我家最近9291耐藥后，出現(xiàn)重度反流性食管炎，一度吃不下東西，目前能吃點(diǎn)東西了，但沒力氣?，F(xiàn)在在試單藥培美。

PD-1和CAR-T是免疫療法的突破，個(gè)人覺得CAR-T的希望更大，所以做一下簡單介紹。

一、PD-1／PD-L1，針對癌細(xì)胞的免疫逃逸，其突出表現(xiàn)主要是對黑色素癌，但對非小細(xì)胞肺癌的效果沒有大家期望的強(qiáng)，且費(fèi)用高昂，性價(jià)比極差。

PD-1，即Programmed Death-1的簡稱（直譯程序性死亡1），一種細(xì)胞膜蛋白受體。PD-L1是一種能和PD-1蛋白結(jié)合的配體。其中的明星是百時(shí)美施貴寶的nivolumab（商品名：Opdivo）和默沙東的pembrolizumab（商品名：Keytruda）。

不過，從“mindfury”貼的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總看，對非小細(xì)胞肺癌的效果其實(shí)PD-1/PD-L1明顯不如易瑞沙對EGFR陽性非小細(xì)胞肺癌的效果。

而其價(jià)格，以默沙東的Keytruda為例，1年15萬美元。目前香港邵祖德醫(yī)生幫訂的價(jià)格是1支2.4萬，通常一次要3支，2.4*3=7.2萬。三星期一次。而單抗需要注射，做不成YL，除非有100萬的零花錢，又或者費(fèi)用能大幅下降，否則恐怕還是不要指望PD-1／PD-L1了。

或許，能做非正版的IDO靶點(diǎn)的NLG919更值得期待一些。

二、CAR-T，有效的話效果極強(qiáng)，有可能會(huì)達(dá)到治愈效果，有可能2個(gè)療程即可，且國內(nèi)有醫(yī)院能做。

CAR-T，全稱是Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法。

簡單地說，就是找到癌細(xì)胞的特異抗原，用其改造T細(xì)胞，使T細(xì)胞能找到癌細(xì)胞并發(fā)動(dòng)自殺性攻擊。目前CAR-T臨床上對白血病、非霍奇金淋巴瘤體現(xiàn)出驚人效果。

對于非小細(xì)胞肺癌，我個(gè)人感覺，如果對EGFR、ALK、HER2等某類藥很敏感的話，癌細(xì)胞的特異抗原應(yīng)該比較容易找，CAR-T可能會(huì)有很好的效果。

北京301醫(yī)院有肺癌EGFR陽性的CAR-T臨床，“wxfgy”打過北京301醫(yī)院楊清明大夫的電話，肺可以做，一次25000元，加住院一共3到4萬，三個(gè)月到半年一次。

顯然，一次PD-1的費(fèi)用就夠2次CAR-T了。如果肺癌患者能象不少白血病、非霍奇金淋巴瘤患者那樣2個(gè)療程就搞掂的話，可行性就很高了。

去年在醫(yī)院住院時(shí)曾經(jīng)遇到一位非霍奇金淋巴瘤的工友，當(dāng)時(shí)去淋巴瘤之家看過一下。這次又去看了一下，果然出現(xiàn)了非霍奇金淋巴瘤CAR-T能完全緩解的病例。

以下是“樂山樂水”家的CAR-T完全緩解的治療記錄

經(jīng)過了漫長的治療，很高興的和大家匯報(bào)，PET-CT和胃鏡病理都是完全緩解，終于放松了幾天，才有時(shí)間把治療過程來整理一下，關(guān)于CAR-T的知識，大家可以去論壇上找些帖子學(xué)習(xí)一下，我把我們的CAR-T治療經(jīng)歷跟大家分享一下，希望這些經(jīng)驗(yàn)可以給考慮CAR-T治療的病友一些提示和幫助。

一、選擇CAR-T

我愛人是原發(fā)胃部的彌漫大B，經(jīng)過6周期R-CHOP、1期RCHOPE（提干）、1期DICE、2期Gemox，以及來那度胺聯(lián)合CEPP全口服化療方案三個(gè)月，腫瘤始終無法有效控制，最終選擇在北京腫瘤醫(yī)院入組CAR-T治療。

CAR-T目前屬于臨床試驗(yàn)，經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過的只有北京腫瘤醫(yī)院和301醫(yī)院，北腫是張隆基教授的技術(shù)，301的技術(shù)不了解（關(guān)于張隆基教授見論壇專家說），因?yàn)槲覀兪窃诒蹦[做的治療，我也主要說下北腫的事情，CAR-T目前收治的患者都是耐藥難治、復(fù)發(fā)的患者，在常規(guī)方案下無法有效治療才會(huì)收治入組。

如果想要入組CAR-T治療，首先要對CAR-T有個(gè)大致的了解，包括有效率和風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槎际请y治復(fù)發(fā)的患者，總會(huì)碰到腫瘤負(fù)荷較大的問題，可能會(huì)被醫(yī)生以此拒絕入組（細(xì)胞因子風(fēng)暴風(fēng)險(xiǎn)），這就需要患者或家屬在醫(yī)生面前表現(xiàn)出強(qiáng)烈的治療意愿，以及自己愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，否則會(huì)被拒之門外（我知道的就5、6位患者被拒絕了），因?yàn)闊o路可走，必須破釜沉舟（常規(guī)治療有效的繞開）。

另外，總有一些患者無論如何也是無法收治入組的，可是生命還需要堅(jiān)持，這就需要另走一條路，找到愿意配合回輸治療的醫(yī)院，并且對CAR-T有意開展研究治療的醫(yī)院，與實(shí)驗(yàn)室合作治療，這就需要自己把握流程和承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)（其實(shí)在哪治療都是自己承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)），我個(gè)人的感受總結(jié)就是，無差別，可能感受更好一些?。?！有些已開展合作治療的醫(yī)院可去看張隆基教授的專家說。

二、入組后準(zhǔn)備

目前國內(nèi)已開展的CAR-T治療為CD19和CD30，在美國的數(shù)據(jù)也都是CD19的，CD30在美國還沒有上，也沒有數(shù)據(jù)披露，CD30我不清楚，需要做CD30的病友可咨詢北腫或301，我只介紹一下CD19的治療。

入組CD19的病友，需要在治療醫(yī)院重新做一次病理會(huì)診確認(rèn)CD19陽性，最靠譜的方式是重新取病理，因?yàn)槲壹也≡钤谖覆?，取病理較為簡單，但有些患者病灶位置不好取，拿之前的切片重新病理會(huì)診一下就可以了，因?yàn)楦鶕?jù)醫(yī)生介紹，的確有在治療過程中CD19轉(zhuǎn)陰的案例，所以去北腫的時(shí)候把之前病理免疫組化的染色片和白片都帶著，以免耽誤時(shí)間。

為了驗(yàn)證CAR-T治療，北腫還需要PET-CT評估一次，北腫有PET-CT階梯價(jià)格，第一次12000，第二次7000，第三次3000，因?yàn)楦麽t(yī)院注射顯影劑濃度不同，保證SUV攝取值穩(wěn)定表達(dá)，前后PET-CT最好在一家醫(yī)院做。需要重新檢查骨穿和骨髓活檢檢查（倫理審批內(nèi)的臨床試驗(yàn)要求檢查程序比較全面），另外，一些檢查如心臟彩超也是必須做的，因北腫預(yù)約時(shí)間較長，建議提早預(yù)約。

確定了CD19抗體陽性以及PET-CT評估，可以準(zhǔn)備采集細(xì)胞了，采集細(xì)胞前需要骨髓抑制期過后，停止相關(guān)口服藥物（具體藥物禁忌咨詢主管醫(yī)生），查看外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是否達(dá)到采集標(biāo)準(zhǔn)，采集過程與自體干細(xì)胞采集程序一樣，只不過收集的是單個(gè)核的集淋巴細(xì)胞，根據(jù)我家第二次采集細(xì)胞經(jīng)驗(yàn)，注射升白針或者胸腺肽等外界干預(yù)動(dòng)員出來的淋巴細(xì)胞較為脆弱，培養(yǎng)時(shí)很難成活，所以，盡量通過自體恢復(fù)上來的細(xì)胞質(zhì)量最好。

很多難治復(fù)發(fā)以及伴隨大腫瘤負(fù)荷的患者，難免有疼痛癥狀，根據(jù)我家的經(jīng)驗(yàn)，可以口服止疼藥物，盡量選擇無掩蓋發(fā)熱癥狀的口服止疼藥（比如奧施康定），為了順利進(jìn)行治療以及患者的生活質(zhì)量，這個(gè)時(shí)期的止疼藥不用太多考慮日后依賴問題，根本問題解決了，疼痛也自然就解決了。

三、CAR-T治療開始

采集完淋巴細(xì)胞后，細(xì)胞的擴(kuò)增與CAR-T的制備完全由張教授實(shí)驗(yàn)室完成，一般制備的時(shí)間為5天至2周不等， 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)批次安排，同時(shí)北腫可以開始預(yù)處理化療。

北腫當(dāng)時(shí)CAR-T治療都在9樓層流倉進(jìn)行，現(xiàn)在都改為在南院治療（個(gè)人對南院有較為有意見的），預(yù)處理方案都為小劑量FC方案（福達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺），預(yù)處理化療主要為清除體內(nèi)淋巴細(xì)胞，為CAR-T的植入提供空間以及盡量的降低腫瘤負(fù)荷，一般腫瘤癥狀在預(yù)處理后會(huì)有不同程度的緩解，此方案一般耐受較好，無太多胃腸反應(yīng)，有一定的骨髓抑制（根據(jù)患者骨髓功能有差異），多伴有發(fā)熱癥狀，化療時(shí)間根據(jù)個(gè)體差異為2-3天，接下來就是對癥治療，頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳，盡量在CAR-T回輸前解決并發(fā)癥問題。

CAR-T制備完成就可以立即回輸細(xì)胞，回輸一般為2針回輸，在第一針回輸后的2天后回輸?shù)诙?，根?jù)北腫發(fā)表的論文來看，回輸?shù)腃AR-T細(xì)胞中位數(shù)據(jù)為1.81×108（1.3-6.3×108），我家采集的數(shù)量不足，回輸數(shù)只為6.6×107，但是效果也是非常好，我家回輸兩周后的CAR-T細(xì)胞檢測高達(dá)60%，重點(diǎn)還是CAR-T回輸后體內(nèi)擴(kuò)增效率。

根據(jù)醫(yī)院以往經(jīng)驗(yàn)，CAR-T回輸后的反應(yīng)，也就是細(xì)胞因子風(fēng)暴一般出現(xiàn)在11-14天左右，最快為7天開始出現(xiàn)，我家因?yàn)榛熀笠恢庇邪l(fā)燒癥狀，無法判斷是從哪天開始，但是最高峰在9天出現(xiàn)，也是同時(shí)疼痛癥狀開始緩解（之前一直靠止疼要維持），因?yàn)橹饕≡钤谖覆浚ㄒ彩钱?dāng)時(shí)最大的擔(dān)心，胃穿孔風(fēng)險(xiǎn)極大）。

當(dāng)晚凌晨出現(xiàn)胃出血癥狀并伴隨高熱39.7，開始禁水食以及退熱治療，回輸后要嚴(yán)密觀測血壓和體溫，高熱主要還是退燒藥物治療，還要及時(shí)監(jiān)測轉(zhuǎn)化生長因子—β1,腫瘤壞死因子 α，IL—10因子等，必要時(shí)給予白介素治療。細(xì)胞因子北腫一次沒有給我們檢測，可能是因?yàn)榧?xì)胞因子風(fēng)暴被過分高估了，實(shí)際上下來我們也沒有做過任何特殊處理，還算是很安全。

細(xì)胞風(fēng)暴出現(xiàn)到結(jié)束大概為2周時(shí)間，發(fā)熱逐漸降低恢復(fù)正常，LDH在風(fēng)暴開始就激增至1000，然后逐漸降到800-600-400，出院時(shí)為380，我家從進(jìn)入層流倉化療開始到出院時(shí)間為一個(gè)月，出院時(shí)所有癥狀已經(jīng)消失，我對倫理審批的臨床試驗(yàn)安排有些意見，因?yàn)槌绦蚴撬赖?，程序不一定適合所有人，我沒有按照程序安排及時(shí)復(fù)查PET-CT，在我認(rèn)定效果有效的情況下，不愿意短期接受輻射。

另因?yàn)榭计渌麄€(gè)人原因，我退出了北腫的臨床試驗(yàn)，重新規(guī)劃的治療安排，我家后續(xù)治療純粹為個(gè)人考慮，就不給大家介紹了，以免誤導(dǎo)大家，只能向大家匯報(bào)，我家最新的胃鏡病理和PET－CT報(bào)告，都為完全緩解，在出院期間身體一直很好，沒有任何不適癥狀。

四、CAR－T費(fèi)用

據(jù)我得到的信息，北腫收費(fèi)模式已經(jīng)改變，原來為5萬元一次治療，第一次不收費(fèi)，在治療有效的情況下，第二次收取5萬元，現(xiàn)在為初始收取6萬元（2次CAR-T治療），如果算上前后PET-CT對比、病例會(huì)診、骨穿檢查等，以及治療中對癥治療的費(fèi)用，費(fèi)用大概底線在10萬元（祈禱治療中沒有并發(fā)癥的出現(xiàn)，否則無法估計(jì)），我家單并發(fā)癥治療的費(fèi)用就６萬塊錢，還好我愛人有北京醫(yī)保，絕大部分報(bào)銷了，所以，有條件有機(jī)會(huì)準(zhǔn)備一份北京醫(yī)保還是很有必要的（醫(yī)保還是可以開動(dòng)腦筋的）。

此外上述費(fèi)用還不包括因?yàn)锽細(xì)胞缺失造成的免疫球蛋白底下，定期輸注丙球價(jià)格也是昂貴的（丙類藥物全自費(fèi)），以我家為例，2.5ｇ一瓶的丙球（６００多一瓶），一次要打３－４只，連打２天，一個(gè)月內(nèi)至少重復(fù)２次，要根據(jù)個(gè)人免疫球蛋白代謝時(shí)間長短，丙球缺失主要還是感染風(fēng)險(xiǎn)，所以做CAR－T的患者還要考慮后續(xù)丙球的費(fèi)用，也可以低劑量丙球維持低水準(zhǔn)，關(guān)于這點(diǎn)，因?yàn)榧夹g(shù)太新，長期丙球缺失的危害和維持劑量還有沒有太多經(jīng)驗(yàn)。

五、CAR－T治療后

很高興我家能夠得到了完全緩解，也正是CR后我反而不知道了后續(xù)的治療選擇，是維持CAR－T治療，還是自體干細(xì)胞移植，還是多靶點(diǎn)治療鞏固，完全沒有經(jīng)驗(yàn)可循，專家們也是在過程中對此治療逐漸認(rèn)知和學(xué)習(xí)，通過這幾天的了解和溝通，我基本傾向自體干細(xì)胞移植了，但要考慮的因素還很多，可能過段時(shí)間會(huì)有個(gè)決定。

對于準(zhǔn)備CAR－T治療的患者，希望要清晰的認(rèn)知自己處于的境地，如果常規(guī)方案還很有希望，可以繼續(xù)嘗試化療去緩解，畢竟CAR－T細(xì)胞還是一個(gè)非常新的技術(shù)，未知的東西太多，緩解率根據(jù)技術(shù)也不同，常規(guī)治療失敗再考慮也來得及，對于很多處于完全緩解的患者，更是不建議CAR－T治療考慮。

那些常規(guī)治療真的沒有辦法，或者移植后復(fù)發(fā)的患者，在有條件選擇CAR－T的面前，就不要過多、過度的猶豫，最后導(dǎo)致并發(fā)癥一堆，很多醫(yī)院都無法收治，失去了治療的最佳時(shí)間，這種例子我最近接觸了好幾例，還是要認(rèn)真用心的了解自己的病情，多去了解些治療的相關(guān)資訊，別總是依賴醫(yī)生提供信息，人的命運(yùn)要適當(dāng)自己把握一下，誰也無法為你們后續(xù)的治療負(fù)責(zé)，只有自己。

　　希望以上信息可以給一些病友們一些提示，對治療過程有個(gè)了解，為治療做出有利的判斷和準(zhǔn)備，還有一些患者覺得CD19失敗了，那不就是最后的稻草沒了么，實(shí)際上，CD19即使不幸失敗了，還有新CD20、CD22、CD38、CD123以及PD-1可以選擇，只要不放棄，新技術(shù)，新希望還是一直存在的！