主講：劉守峰

365.傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。(135)

這個(gè)傷寒是指太陽(yáng)傷寒，“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸”。這里并沒(méi)有提到攻下，結(jié)胸證是否都是在陽(yáng)證的攻下后才形成的？會(huì)不會(huì)也有自然傳變得來(lái)的？陽(yáng)明里實(shí)的承氣湯證有自然傳變導(dǎo)致的，那么結(jié)胸證也有這個(gè)情況。本條雖然沒(méi)有經(jīng)過(guò)攻下，因?yàn)閭私蛞旱木壒?，自然傳變了?！敖Y(jié)胸?zé)釋?shí)”，結(jié)胸證是陽(yáng)明上焦里實(shí)證，是個(gè)大實(shí)大熱，里證的脈沉，緊脈也主痛，大熱，脈也要數(shù)。“心下痛，按之石硬者”，這是結(jié)胸證的典型癥狀，心下指心口窩這個(gè)部位疼痛，用手按一下，堅(jiān)硬如石頭，痛不可近。上焦這個(gè)部位，病理特殊，多夾雜痰涎水飲和瘀血，和實(shí)熱攪在一起，氣滯血瘀痰凝都有了，所以用大陷胸湯解決。

大陷胸湯方

大黃六兩， 芒硝一升 甘遂一錢(qián)匕

上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。

君：大黃六兩大黃，味苦咸寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷。”，----大黃六兩，通熱閉。血瘀留飲氣滯都管。本方里偏于血瘀。

臣： 芒硝一升?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：治五臟積熱，胃脹閉,滌去蓄結(jié)飲食，推陳致新，除邪氣。這個(gè)藥也是通閉結(jié)，入陽(yáng)明病位。-----芒硝軟堅(jiān)功效更強(qiáng)。苦能涌泄，咸能軟堅(jiān)，寒能清熱。本方里偏于清熱軟堅(jiān)。

甘遂一錢(qián)匕.---甘微辛 寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：'主大腹疝瘕，腹?jié)M，面目浮腫，留飲宿食，破癥積聚，利水谷道。---偏于攻逐痰飲，從上焦開(kāi)始直達(dá)下焦。'

三味藥都是峻列的攻逐藥，體現(xiàn)了辛咸除滯的配伍。

366.太陽(yáng)病,重發(fā)汗而復(fù)下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。(宋137)

這條是三焦俱實(shí)。太陽(yáng)病，重度發(fā)汗而傷了津液，造成了陽(yáng)明的“胃中干”，表證還不解，又用承氣湯攻下，造成了表邪內(nèi)陷，形成了結(jié)胸證。不大便五六日,-----下焦里實(shí)證。舌上燥而渴------這是傷了津液后的陽(yáng)明外證。從心下至少腹硬滿而痛不可近者,------陽(yáng)明三焦里實(shí)證。痛不可近----這是結(jié)胸證的重要特征，也是中下焦承氣湯證的重要特征。三焦俱實(shí)，用大陷胸湯，它本身就有承氣湯的方義。

367.太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，齊頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。(宋134)

這個(gè)條文修正：太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)、數(shù)則為熱、動(dòng)則為痛、數(shù)則為虛；頭痛、發(fā)熱、微盜汗出，而反發(fā)熱惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹【屬梔子湯】，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，齊頸而還，小便不利，身必發(fā)黃，【茵陳蒿湯主之】。

這條一共說(shuō)了三個(gè)方證。太陽(yáng)病出現(xiàn)了脈浮而動(dòng)數(shù)，頭痛，發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒。表不解，則頭痛、發(fā)熱，有了里熱，則會(huì)微盜汗出，因此他說(shuō)，“表未解也”。

“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)、數(shù)則為熱、動(dòng)則為痛、數(shù)則為虛”；脈浮主表，浮則為風(fēng)，這里用風(fēng)來(lái)代表在表的邪氣。脈數(shù)為有熱了，動(dòng)脈代表正邪交爭(zhēng)，阻塞不通，不通則痛。數(shù)則為虛，脈數(shù)不一定就是虛證，要結(jié)合臨床辯證?！?span style='font-size: 20px; color: rgb(0, 0, 0); word-wrap: break-word;'>頭痛，發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒。表不解”，他這個(gè)脈應(yīng)該是寸部動(dòng)的比較厲害，所以頭痛，數(shù)則發(fā)熱，盜汗是熱傷了真陰，反惡寒，還脈浮，就是太陽(yáng)病不解。盜汗的問(wèn)題就是真陰受損以后，夜間陽(yáng)氣入里，就會(huì)把陰液蒸化出來(lái)。單純的盜汗用炙甘草湯或黃連阿膠湯對(duì)治。

醫(yī)生看到患者有了里熱的表現(xiàn)就用了攻下法，導(dǎo)致外邪內(nèi)陷，“醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹【屬梔子湯】”，動(dòng)數(shù)變遲，不是真的成遲脈了，而是相對(duì)于數(shù)來(lái)說(shuō)的。正常脈率相對(duì)于數(shù)脈也是遲。

表證太陽(yáng)病，由于治療錯(cuò)誤導(dǎo)致表邪內(nèi)陷，結(jié)于胸中，“客氣動(dòng)膈”就是表邪內(nèi)陷，“膈內(nèi)拒痛”就是胸中或心下正邪交爭(zhēng)的結(jié)痛，沒(méi)有結(jié)實(shí)，然后出現(xiàn)短氣躁煩，心中懊憹。

351、發(fā)汗、吐、下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之，若少氣者，梔子甘草湯主之。（宋76）

/353、發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之（宋77）

354、傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也。梔子豉湯主之（宋78）/357、陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重?！ぁぁぁぁぁと粝轮?，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。（宋221）

355、陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出，梔子豉湯主之。（宋228）

“陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之”。太陽(yáng)表證的邪氣內(nèi)陷了，形成結(jié)胸了，大陷胸湯主之。

“若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，齊頸而還，小便不利，身必發(fā)黃，【茵陳蒿湯主之】”。

98、陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！舅?36】

沒(méi)有形成結(jié)胸證，也沒(méi)有形成虛煩懊憹證，而是陽(yáng)明里熱不能外越，濕熱交爭(zhēng)，形成黃疸，用茵陳蒿湯治療。清熱利濕退黃。結(jié)胸證，煩證都會(huì)出現(xiàn)懊憹。煩證、痞證、結(jié)胸證病機(jī)大致相同，虛實(shí)程度不同而已。頭汗是陽(yáng)明上焦里熱或里實(shí)的表現(xiàn)。