病因

1.壓迫神經(jīng)和（或）血管的原因有異常骨質，如頸肋、第7頸椎橫突過長、第1肋骨或鎖骨兩叉畸形、外生骨疣、外傷引致的鎖骨或第1肋骨骨折、肱骨頭脫位等情況。

2.斜角肌痙攣、纖維化、肩帶下垂和上肢過度外展均可引起胸廓出口變狹窄，產(chǎn)生鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)受壓迫癥狀。

3.上肢正常動作如上臂外展、肩部向后下垂、頸部伸展、面部轉向對側以及深吸氣等也可使肋鎖間隙縮小，神經(jīng)和血管受壓迫的程度加重。

臨床表現(xiàn)

因神經(jīng)、血管或兩者是否受壓及其程度不同而表現(xiàn)各異。

神經(jīng)源性癥狀主要由壓迫臂叢神經(jīng)引起，較血管受壓的癥狀常見。絕大多數(shù)患者的主要癥狀是疼痛和麻木感。運動無力、小魚際肌及掌間肌萎縮約占10%，癥狀表現(xiàn)為尺側神經(jīng)支配的前臂和手的內側、第5手指和第4手指的側面。疼痛發(fā)生在頸肩部，也可累及前臂和手。疼痛和麻木可因過度用力，伴上肢外展和頸部過伸體位時出現(xiàn)或加重。體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)。部分患者前臂和手內側感覺異常和麻木，小魚際肌和掌間肌萎縮，出現(xiàn)第4、第5手指攣縮。在胸廓出口綜合征的上臂型，臂叢的C₄、C₅神經(jīng)受壓迫，疼痛發(fā)生在三角肌和上臂的側面。疼痛的癥狀應除外由于頸椎間盤脫出產(chǎn)生的癥狀。累及臂叢的C₇、C₈，引起正中神經(jīng)在示指和中指的癥狀。在胸廓出口綜合征病癥中，頸肋可以產(chǎn)生C₅、C₆、C₇、C₈、T₁受壓的各種不同程度的癥狀。

部分患者疼痛不典型，累及前胸部和肩周區(qū)域，出現(xiàn)假性心絞痛的癥狀。這些患者的冠狀動脈造影正常，當尺神經(jīng)傳導速度低于48m/s時，提示胸廓出口綜合征的診斷。而肩部、上肢、手部的癥狀可以提供診斷胸廓出口綜合征的線索。

動脈受壓的癥狀包括：上肢和手部皮膚冷、疼痛、無力或易于疲勞，疼痛的性質呈彌漫性。部分患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，常為單側。因上肢過度外展、頭部旋轉和手提重物引起，不同于雷諾病的雙側和對稱的發(fā)作。此外，雷諾病多因冷和情緒激動而誘發(fā)。胸廓出口綜合征的患者對冷敏感，突然感到一個或幾個手指冷和發(fā)白，慢慢變?yōu)榘l(fā)紺和持續(xù)麻木感。血管受壓癥狀是動脈永久性血栓形成的先兆。動脈閉塞常發(fā)生在鎖骨下動脈，手指表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)冷、發(fā)紺、發(fā)白。在肩胛區(qū)捫及明顯的動脈搏動，提示鎖骨下動脈有狹窄后的擴張或動脈瘤形成。

少見癥狀為靜脈阻塞或閉塞的癥狀，表現(xiàn)為臂部疼痛、疲勞，伴肢體腫脹、發(fā)紺和水腫，可出現(xiàn)肩周前胸側支靜脈擴張。體格檢查時，存在靜脈血栓?？梢娨胳o脈張力中等程度增高，在靜脈走行中可見網(wǎng)狀結構。側支循環(huán)建立后，逐漸消退，側支循環(huán)不能充分代償時，癥狀可以重復出現(xiàn)。

檢查

1.上肢外展試

上肢外展90°、135°和180°，手外旋、頸取伸展位。使鎖骨下神經(jīng)血管緊束壓在胸小肌止點下方和鎖骨與第1肋骨間隙處，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇。橈動脈搏動減弱或消失，血壓下降2.0kPa（15mmHg），鎖骨下動脈區(qū)聽到收縮期雜音。

2.Adson或斜角肌試驗

在捫及橈動脈搏動下進行監(jiān)測。病人深吸氣、伸頸，并將下頜轉向受檢側，如橈動脈搏動減弱或消失則為陽性發(fā)現(xiàn)。

3.尺神經(jīng)傳導速度測定

分別測定胸廓出口、肘部、前臂處尺神經(jīng)傳導速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口綜合征患者的胸廓出口尺神經(jīng)傳導速度減少至32～65m/s，平均為53m/s。

4.多普勒超聲檢查和光電流量計檢測

作為估計胸廓出口綜合征的血管受壓檢查方法，并非特異性檢查方法，可排除血管疾病。根據(jù)術前和術后血流情況，估計手術療效。

5.選擇性血管造影

用于嚴重動靜脈受壓合并動脈瘤、粥樣斑塊、栓塞和靜脈血栓形成，以明確病變性質和排除其他血管病變。

診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部和頸椎X線片和尺神經(jīng)傳導速度測定，一般可以明確診斷。

鑒別診斷

應與頸椎病、臂叢或上肢周圍神經(jīng)疾病、血管疾病，心、肺、縱隔等疾病相鑒別。疑有心絞痛時需作心電圖和選擇性冠狀動脈造影術。

治療

1.保守治療

適用于癥狀輕和初發(fā)病人：

（1）局部注射 在左或右鎖骨上窩壓痛區(qū)肌肉內注射1%普魯卡因5ml加氫化可的松1ml，每周一次，3～5次為一療程。局部肌肉有勞損者效果明顯。

（2）藥物 口服地塞米松、強的松和消炎痛等藥物。

（3）理療 鎖骨上窩采用透熱療法或碘離子透入。

（4）肩帶肌肉鍛煉的體療和頸部牽引等。

2.手術治療

（1）適應證 適用于經(jīng)1～3個月非手術治療后，癥狀無改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導速度經(jīng)過胸廓出口低于60m/s者；血管造影顯示鎖骨下動脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓癥狀明顯者。

（2）原則 解除對血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，切除第1肋骨全長，解除壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動脈下移而不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥。

（3）途徑

①腋下途徑 手術創(chuàng)傷小，出血量少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底。

②肩胛旁途徑 切口能滿意切除第1肋骨和解除有關壓迫因素，適用于再次手術患者。缺點是創(chuàng)傷大，出血量多。手術并發(fā)癥為損傷胸膜引起氣胸，術中牽拉臂叢引起手臂麻木無力或術后血腫的感染。術后有90%以上的患者癥狀消失。