三、過敏性鼻炎 過敏性鼻炎以鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕為主要證候。在氣候變化大的季節(jié),或者空氣中含有某種特殊物質(zhì)如花粉時,屬于呼吸道過敏體質(zhì)的人,容易罹患這種病。嚴(yán)重者,—年四季頻繁發(fā)生,苦不堪言。西藥治療有效,但長期服用,副作用比較大。 這種病可以分為寒證、寒熱錯雜兩大類型,極少有屬于熱證的。我在臨床治療此病,主要用烏梅丸加減。 案例4 烏梅丸加減 辛某,女,39歲,2005年6月5日初診?;歼^敏性鼻炎十余年,每天早晨打噴嚏、鼻癢、流清涕如水,須持續(xù)一個多小時,不能自止,四季無差別,天冷尤劇,做過各種檢查,服過多種中西藥,均療效不顯,近年來,嗅覺下降,月經(jīng)尚正常,白帶較多清稀。察之患者面白,舌胖淡,津液多,口不渴,小便少,偶爾黃,脈弦細(xì)。擬用小青龍湯合縮泉丸加減: 麻黃10g 桂枝10g 炙甘草10g 細(xì)辛5g 干姜10g 半夏10g
白芍10g 五味子10g 益智仁10g克 烏藥10g 山藥30g 黃芪30g 白術(shù)10g
7月1日二診:上方服后,噴嚏、鼻癢、流清涕程度減輕,時間也縮短,但月經(jīng)提前一周,量多,白帶偏黃,如豆腐渣狀,月經(jīng)前,后陰搔癢,有慢性陰道炎,口苦,咽微痛,舌苔薄黃,脈細(xì)數(shù),擬用烏梅丸加減: 烏梅60g 黃柏15g 黃芩15g 麻黃10g 干姜5g 細(xì)辛5g 桂枝10g
服上方兩劑后,過敏性鼻炎基本治愈,嗅覺逐漸改善,追蹤3年,未曾復(fù)發(fā)。 心得體會: 過敏性鼻炎以打噴嚏、流清涕、鼻癢為主要證候,從病機上分析,多為肺寒挾有水飲,用小青龍湯是為正宗。然而,有時效果并不理想,特別是反復(fù)發(fā)作的過敏性鼻炎,一味溫散,反而使肺氣更傷,故必須標(biāo)本兼顧,本案一診采用了小青龍湯、玉屏風(fēng)散、縮泉丸三方合方。縮泉丸本為治療腎氣虛冷、膀胱失約、小便頻數(shù)而設(shè),曾讀一位中醫(yī)前輩的書,他認(rèn)為:過敏性鼻炎涕流不止者,當(dāng)用縮泉丸,因為肺腎母子相通,共同完成通調(diào)水道的作用,固下即可以攝上。這個觀點頗有創(chuàng)意。三方合用,以小青龍湯溫肺化飲,玉屏風(fēng)散益氣固表,縮泉丸溫下攝上,溫散與補益、固攝熔鑄一爐。用藥后,雖然取得初步療效,究竟藥性偏溫,帶發(fā)了慢性陰道炎,出現(xiàn)月經(jīng)提前、搔癢、口苦、舌苔薄黃等熱像,說明本案的病機較為復(fù)雜,下焦有伏熱,必須清熱堅陰,且不適合于用湯劑求速效,故二診改用烏梅丸合玉屏風(fēng)散、縮泉丸,制成丸劑緩圖。針對過敏性鼻炎的特殊情況,烏梅丸中以黃芩代黃連,加訶子酸收、專走肺竅,與烏梅相配,收斂止流的作用大增,再加苦參、白鮮皮、蟬蛻、僵蠶、蛇床子、川槿皮等,以清熱、祛風(fēng)、止癢。方中的蛇床子、川槿皮,很少有人內(nèi)服用于止癢。我從朱良春先生的著作中讀到蛇床子可治咳嗽咽喉癢(《朱良春醫(yī)集》2006:336)試用于臨床,確實有效。朱良春先生善用白槿花治療過敏性結(jié)腸炎,白槿花一般藥店無貨,只好用川槿皮代替,亦有效。蛇床子性溫,川槿皮性寒,兩者同用,則不溫不涼,我常用于鼻癢、咽癢、皮膚搔癢、陰癢等癥,感覺比傳統(tǒng)止癢抗過敏的對藥如荊芥、防風(fēng),蟬蛻、僵蠶等效果要好。但川槿皮口感不好,不宜煎服。 防治過敏性鼻炎,除了改善空氣質(zhì)量,避開過敏源之外,患者天天以冷水洗面,摩擦至熱,反復(fù)多次,堅持?jǐn)?shù)月,有較好的效果。 四、慢性阻塞性呼吸道疾病 慢性阻塞性呼吸道疾病,簡稱為“慢阻肺”,是慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病的統(tǒng)稱,這種病有一個典型的由量變到質(zhì)變的漸進(jìn)過程。最開始是急性支氣管炎,治療不當(dāng),遷延至慢性支氣管炎;慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作,波及到肺,使得肺的功能下降,乃至于發(fā)生器質(zhì)性改變,形成肺氣腫;進(jìn)而影響到心臟,成為肺心病。西藥氨茶堿、霧化劑等,雖然有緩解支氣管炎痙攣、達(dá)到快速平喘的作用,但無法阻止疾病的進(jìn)行性發(fā)展和器質(zhì)性改變。我在臨床,常用小青龍湯一類方劑宣肺平喘而治標(biāo),用參蛤散加減補腎益肺而治本,療效顯著。 案例5 小青龍湯加減 參蛤散加減 畬某,72歲,農(nóng)民,2009年4月27日初診。 患者咳嗽30余年,每日均咳,痰多濃稠色白,遇寒或季節(jié)交替時加重,劇烈時,連咳帶喘,近年來,走路、上樓均覺乏力,短氣,頭暈,有時心悸,心律不齊,飲食尚可,曾服“金水六君煎”多劑,感覺尚可。西醫(yī)檢查有慢性支氣管炎,肺氣腫,部分肺纖維化,早期肺心病。一周前感冒,誘發(fā)支氣管炎,咳嗽加劇,吐痰色白,清稀中帶有濃稠,微喘,舌淡,苔厚膩,脈緊,偶有歇止,不發(fā)熱,此為寒邪引動伏飲,擬用小青龍湯合苓桂術(shù)甘湯加減: 麻黃10g 5月2日二診:服上方后,咳嗽減輕大半,擬做藥丸鞏固 紅參50g 二劑,研末,蜜丸,每日2次,每次6g,大約可服三個月。 服上方后,五年來,咳嗽氣喘基本未發(fā),很少感冒,體質(zhì)增強,經(jīng)過X光及CT檢查,慢性支氣管炎不排除,但肺氣腫、部分肺纖維化、早期肺心病已排除。 心得體會: 小青龍湯出自《傷寒論》方,方中以麻黃、桂枝發(fā)汗解表;干姜、細(xì)辛溫肺化飲;半夏燥濕化痰,五味子斂肺止咳,芍藥、炙甘草益氣和營,合而成為解表化飲,止咳平喘之劑。 從我的臨床經(jīng)驗來看,本方適合的病機是肺有寒飲。凡素來陽虛,內(nèi)有痰飲的慢性支氣管炎患者,感受風(fēng)寒后急性發(fā)作,咳嗽氣喘加重,但尚未化熱,無論有無惡寒、發(fā)熱,無論有汗、無汗,但見咳嗽、氣喘而形寒怕冷,唾痰色白清稀有泡沫,咽喉不紅,舌胖淡,苔薄白者,皆可運用。小青龍湯堪稱治療慢性支氣管炎急性發(fā)作屬于寒證最有效的處方,但有些人畏之如虎,怕麻黃、桂枝上火,怕麻黃升血壓,其實只要“認(rèn)證無差”,是無須顧慮的。我常于方中加杏仁10g、地龍30g,主要是考慮到:小青龍湯具有宣散之力,可以導(dǎo)致氣機向上,而咳喘的病機,本來就是氣逆于上,如加杏仁、地龍以降氣、止咳、平喘,則使得肺氣的升降失常,能得到更好的調(diào)節(jié)。何況借杏仁、地龍的柔韌,可制約麻桂的剛烈;麻黃雖升壓,地龍可降壓,如果患者血壓高,大便不稀,地龍可以加到50g。只是有嚴(yán)重的心臟病時,麻黃須慎用,可以去原方中的麻黃,加附子10g。藥書雖說附子畏半夏,但經(jīng)過我多次臨床使用,并無任何副作用。本案患者脈緊而有歇止,故合用苓桂術(shù)甘湯,改茯苓為茯神,蒼術(shù)用量加大到30至50克,有很好的調(diào)節(jié)心律的作用。根據(jù)很多名醫(yī)的經(jīng)驗,用小青龍湯治療肺心病屬于痰飲者,即使心律不齊,或心動過速,不必忌麻黃,加大量蒼術(shù)即可,即使血壓高,也不必忌麻黃,加大地龍量即可,麻黃與蒼術(shù)或地龍的劑量之比可為一比三或一比五,即用10g麻黃,則配30-50g蒼術(shù)或30-50g地龍,但出現(xiàn)房顫或高血壓危象時,麻黃不可用。 《普濟方》參蛤散僅僅兩味藥,人參補肺氣,蛤蚧納腎氣,對于慢阻肺在病情緩解期間,適當(dāng)加味,做成丸劑緩圖,有極佳的治本作用。我在方中必加五靈脂,人參合五靈脂,不僅沒有副作用,而且可以加快肺部纖維化的逆轉(zhuǎn),縮短病程;加紫河車、地龍,增強蛤蚧補腎平喘作用;加三七、丹參、紅景天,與人參相配,改善心肺功能;加葶藶子、蘇子,強心降氣平喘;加熟地、補骨脂、棗皮、茯苓、五味子、沉香、川貝,則是合用葉天士補腎納氣的名方“熟地補骨脂丸”。這首方長期服用,確有逆轉(zhuǎn)慢阻肺的作用。 五、復(fù)發(fā)性口瘡 復(fù)發(fā)性口瘡、又稱慢性口腔炎,復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。患者長期口腔黏膜潰爛,舌邊尖生瘡,時好時壞,無休無止,十分苦惱。這個病究竟是炎癥、內(nèi)分泌失調(diào)、還是維生素缺乏所導(dǎo)致的?至今眾說紛紜,用西藥治療不理想。 中醫(yī)從病機上分析,大致可以分為濕熱內(nèi)蘊、虛火上浮兩大類,從我治療的病例來看,該病屬于陰虛夾濕熱者居多,用甘露飲加減非常有效,做成藥丸服用,逐漸可以控制復(fù)發(fā)。但有極個別案例,屬于陽氣虛寒者。 《局方》甘露飲原方:生地黃10g 這首方是治療陰虛濕熱的主方,方中的二地、二冬名固本丸,滋養(yǎng)肺腎之陰,加上石斛養(yǎng)胃陰,則上中下三焦的陰虛均能固護(hù);清熱的藥物只有一味黃芩,說明火熱不盛,而且是隱而不彰的郁火;茵陳淡滲利濕,炙甘草和胃,枇杷葉、枳殼降肺胃之氣,以利于濕熱的排除。雖然此方可以用治三焦陰虛濕熱,但重點在中焦胃,治療復(fù)發(fā)性口瘡,頗為適合。 案例6 甘露飲加減 尚某,男,64歲,湖南長沙市人,2013年11月20日初診。 患者口腔潰瘍30余年,經(jīng)多方治療不效,原來每月發(fā)作2、3次,每次潰瘍疼痛3、5天,即可自愈。近年來,發(fā)作十分頻繁,幾乎每天都發(fā),此起彼消。察之見舌部潰瘍灶數(shù)個,疼痛劇烈,大便干結(jié),解之極臭,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。處方: 生地15g 11月28日二診:上方有效,潰瘍逐漸消除,做蜜丸長期服。處方: 生地60g 服后一年多沒有復(fù)發(fā)。由于飲食不慎,或熬夜,再復(fù)發(fā)時,服幾劑湯劑,很快緩解。 心得體會: 凡陰虛夾濕熱的病,都不易根治,因為濕性纏綿。醫(yī)者在運用甘露飲治療復(fù)發(fā)性口瘡時,須處理好陰虛、濕、熱三者的矛盾,滋陰不宜太膩,以免助濕留邪;化濕不宜太燥,以免傷陰助熱;清熱不宜太涼,以免傷陽生濕。根據(jù)病情審時度勢,靈活加減。我在原方基礎(chǔ)上,對于嚴(yán)重的口腔潰瘍,常加人中白、胡黃連,此2味藥是治療口腔潰瘍專藥。尤其是人中白,據(jù)《本草綱目》記載:“降相火,消瘀血,蓋咸能潤下走血故也,今人以之治口舌生瘡,用之有效,降火之驗也?!鄙囝^腫脹、疼痛,加五靈脂。咽喉疼痛,加玄參、板藍(lán)根、土牛膝,降火解毒止痛??诏徲侠щy,加馬勃、木蝴蝶、五倍子。本案用蘆薈、決明子、馬勃、木蝴蝶,學(xué)自朱良春老的經(jīng)驗?!吨炝即横t(yī)集》云:“朱老治療脾經(jīng)積熱之口瘡,以苦瀉為重點,參用解毒、護(hù)膜、生肌之品,常應(yīng)手收效??捎锰J薈,配合決明子、馬勃、木蝴蝶、甘中黃等。蘆薈苦寒,入心、肝、脾三經(jīng),除善折肝火通便,亦善瀉脾經(jīng)濕熱,《儒門事親》曾以其配合使君子治療小兒脾疳。決明子能清肝、和胃、通便,朱老歷驗其為治療消化性潰瘍之效藥,并引申于治療口腔潰瘍,它與蘆薈相伍,誘導(dǎo)下行,使淫熱從下而泄,遂不至炎上為患。馬勃、木蝴蝶同用,清泄邪熱,保護(hù)潰瘍面,加速其愈合。甘中黃有良好的清熱解毒作用。”甘中黃即人中黃,秋石即人中白的精制品,前者長于解毒涼血,后者長于滋陰降火,二者都是治療咽喉、口腔病的要藥。 此外,可以配合含漱方:蒲黃10g 復(fù)發(fā)性口瘡患者,不宜熬夜,不宜吃荔枝、桂圓、榴蓮、木瓜、狗肉、羊肉以及辛辣、煎炸之品。 案例7 麻黃附子細(xì)辛湯加減 劉某,男,33歲,長沙市人,2012年10月 6日初診。 患者有口腔潰瘍病史十多年,舌頭及口腔黏膜反復(fù)潰瘍,從未停歇,每個月僅有4、5天愈合。數(shù)年中,曾經(jīng)到長沙、武漢、北京等各地的西醫(yī)院,尋找著名口腔科專家治療,未取得效果。又找過本省數(shù)位名中醫(yī)開方,用過導(dǎo)赤散、瀉黃散、生脈散加減,以及熊膽、牛黃、腫痛安、珍黃片等。并遵從醫(yī)生的告誡,飲食清淡,不粘任何辛辣刺激的食品,口腔潰瘍?nèi)匀话l(fā)作,疼痛不已。平時身體健康,經(jīng)常運動,大便正常,小便微黃,無其它不適。察之舌淡,脈小弦。用甘露飲: 生地15g 10月13日二診:服上方后,口腔潰瘍未愈,仍然疼痛,且有加劇之勢。仔細(xì)觀察舌面,見3、4個潰瘍點分布在舌頭兩邊,不容易看出,舌體胖淡,有齒痕,薄白苔,脈小弦。改用麻黃附子細(xì)辛湯加減: 麻黃8g 10月18日三診:上方未服完,因為患者要出差,提前來看病。告知服完第二劑藥,疼痛已止,今天服完第五劑藥,潰瘍面已經(jīng)愈合。察之舌體比上次瘦了許多,仍然舌淡,苔薄白,脈細(xì)弦?;颊哂指嬷侯^上長疙瘩不斷,也同口腔潰瘍一樣,有十多年歷史,吃了許多涼藥,從未消除。察之微紅,有少許壓痛。湯劑仍然用原方,服七劑,另外用原方加減制成丸劑: 麻黃30g 一劑為丸,每天兩次,每次6g 。 11月22日四診:上方服了一個月,所剩不多。患者告知:一月之中,口腔潰瘍沒有發(fā)作,頭上包節(jié)也縮小了許多。效方不變,仍然做藥丸,繼續(xù)服一個月,鞏固療效。 2013年3月11日五診:服上方后,口腔潰瘍一次沒有發(fā)作,頭上包癤已經(jīng)全消,舌淡仍然有齒痕。用上方加仙靈脾30克為丸,繼續(xù)吃完一劑,以鞏固療效。 心得體會: 一般口腔潰瘍,以陰虛夾濕熱者居多,極少有屬于陽虛夾夾寒濕的,本案的情況十分特殊。初診時,我雖然發(fā)現(xiàn)患者舌淡、苔薄白,與一般口腔潰瘍的舌紅、苔黃有異,心中雖然疑惑,但恐是患者長期服用寒涼藥所出現(xiàn)的假像,不敢貿(mào)然使用溫藥,擔(dān)心火上加油。暫且沿襲常法,聊以投石問路,處以甘露飲加減。二診見服甘露飲無效,有加重之勢,舌體變胖。才改用溫藥,處以麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)散寒,加半夏化痰,茯苓滲濕,干姜溫中。惟恐驟然用溫藥,引起伏火上浮,再加耳環(huán)石斛養(yǎng)胃陰,人中白清中焦虛火??紤]周全之后,施之果然有效。其中促使我改弦更張的原因,是患者說了一句話:“只要舌頭變胖,有齒痕時,我自己就知道病加重了”。常言說:“病人是醫(yī)生的老師”。如果不是患者自己提供了這個關(guān)鍵信息,我也難以下決心用大溫大熱之藥。在三診制成藥丸鞏固療效時,我在原方中加入了鹿茸、五倍子兩種藥。用鹿茸治療癤瘡,出自岳美中老中醫(yī)的經(jīng)驗?;颊甙X瘡與口腔潰瘍同時發(fā)生,年深日久,用涼藥始終不消,則也應(yīng)當(dāng)同治療口腔潰瘍一樣,采取逆向思維,視為“陰疽”,用溫藥溫散。五倍子是我治療頑固性口腔潰瘍的良藥,既善于斂瘡,又能消除癰疽。兩味藥都不宜煎服,適合于入丸散中使用。 |
|