專家談▎基層醫(yī)生心衰管理常見(jiàn)誤區(qū)

醫(yī)學(xué)文摘拾遺 2015-10-12

展開全文

心衰是基層心血管醫(yī)師最常見(jiàn)的疾病，不論是剛走上臨床的年輕醫(yī)師還是有多年經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)師，都要面對(duì)許多診斷治療問(wèn)題，但同時(shí)也可能存在許多管理誤區(qū)。筆者就基層醫(yī)生常見(jiàn)心衰管理誤區(qū)結(jié)合最新指南談一下體會(huì)。

誤區(qū)1　不重視問(wèn)診和體格檢查把慢阻肺當(dāng)成心衰

慢阻肺和心衰均可表現(xiàn)為呼吸困難，心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難在基層醫(yī)院非常常見(jiàn)，做好鑒別診斷是有效治療的前提。詳細(xì)的問(wèn)診及認(rèn)真的體格檢查在鑒別診斷時(shí)非常重要，需結(jié)合患者既往病史、發(fā)作史、誘因、發(fā)作時(shí)間、起病方式、伴隨癥狀、呼吸類型、體位變化、心肺體征等進(jìn)行綜合分析評(píng)估判斷。

心源性呼吸困難既往有結(jié)構(gòu)性心臟病、高血壓、冠心病史；呼吸困難伴有頻繁咳嗽、嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰、端坐呼吸；有左心增大、心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、瓣膜雜音等。肺源性呼吸困難有長(zhǎng)期慢性支氣管炎病史，上呼吸道感染時(shí)誘發(fā)加重，表現(xiàn)為伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或伴有喘鳴，吸氣時(shí)胸骨、鎖骨上窩及肋間隙凹陷——呈三凹征的吸氣性呼吸困難。

誤區(qū)2　不重視胸部X線檢查

胸部X線檢查可提供心臟形態(tài)及大小、肺瘀血、肺水腫及原有肺部疾病的信息，尤其是床旁胸片便捷、快速、價(jià)廉，是基層醫(yī)院心衰診斷中非常方便而直接的一項(xiàng)檢查手段，心胸比例可作為追蹤觀察心臟大小的指標(biāo)。同時(shí)，還可以通過(guò)肺血的分布判斷肺瘀血的情況，根據(jù)肺瘀血的程度可判斷左心衰的嚴(yán)重程度。

慢性左心衰時(shí)可見(jiàn)肺葉胸膜增厚，或有少量胸腔積液；肺間質(zhì)水腫時(shí)在兩肺野下部肋膈角處可見(jiàn)到密集而短的水平線(KerleyB線)；肺泡性肺水腫時(shí)，肺門陰影呈蝴蝶狀。所以，基層醫(yī)院要充分發(fā)揮胸部X線檢查優(yōu)勢(shì)，以盡快鑒別呼吸困難性質(zhì)及心衰程度。

誤區(qū)3　對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰沒(méi)有概念

基層醫(yī)生一方面不重視左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的測(cè)定，另一方面沒(méi)有射血分?jǐn)?shù)保留的心衰的概念，常因心臟不大，LVEF正常而輕易排除心衰。如患者有心衰癥狀，超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤(rùn)性)心肌病等，LVEF正?；蜉p度下降，應(yīng)考慮射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。

目前認(rèn)為，本病是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。

誤區(qū)4　BNP/NT-proBNP在慢性心衰中監(jiān)測(cè)評(píng)估作用擴(kuò)大化

近年來(lái)，心衰生物學(xué)標(biāo)記物B型鈉尿肽(BNP)或N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)的測(cè)定在心衰的診斷與鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和評(píng)估預(yù)后的臨床價(jià)值中，已獲得充分肯定，但其能否指導(dǎo)治療則臨床研究結(jié)果并不一致。

隨著基層醫(yī)院的快速建設(shè)和發(fā)展，BNP檢測(cè)已經(jīng)普遍開展。但許多基層醫(yī)師將此項(xiàng)檢查作為心衰診斷和鑒別診斷的確診指標(biāo)，而忽視了綜合評(píng)估，往往造成誤診。BNP/NT-proBNP水平還受其他疾病狀態(tài)影響，其升高還見(jiàn)于心肌肥厚、心肌缺血、心律失常、低氧血癥、腎功能不全、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、膿毒血癥、年齡＞70歲的患者等。

心衰治療效果主要根據(jù)癥狀和(或)體征是否改善，以及依據(jù)反映心功能的指標(biāo)，LVEF、NYHA 分級(jí)、6 min 步行距離等和反映心肌重構(gòu)的指標(biāo)，如心臟大小，尤其左心室大小等臨床狀況的改善程度來(lái)評(píng)估。

《2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》也強(qiáng)調(diào)心衰的臨床評(píng)估仍是主要的、基本的，BNP/NT-proBNP 評(píng)估只是作為臨床評(píng)估的一種補(bǔ)充和輔助方法。

誤區(qū)5　利尿劑應(yīng)用不規(guī)范，不重視體重管理

合理使用利尿劑是治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)降低對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。

另一方面，不恰當(dāng)?shù)卮髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。每天體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)，檢測(cè)體重是最方便經(jīng)濟(jì)的方法，但基層醫(yī)院由于工作繁忙，護(hù)理人員不足，患者文化水平受限，監(jiān)測(cè)體重往往被忽視。每天查房時(shí)應(yīng)詢問(wèn)體重變化，并教育護(hù)理人員及督促患者每天測(cè)體重。

誤區(qū)6　不重視血鈉的管理

目前基層醫(yī)院較為重視應(yīng)用利尿劑時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)鉀及血鉀的管理，但血鈉管理卻易被忽略。患者由于長(zhǎng)期限制鈉的攝入，利尿不注意補(bǔ)鈉，易導(dǎo)致低鈉血癥?；颊叱霈F(xiàn)低鈉血癥后導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，致死亡率增高。所以，對(duì)于長(zhǎng)期使用利尿劑，尤其是每日尿量≥1 500 mL患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血鈉濃度，做到及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正。對(duì)需要長(zhǎng)期口服襻利尿劑的心衰患者，不必強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，普通飲食即可預(yù)防低鈉血癥。

對(duì)需要使用靜脈利尿劑、有嚴(yán)重心源性水腫的重癥心衰患者，早餐適量進(jìn)食咸菜，可有效避免發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥。

誤區(qū)7　ACEI 應(yīng)用不充分

ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。對(duì)所有慢性心力衰竭(CHF)患者，包括無(wú)癥狀的患者，只要沒(méi)有禁忌證應(yīng)該100%使用，而且應(yīng)該盡量達(dá)到靶劑量。

基層大部分醫(yī)生雖然已經(jīng)開始使用ACEI治療心衰，但是能夠達(dá)到靶劑量的卻很少，或應(yīng)用時(shí)機(jī)太晚。提高ACEI以及靶劑量使用率的關(guān)鍵，是提高我國(guó)基層醫(yī)院CHF藥物治療水平，改善預(yù)后的根本所在。應(yīng)盡快使ACEI與β受體阻滯劑兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”。

誤區(qū)8　β受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)機(jī)不當(dāng)及使用率低

由于持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β受體下調(diào)和功能受損，使心功能進(jìn)行性惡化。結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)心肌梗死，均可應(yīng)用β受體阻滯劑。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。但有些基層醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)β受體阻滯劑的不良反應(yīng)擔(dān)心過(guò)多，不敢使用β受體阻滯劑或不敢使用靶劑量的β受體阻滯劑。實(shí)際上在接受恰當(dāng)利尿劑和ACEI治療心衰獲得臨床穩(wěn)定后，再接受β受體阻滯劑治療，有很好的安全性，絕大多數(shù)患者能夠比較順利度過(guò)劑量增加期直至達(dá)到靶劑量，維持長(zhǎng)期治療。因此，應(yīng)大膽使用。

誤區(qū)9　把醛固酮拮抗劑作為保鉀利尿劑應(yīng)用

在慢性心衰的治療中，基層醫(yī)院對(duì)醛固酮拮抗劑的認(rèn)識(shí)不夠，部分還局限于當(dāng)成保鉀利尿劑使用?！?014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》指出，醛固酮拮抗劑是繼β受體阻滯劑后又一個(gè)獲得證實(shí)能顯著降低心源性猝死率并能長(zhǎng)期使用的藥物，此類藥成為可與 ACEI、β受體阻滯劑并駕齊驅(qū)的治療心衰不可或缺的良藥。醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))的心衰患者。因此，對(duì)心衰在應(yīng)用ACEI加β受體阻滯劑基礎(chǔ)上，無(wú)禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”。

誤區(qū)10　不注重心衰患者心率的管理

心衰早期由于其代償機(jī)制，通過(guò)心率加快可提高心排血量，以維持臟器及代謝需求，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活貫穿心血管事件進(jìn)程，心率增快是交感神經(jīng)異常激活的直接征象。心率增快可增加心肌耗氧、縮短心肌灌注時(shí)間，使心肌缺血加重。同時(shí)影響心內(nèi)膜下心肌供血，加重節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，惡化心室功能，病理情況下可能同時(shí)伴有復(fù)極不均一，導(dǎo)致心律失常。因此，病理性心率增快是心血管病死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心率是反應(yīng)交感激活的窗口，已經(jīng)成為慢性心衰治療的新靶點(diǎn)。

但基層醫(yī)院對(duì)心衰患者的心率重視不夠，認(rèn)為心率快是心衰的正常反應(yīng)，不去干預(yù)或即使干預(yù)也不去關(guān)注心率是否達(dá)標(biāo)，以及用藥是否不充分。在慢性心衰患者的綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用β受體阻滯劑或伊伐布雷定使心率降至理想水平，是改善心衰預(yù)后、降低死亡率的有效手段。

誤區(qū)11　心衰治療中靜脈用藥過(guò)多

心衰患者，尤其是右心衰患者，體循環(huán)瘀血，胃腸道亦處于水腫狀態(tài)，口服、肌注給藥可影響藥物吸收及療效。靜脈給藥起效快，用藥量可根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。但過(guò)多的靜脈給藥，尤其對(duì)心臟擴(kuò)大、頑固性心衰患者，即使邊輸液邊利尿，也對(duì)心臟前負(fù)荷有直接影響，易加重液體潴留，更易造成電解質(zhì)失衡。尤其是應(yīng)用過(guò)多能量代謝、活血化瘀藥物和抗感染藥等會(huì)造成醫(yī)源性液體潴留、電解質(zhì)紊亂，從而影響心衰治療效果。

誤區(qū)12　不注重原發(fā)病的治療和誘發(fā)因素的控制

對(duì)于心衰患者，一定要積極治療原發(fā)病，仔細(xì)查找心衰加重的誘發(fā)因素，并予以及時(shí)的處理。對(duì)可能影響心功能的合并癥也要積極預(yù)防、治療。例如，比較隱蔽的感染灶未及時(shí)診治，電解質(zhì)紊亂、貧血未糾正，風(fēng)心病風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、甲亢等未得到控制等。另外，有些合并癥未及時(shí)治療也影響心衰療效。

誤區(qū)13　不注重院外及門診管理

心衰屬于慢性心血管疾病的一種，危險(xiǎn)性高，容易反復(fù)，治療需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，不能夠急于求成?；鶎俞t(yī)院由于工作量大，只重視急性發(fā)作期或心衰重癥期治療，一旦病情緩解出院就失去了對(duì)患者的隨訪。心衰的隨訪監(jiān)測(cè)便于對(duì)患者及其護(hù)理人員進(jìn)行繼續(xù)教育，加強(qiáng)患者與心衰團(tuán)隊(duì)之間的溝通，早期干預(yù)以減少再住院率，便于根據(jù)患者臨床情況變化及時(shí)調(diào)整藥物治療，提高患者的生活質(zhì)量。

作者

河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院　劉慧

如有內(nèi)容合作事宜，可聯(lián)系小社(010-58302828-6872)哦！雜志訂閱電話：“010-58302828-6666”。

投稿郵箱：1145170287@qq.com

點(diǎn)擊下方“閱讀原文”查看精選好文《影響急性心肌梗死正確診斷的“三大障礙”》

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購(gòu)買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來(lái)自：醫(yī)學(xué)文摘拾遺 > 《待分類》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)