今兒個，病例故事會走起~

患者，女，60 歲，因「口干多飲 10 余年，發(fā)作性頭暈 1 月」于 2012 年 9 月 6 日就診。10 余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為「2 型糖尿病」，現(xiàn)用胰島素治療，血糖控制不理想。

1 月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，以久臥、久坐、久蹲后起立明顯，發(fā)作時伴心悸出汗，無視物旋轉(zhuǎn)、意識喪失，于診所當(dāng)「頸椎病」行按摩、針灸治療，無效，為求進(jìn)一步診治，遂來我院。

現(xiàn)癥見：口干多飲，發(fā)作性頭暈，無耳鳴，上肢多汗，下肢無汗，余無不適。既往高血壓病 3 年，現(xiàn)服氨氯地平片 5 mg/天，血壓未監(jiān)測。

查體：血壓 130/80 mmHg，神清，雙肺未及異常，心界正常，心率 80 次/分， 腹部未及異常，四肢振動覺、溫度覺減弱。遂以「2 型糖尿病、頭暈查因」收入院。

入院后查血尿便常規(guī)，肝腎功能及電解質(zhì)，胸片，心電圖均未見異常。頸椎、頭顱 CT 無異常。頸動脈、心臟超聲及 24 小時動態(tài)心電圖未見明顯異常。根據(jù)癥狀體征及輔檢可排除心源性、腦源性，頸性眩暈，請耳鼻喉科會診，排除了耳源性眩暈。

診斷似乎陷入僵局，誰才是真兇？

轉(zhuǎn)念一想，患者頭暈以久臥、久坐、久蹲后起立后明顯，會不會伴隨血壓變化？于是監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)其臥位血壓波動于 120-130 mmHg/66-70 mmHg 間，站立位后 3 分鐘內(nèi)血壓波動于 80-90 mmHg/40-50 mmHg。

是體位性低血壓！這頭暈元兇，應(yīng)該就是體位性低血壓。

加之患者上肢多汗、下肢無汗屬交感神經(jīng)功能紊亂，是糖尿病并發(fā)的自主神經(jīng)病變之一，因此應(yīng)考慮患者存在糖尿病心血管自主神經(jīng)病變。

除控制患者血糖達(dá)標(biāo)外，給予甲鈷胺、硫辛酸、參麥注射液等藥物靜滴營養(yǎng)神經(jīng)、提升血壓，同時調(diào)整氨氯地平片，改為 2.5 mg，每晚睡前服用。囑其改變體位時動作緩慢，睡眠醒后幾分鐘再坐起，在床邊坐幾分鐘并輕微活動四肢后再站立，站立后等幾分鐘再行走，以改善靜脈回流。

治療 10 天患者未訴頭暈，臥位血壓波動于 120-130 mmHg/66-70 mmHg，直立血壓波動于 100-110 mmHg/50-60 mmHg。

我們知道，正常人可通過一系列代償機(jī)制，如反射性血管收縮、心率加快．激素上升等來調(diào)節(jié)血壓。

而糖尿病因其高血糖的代謝紊亂狀態(tài)，可致交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)主干脫髓鞘及退行性變，進(jìn)而反射性代償性血管收縮功能喪失，站立時無法代償性地增快心率而發(fā)生心搏出量下降，這些都為糖友的體位性低血壓埋下伏筆。

糖尿病體位性低血壓的發(fā)病率約 10%-13%，且與很多心血管事件的風(fēng)險有密切關(guān)系，包括心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和猝死等。

糖尿病體位性低血壓屬糖尿病心血管自主神經(jīng)病變，典型的臨床表現(xiàn)為患者久臥、久坐、久蹲后起立發(fā)生腦供血不足的癥狀，包括面色蒼白、心悸、出汗、頭暈、眼朦、昏厥等，少數(shù)嚴(yán)重病例于站立時即可發(fā)生上述各種癥狀，也有一些腦血供調(diào)節(jié)功能完善者無明顯癥狀。

由于癥狀缺乏特異性，糖尿病體位性低血壓患者，常被誤診為椎基底動脈供血不足、頸椎病、合并的高血壓未得到有效控制等。

糖尿病體位性低血壓的診斷除上述臨床表現(xiàn)外，尚應(yīng)根據(jù)臥立位血壓的變化結(jié)果判斷：

1. 患者先于仰臥位測定血壓作好記錄；

2. 然后采取立位，分別于 1 分鐘、3 分鐘、5 分鐘、10 分鐘測立位血壓；

3. 將立位血壓與臥位血壓作比效，當(dāng)臥立位收縮壓之差大于 20 mmHg 和（或）舒張壓之差大于 10 mmHg，并持續(xù)在至少 2 分鐘以上時，則可診斷為本病。

4. 一旦采取平臥位后，上述癥狀能消除，或合并排汗系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等自主神經(jīng)系統(tǒng)病變，則進(jìn)一步支持糖尿病體位性低血壓的診斷。

要提高本病確診率，最簡便易行的方法是對所有糖尿病患者常規(guī)檢查臥立位血壓。另外某些降壓藥物如α受體阻滯劑亦可誘發(fā)體位性低血壓，應(yīng)注意鑒別。

本病治療首先控制血糖，但應(yīng)嚴(yán)防低血糖。

指導(dǎo)患者于臥位、久蹲后站立時，動作宜緩慢，睡眠時應(yīng)將床頭抬高 20-30°，避免血管擴(kuò)張因素如飲酒、進(jìn)食過多以及在炎熱環(huán)境下長時間工作，避免及慎用擴(kuò)張血管的藥物及利尿劑，高血壓者必要時睡前服用降壓藥。穿彈性長襪及腹部加繃帶，是減少下肢血液瘀積、升高立位血壓的方法。

嚴(yán)重者藥物治療選用 9α氟氫化可的松，其滯鈉作用可增加血容量，并可增加對周圍血管阻力，通常應(yīng)用劑量為 0.3 mg/d，應(yīng)從小劑量開始，避免發(fā)生高血壓、浮腫和低血鉀，并監(jiān)測其升糖作用。米多君選擇性作用于α受體，使直立性低血壓患者血壓明顯升高，用法為 2.5 mg/次，每天 2-3 次。