以紫河車一具，東洋參60g，煎濃汁服之，約1h許，汗收，面紅漸退而安寐，至明日始醒，宛如無恙。此案熟地、黨參、黃芪、童便、紫河車均超過了《中國藥典》的用量，其中熟地是《藥典》規(guī)定用量的10倍，黃芪是《藥典》規(guī)定用量的5倍。

　　如何理解古人用超常劑量治療亡陽證的方法?

　　我們認(rèn)為，質(zhì)變總是要從量變開始，因亡陽證預(yù)后不良，在辨證準(zhǔn)確無誤、方藥對證的前提下。如果醫(yī)生認(rèn)為：不用超常規(guī)劑量，無法收到預(yù)期效果，則應(yīng)允許用超常劑量。古今中醫(yī)文獻(xiàn)都有這方面的成功記載。其機(jī)理是：藥量的增加，在一定限度內(nèi)，不引起質(zhì)的變化。但一旦超出這個(gè)限度，就會引起質(zhì)的變化，從而實(shí)現(xiàn)由量變到質(zhì)變的飛躍。張錫純說：“所服之藥，病當(dāng)之，非人當(dāng)之，惟用藥不對病則人當(dāng)之而有害矣?！彼幈究沙?，而往往服之不效，間有激動其病愈加重者，此無他，藥不勝病故也，病足以當(dāng)其藥而綽有余力，藥何以能除病乎?”肖琢如《遁園醫(yī)案》：某患者腹中寒涼作疼，脈象沉遲而弦緊，每劑重用烏附子60g，累計(jì)連服附子近10kg，其病始愈。劉蔚楚《遇安齋證治叢錄》治陽虛汗脫，用術(shù)附湯，每劑術(shù)用120g，漸加至500g，天雄用60g，漸加至250g。上述兩案，亦可作為“用大劑治危重證”法之佐證。其中肖琢如案證未至危，尚用如此大劑，何況亡陽危證。

(收稿日期　1998—06—27　修回日期　1998—08—21)