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產(chǎn)后出血是國內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡及子宮切除及嚴重器官損害的主要原因。為了規(guī)范產(chǎn)科出血的預(yù)防與處理及降低孕產(chǎn)婦死亡率，以北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科楊慧霞教授和四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科劉興會教授牽頭，并在多位專家的參與下撰寫了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》（2009年出版），后在2014年7月更新出版了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》。在2015年中華醫(yī)學(xué)會產(chǎn)科指南巡講及學(xué)術(shù)研討會上（多個城市），劉興會教授對新指南產(chǎn)后出血的新定義、兇險性前置胎盤、產(chǎn)后出血的治療及大量輸血等方面進行了深入解讀。《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》主要更新包括：對產(chǎn)后出血相關(guān)的定義做了更新，增加了兇險性前置胎盤的概念，再次強調(diào)了第三產(chǎn)程處理及宮縮劑的應(yīng)用，并修訂了產(chǎn)后出血流程及增加了產(chǎn)科大量輸血治療方案。
產(chǎn)后出血相關(guān)的新定義：改變既往的定義，現(xiàn)與國際接軌 產(chǎn)后出血的定義現(xiàn)與國外一致，即胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 ml；嚴重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥ 1 000 ml；難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。兇險型前置胎盤(PPP)的概念是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的,指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤,伴或不伴胎盤植入。PPP是術(shù)中發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血及子宮切除的重要原因，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，臨床處理棘手，需要高度重視。 對于兇險性前置胎盤，從手術(shù)處理提出了三個方案 1）保守治療措施，包括局部縫扎、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等； 2）子宮切除術(shù)：如果上述保守手術(shù)治療無效，或胎盤完全植入甚至穿透侵入膀胱，術(shù)前評估保留子宮可能性小，就應(yīng)當(dāng)機立斷，盡早行子宮切除術(shù)； 3）對于有條件的醫(yī)院，術(shù)前也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。1．堅持一個核心，預(yù)防性使用宮縮劑，首選10u縮宮素靜脈滴注或肌內(nèi)注射。剖宮產(chǎn)可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素， 100μg單劑靜脈使用（I級證據(jù)）； 2．常規(guī)推薦延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，胎兒娩出后1~3 min鉗夾臍帶，懷疑胎兒窒息可立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據(jù)）。 3．關(guān)于是否預(yù)防性子宮按摩：不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血，但產(chǎn)后應(yīng)觸摸宮底，了解子宮收縮情況（I級證據(jù)）。 4．是否控制性牽拉臍帶：不推薦常規(guī)控制性牽拉臍帶助胎盤娩出，僅限于接生者熟練牽拉方法可選擇性使用（I級證據(jù)）。預(yù)防產(chǎn)后出血多中心RCT研究顯示：陰道分娩者第三產(chǎn)程常規(guī)按摩子宮并不減少產(chǎn)后出血，臨床上不必常規(guī)按摩子宮來預(yù)防產(chǎn)后出血，大大節(jié)約了人力和時間。我國《產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2014）》已經(jīng)取納該項多中心隨機對照研究的結(jié)果。1．縮宮素類藥物：縮宮素仍為一線用藥，用法不變，卡貝縮宮素的使用為新增內(nèi)容，亦可用于治療產(chǎn)后出血；2．前列腺素類藥物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不變，建議在縮宮素效果不佳時盡早使用，高危孕婦可預(yù)防使用卡前列氨丁三醇；3．麥角類藥物：新增麥角新堿等藥物，我國目前無此類藥物；4．止血藥物：新增止血藥氨甲環(huán)酸的使用，使用劑量為1.0g。產(chǎn)后出血流程仍然分為三個階段：當(dāng)產(chǎn)后2h出血量達到400 ml且出血尚未控制者為預(yù)警線一級急救處理，需呼救，建立通道、合血等并積極針對病因進行處理。二級急救處理針對病因治療，子宮收縮乏力時按摩及雙合診按壓子宮，并積極應(yīng)用強效縮宮素（如卡前列氨丁三醇），亦可采用球囊或紗條填塞宮腔，子宮壓迫縫合術(shù)，子宮血管結(jié)扎術(shù)等。因為胎盤因素引起的出血應(yīng)人工剝離胎盤、清宮、胎盤植入者可采用保守性手術(shù)治療，必要時子宮切除。三級急救處理強調(diào)多學(xué)科團隊協(xié)助搶救（切記），繼續(xù)抗休克和病因治療，早期輸血及止血復(fù)蘇，呼吸管理、容量管理，DIC的治療。對于轉(zhuǎn)診病人強調(diào)是有條件者，即孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定者，否則應(yīng)就地搶救。1、輸血指征：血紅蛋白水平>100 g/L可不考慮輸注紅細胞；而血紅蛋白水平<60 g/L幾乎都需要輸血；血紅蛋白水平<70 g/L應(yīng)考慮輸血；如果出血較為兇險且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險較大，可適當(dāng)放寬輸血指征（每輸注兩個單位紅細胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10 g/L）。 產(chǎn)科出血的特點：急性大出血，代償能力強，拐點明顯，從代償可能突然發(fā)生失代償，實時大量消耗凝血因子易發(fā)生DIC。但產(chǎn)科出血具有可防控性，應(yīng)該警惕危險因素，采取預(yù)防措施；早期、及時、有效控制出血；晶體擴容量受限，總擴容量受限；需積極輸血提高攜氧能力，維持高氧耗；當(dāng)大量出血時，在輸注紅細胞同時需積極補充凝血因子防治DIC。 病程早期Hb和HCT不能反應(yīng)失血量，失血早期可正常。失血量>20%,早期休克，常無癥狀；失血量>30%,明顯休克，癥狀不明顯；失血量>40%,重度休克，明顯癥狀；產(chǎn)后出血因代償能力強常被忽略，同時大量的科研結(jié)論均提示臨床醫(yī)生對出血量估計比實際出血量少估計30～50%，故建議超估。大量輸血指成人患者在<24h輸注紅細胞懸液≥18U，或<24h輸注紅細胞懸液≥0.3U/kg。 聯(lián)系人員、建立通道、止血—血液檢測、輸血—保持Hb>70g/L,Plt>75×109/L—保持PT/APTT,保持 Fib>1g/L、避免DIC。止血復(fù)蘇(hemostatic resuscitation)強調(diào)在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，無需等待凝血功能檢查結(jié)果。 血漿：血小板以1:1:1的比例輸注。即10單位紅細胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1單位機采血小板。 1）血小板計數(shù)：治療目標是維持血小板計數(shù)在50×l09/L以上。 ?。?）新鮮冰凍血漿：保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~15 ml/kg。 ?。?）冷沉淀：如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。 ?。?）纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6 g。補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。我國產(chǎn)后大輸血的現(xiàn)狀及問題 2.缺乏產(chǎn)科大輸血的標準規(guī)范； 3.基層醫(yī)院缺乏產(chǎn)科、麻醉科、ICU、血液科、檢驗科組成的專家組； 4.不同醫(yī)院輸血方案、輸血量及救治成功率差別大。如果缺乏嚴重產(chǎn)后出血的搶救條件，應(yīng)盡早合理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診條件包括： 1．產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，能夠耐受轉(zhuǎn)診； 2．轉(zhuǎn)診前與接診單位充分溝通、協(xié)調(diào)； 3．接診單位具有相關(guān)的搶救條件。對于已發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血且不易轉(zhuǎn)診者，應(yīng)當(dāng)就地搶救，可請上級醫(yī)院會診。
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