甘姜苓術湯又名腎著湯,出自《金匱要略》,由甘草、干姜、茯苓、白術組成,具有溫經(jīng)散寒,祛濕止痛之功效。

　　加味甘姜苓術湯治療。處方:甘草lOg,干姜15g,茯苓30g,白術15g,獨活15g,川斷20g,杜仲15g,牛膝15g,薏苡仁30g。隨證加減:濕邪偏盛,腰部重痛甚者,加蒼術;寒邪偏盛,腰部冷痛甚者,加附片30g;寒凝瘀血,腰部刺痛甚者.加紅花;腎陽偏虛,腰部酸痛伴有下肢酸軟無力者,加桑寄生15g,菟絲子15g。水煎服,1日1劑,7劑為1個療程,另外將藥渣炒裝入袋內(nèi),熱敷腰部,日敷1~2次,7天為1個療程。
　　寒濕腰痛以腰部冷痛重著、轉(zhuǎn)側(cè)不利,遇陰雨天疼痛加劇為主癥?！端貑枴ちo大論》“凡此太陰司天之政終之氣,寒大舉,濕乃化,霜乃積,陰乃凝,水堅冰,陽光不治,感于寒則病人關節(jié)禁固,腰椎痛”;《素問·舉痛論》說“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈中則氣不通”;《金匱要略·五臟風寒積聚病》“腎著之病,人體重腰中冷,如坐水中……久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓術湯主之。”祖國醫(yī)學認為,因人體感受寒邪,寒性凝滯,經(jīng)脈氣血阻滯,運行不暢而至腰痛。寒為陰邪,易傷陽氣,寒邪入侵,人體陽氣受損,失于溫煦,陰寒內(nèi)生,故可加重疼痛。治以溫經(jīng)散寒,祛濕止痛。筆者道古人之法,用甘姜苓術湯加入獨活、川斷、牛膝、杜仲、薏苡仁組成加味甘姜苓術湯,方中用甘草、干姜散寒溫中;茯苓、白術健脾利濕;獨活祛風除濕、通痹止痛;川斷、牛膝、杜仲補肝腎、祛風濕;薏苡仁利水滲濕,全方共奏溫經(jīng)散寒。祛濕止痛之功。經(jīng)筆者臨床觀察,加味甘姜苓術湯治療寒濕腰痛。只要辨證準確,確有藥到病除。



甘姜苓術湯始見于《金匱要略》。因其為“腎著”病之主方，故又名腎著湯。“腎著”之病雖屬下焦，然其論治實在脾肺。

經(jīng)文釋義

《金匱匱略·五臟風寒積聚病脈證并治》曰：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如在水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之?！敝賻熝浴澳I著”病的主要表現(xiàn)為“身體重，腰中冷，如在水中，形如水狀。”此為中陽不振，寒濕下侵的表現(xiàn)。有些醫(yī)者一見此證，便以為病位在腎，其實不然。

《傷寒論》曰：“少陰病……五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救?！敝倬拔趾笕苏`解，故用“反不渴，小便自利”強調(diào)此病雖“屬下焦”，但絕非腎之病也?！痘蕽h醫(yī)學》和久田氏亦曰：“腎位夾臍左右，故腎以下病，名腎著，記其位也?！惫屎疂裰安辉谀I而在腰，其理已明矣?！胺床豢?，小便自利”實為肺陽虛的證候，即《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中所云“其人不渴，小便數(shù)”也。肺陽不足，陰寒內(nèi)盛，故“口不渴”。上焦陽虛不能攝津，故小便反多?！帮嬍橙绻省毖云湮笩o損。“病屬下焦”言其病位也。“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”言其病因。身勞汗出之后，腠理大開，寒濕之邪乘虛而入，留于腰部。因濕與陽氣不兩立，寒濕盛則陽氣微，時日已久，腰部被寒濕痹阻不通，故陽氣不能下達，且濕邪重濁趨下，故出現(xiàn)“腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”的癥狀。

方藥闡微

甘姜苓術湯藥物組成為：干姜﹑甘草﹑白術﹑茯苓。

干姜﹑甘草二者組合即甘草干姜湯。甘草干姜湯主要功效為溫補肺陽以攝津?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》用此方治療肺陽虛不能攝津所致多唾涎，小便數(shù)的病癥。“小便自利”乃上焦陽虛不足以攝水，《難經(jīng)》第六十六難曰：“三焦者，元氣之別始也，主通行三氣?！狈嗡竞粑?，主一身之氣，肺陽虛則三焦水道無氣攝納津液，小便自出。曹穎甫《金匱發(fā)微》云：“水道雖通于下，而水之上源不能氣化外出，則積日并趨于下?！睖厩笳嬉嘣疲骸败呓g甘湯是胚胎于本方，所以能治遺尿，可知也。”“不渴”言其津液無傷。故用干姜配甘草溫補肺陽，溫通三焦水道。

“腰痛”是由于腰部受損，氣血運行失調(diào)，脈絡絀急，或腰府失養(yǎng)所引起的以腰痛為主要癥狀的病證，是中醫(yī)學的一個常見病、多發(fā)病。
　　“腎著湯”即“甘草干姜茯苓白術湯”，出自張仲景《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》篇：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。甘草干姜茯苓白術湯方：甘草、白術各二兩，干姜、茯苓各四兩?！痹摲接袦啬I散寒、健脾除濕之功，主要通過補土制水、溫化寒濕而治療腎著病。腎著是腎為寒濕所傷，癥狀偏重在腰。腎著湯方中諸藥實際上是主治太陰中焦寒濕的，腎屬于少陰，腰為腎之外府，“著”就是中焦的寒濕下著于腎，腎受寒濕之邪，就會出現(xiàn)腰及腰以下冷痛為主的病證。
　　筆者臨證?；钣么朔奖嬷瓮飧袃?nèi)傷、跌仆閃挫，如腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等見陽氣痹阻、寒濕留滯痹著于腰部經(jīng)絡肌肉而出現(xiàn)腰部沉重冷痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利者，療效很好。
　　案一：患者李某，男，58歲，農(nóng)民。腰痛連及右側(cè)腿部僵硬疼痛1月余。2010年1月10日初診?；颊唛L期體力勞動。1月前，因勞累而突感腰骶部重墜涼痛，逐漸加重，并放射到右臀部及右下肢至小腿外側(cè)僵硬麻木疼痛，有右腿短的感覺，行走困難，去當?shù)乜h醫(yī)院查CT示：L4/L5椎間盤突出，L5/S1椎間盤膨出，診為腰椎間盤突出癥，經(jīng)按摩牽引及局部封閉、服藥等多種方法治療，未能奏效，痛苦異常，故求治。
　　診見：腰腿部涼痛伴僵硬麻木無力，走路困難，口干，無汗，無口苦、口渴，納差，眠差，二便可，舌質(zhì)暗，苔白厚滑膩，中有裂紋，脈沉緊。四診合參，辨為太陽、太陰、少陰合病，陽虛寒凝，濕瘀互結(jié)痹著腰府，治宜溫陽祛寒、化濕通絡。
　　方擬腎著湯合麻黃細辛附子湯加味：干姜、茯苓、狗脊、杜仲、威靈仙、雞血藤各30g，白術、炙甘草各20g，炮附子（先煎1h）、麻黃、細辛、懷牛膝各15g，7服，日1服，水煎分2次服。
　　二診：服藥后，重墜麻痛即漸減輕，行走漸能用力，仍僵硬發(fā)涼，但減輕，上方將炮附子加至25g（先煎1.5 h），繼服7服。三診：腰腿僵硬麻木感基本消失，疼痛明顯減輕，已可持續(xù)行走1公里路，食欲也增強了，已經(jīng)陣發(fā)性疼痛兩個多月的牙痛病也消失了。上方將炮附子加至30g（先煎2h），繼服7服，痊愈。
　　案二：患者葛某，女，45歲，餐飲業(yè)主。腰痛連及右側(cè)腿痛伴小便不利20余天。2010年1月19日初診?；颊咚赜醒床∈罚鲫幱?、寒冷季節(jié)即感腰部痠重隱痛不適。20天前，因拎面粉上樓時突然扭傷腰部，當時即感疼痛不適，臥床休息后無緩解，且逐日加重，并連及右下肢亦痛，本來行動就很困難，又出現(xiàn)尿急、尿頻癥狀，小解較多，頻頻蹲起，腰腿疼痛更甚，曾去市某醫(yī)院診為腰椎間盤突出癥，泌尿系感染，經(jīng)按摩、理療、服藥等多方治療，效不明顯，故求治。
　　診見：腰及臀部、大腿后側(cè)疼痛伴涼麻痠沉不適，夜甚，翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難，尿急，尿頻，無汗，口苦，納差，眠差，大便可，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大、苔白膩水滑，脈沉細。腰椎CT示：腰L4/L5椎間盤脫出。腎功能化驗正常。四診合參，辨證為太陽、太陰、少陰合病，濕瘀痹著，氣機不利。治宜溫通祛寒，除濕化瘀，舒暢氣機。
　　方擬腎著湯、麻黃細辛附子湯、四逆散合方加味：干姜、茯苓、柴胡、白芍、狗脊、杜仲各30g，白術、炙甘草、枳實各20g，炮附子15g（先煎1h），麻黃、細辛各12g，4服，日1服，水煎分兩次服。
　　二診：腰腿疼痛痠沉減輕，尿急，尿頻明顯好轉(zhuǎn)，仍涼麻不適，已可轉(zhuǎn)側(cè)，翻身，上方將炮附子加至30g（先煎2h），麻黃、細辛各15g，繼服4服。三診：尿急，尿頻消失，腰腿痠沉涼麻不適感明顯減輕，已經(jīng)可干輕度家務，效不更方，上方又服8服，諸癥消失。
　　按：案一患者久勞耗損脾腎之陽，寒濕易生，此次又因過勞傷及經(jīng)脈氣血，致使陽氣不充，氣血不暢，寒濕瘀血互結(jié)留著于腰部及下肢經(jīng)絡肌肉所致。癥狀雖在腰腿部，而病機根本在于太陰、少陰陽虛寒盛，濕邪內(nèi)生。故主以腎著湯溫通祛寒，化濕除痹。腎著湯證重在“腰以下冷痛”，即疼痛不僅在腰部，常連及胯及腿部。合以麻黃細辛附子湯溫經(jīng)扶陽，通達內(nèi)外，其中附子是方中主藥，《本經(jīng)》謂其“主……寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步”，用之可溫陽通陽，有效驅(qū)逐表里之寒濕，逐漸加量，以策安全。狗脊“主腰背強關機，緩急，周痹，寒濕，膝痛”（《本經(jīng)》），加之以強筋骨，通痹阻，祛風濕而利關節(jié)。杜仲“主腰脊痛，補中，益精氣，堅筋骨”（《本經(jīng)》），加之以益肝腎，強腰膝，加強療腰膝痠痛。牛膝“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣傷”（《本經(jīng)》），加之以活血祛瘀、通利關節(jié)，尚可引藥下行。威靈仙性猛善走，長于走肌表，通經(jīng)絡，加之意在加強通絡除濕止痛之效。雞血藤既能行血又可補血，加之以活血補血，舒筋活絡而主治肢體麻木疼痛。牙痛意外消失說明其牙痛系陽氣虧虛、陰氣上僭所致，服溫陽藥可達到溫扶陽氣，引火歸元之效。經(jīng)方相合，方證相應，藥癥相符，故效如桴鼓。
　　案二患者素有寒濕腰痛病史，久則陽虛寒凝，此次又因用力不當而捩?zhèn)浚率桂鲅c寒濕之邪互結(jié)痹著腰府，經(jīng)絡氣血阻滯不通而疼痛痠麻不適。寒濕之邪不僅傷陽痹阻經(jīng)絡，而且可致陽郁氣機失暢，氣化不行而小便不利?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，小便由膀胱所司，賴腎、肝、脾、肺、三焦之氣機轉(zhuǎn)化而正常排出為溺，故太陰少陰陽虛、陽郁、濕滯皆可影響臟腑氣化功能。證屬太陰、少陰寒盛濕阻，瘀血痹阻經(jīng)絡，臟腑氣機不暢。因腰痛為主要矛盾，故主以腎著湯溫中祛寒，除濕通痹。合以麻黃細辛附子湯溫通陽氣，散寒通絡。輔以四逆散調(diào)和肝脾，疏達郁陽，宣通氣機，俾土木和而氣機流暢，氣化復常，小便自調(diào)。二診因腰腿涼麻較甚，加重麻黃細辛附子湯量意在加強溫經(jīng)通絡之效。加狗脊以祛寒濕，強筋骨。杜仲“主腰脊痛，……堅筋骨……小便余瀝”（《本經(jīng)》），加之以強腰膝、療尿頻。
　　應用該方，一定要遵方中各藥物的藥量比例，如甘草、白術與干姜、茯苓之比為2：4，方可有良好的療效。白術有治腰痛、身痛的特效，但必須用生白術，而且劑量要重，至少不能低于20g。

白術﹑茯苓二者皆為健脾化濕之要藥。仲師制苓桂術甘湯﹑五苓散﹑真武湯等皆取此義?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認為白術“性溫，主風寒濕痹，死肌”。正合寒濕日久痹阻經(jīng)絡之病機。《難經(jīng)》第二十九條曰：“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶若坐水中。”帶脈走行環(huán)繞腰部，腰部受邪，則帶脈亦不免也。李東垣認為白術可通過“利腰臍間血”達到利帶脈之效。故用白術健脾燥濕以解肌。茯苓性味甘淡，甘能溫中以補脾，合白術﹑干姜，取理中湯之意，溫補中陽以散寒濕。淡能滲濕利竅，《本草綱目》認為“淡滲之藥，皆俱上行而后下降”之功。故又合干姜甘草湯助肺宣肅，以通調(diào)三焦，驅(qū)腰間濕邪從水道而去。

脾陽充足則陰氣自消，寒濕自散；肺陽旺盛則三焦通暢，津自能攝。陽溫寒散濕除，“腎著”之病自能解也。

臨床應用

用方要點 本方適用于脾肺陽虛，寒濕下侵證。臨床當以腹重如帶五千錢，腰以下冷痛不仁，舌苔白滑，脈弦滑為依據(jù)。

臨證加減 脾陽不足，有寒濕，兼寒水之氣上沖，頭目眩暈者，加桂枝﹑澤瀉等；兼腹中冷痛，四肢無力者，加人參﹑蜀椒等；兼腎陽不足，行立振搖，眩暈甚者，加附子﹑芍藥；兼脾虛泄瀉者，加砂仁﹑白扁豆﹑薏苡仁﹑車前子；婦人脾虛濕盛，帶下色白者，加山藥﹑蒼術﹑荊芥穗。

肺陽不足，三焦不暢者，兼胸中咳喘，涎沫清稀者，加黨參﹑細辛﹑半夏﹑五味子等溫肺化飲；表虛易感，惡寒自汗者，加麻黃根﹑浮小麥，亦可合玉屏風散；上虛不能制下，出現(xiàn)遺尿，小便頻而清長者，加縮泉丸；水腫身重，小便不利者，加黃芪﹑防己。