《傷寒論》在六經(jīng)分證總的原則下，其所載之證候、脈象有常有變，治法亦有常有變。所謂常，是指疾病的證候、脈象一般情況及與之相適應(yīng)的治法。所謂變，即指較為特殊的病證狀況當(dāng)有隨證而變的治法。但機(jī)體是復(fù)雜的，病變是多種多樣的，在一定的病證下，治法又具有靈活性。學(xué)習(xí)時(shí)要從六經(jīng)病證的全局觀點(diǎn)出發(fā)，既要通其常，又要知其變，方能曲盡病情，體會(huì)出病機(jī)變化治療法則的關(guān)鍵所在。 

（１）脈證有變，治法不變：

在討論六經(jīng)證治之常變中，李氏認(rèn)為研究重點(diǎn)當(dāng)著重于變。六經(jīng)病中，有脈證有變而主證不變，其治法自亦不變者：例如“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。 

頭項(xiàng)強(qiáng)痛為太陽表病主證之一，故“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)”（１６６條）則非表證。但表病有只頭痛而項(xiàng)不強(qiáng)者，如“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”（１３條）是也。惡寒亦為太陽表病主證。傷寒注家并有傷寒惡寒中風(fēng)之說。但中風(fēng)證有“嗇嗇惡寒”（１２條）者，傷寒證亦有“惡風(fēng)”（３５條）。惡風(fēng)較輕，惡寒較重，二者在程度上有不同，其性質(zhì)無大差異，是又不必拘于此矣。表證惡寒多與發(fā)熱伴見。但在表病初起階段，如太陽傷寒亦有“或未發(fā)熱”（３條）者。太陽表病主脈為浮，傷寒則“脈陰陽俱緊”，是浮緊為太陽傷寒主脈。 

所謂“脈浮緊，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之”（５０條）。但亦有脈浮或脈浮數(shù)者：如“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”（５２條）是也。又如“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”（３８條）。“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”（３９條）。以上兩條脈證大有差異，而治法一樣，何也？因其病機(jī)同為表閉陽郁而有內(nèi)熱，主證之“不汗出而煩躁”，當(dāng)為兩條所共有。故可同用大青龍湯以大發(fā)其汗，兼清散郁熱為治也。陽明病提綱為胃家實(shí)，其病多值燥熱極盛階段，以“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”（１８２條）為外證，以“脈大”（１８６條）為主脈，但有熱結(jié)于里，使陰陽氣不相順接，演變?yōu)樨噬顭嵘?，如?a target="_blank">傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”（３５０條）。亦有因壯熱太盛，汗液大泄，導(dǎo)致津氣兩傷，其證有見“背微惡寒”（１６９）者，有“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”（１６８條）者，則白虎湯加人參湯清熱兼以益氣生津。凡此均須與表證作仔細(xì)鑒別，故曰：“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯”（１７０條）自可窺其深意。若陽明里熱燥結(jié)成實(shí)，脈多見沉實(shí)滑數(shù)。所謂“脈沉實(shí)者，以下解之”（３９４條）?！瓣柮鞑。d語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”（２１４條）。然里熱燥結(jié)于府，營(yíng)衛(wèi)氣血流行之機(jī)不暢，又可出現(xiàn)脈遲。如“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足湒然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”（２０８條）。但燥熱結(jié)實(shí)之證，則其脈遲必實(shí)而有力，此義又所當(dāng)知也。少陽病以“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”（９６條）等為主證。但論中只有“設(shè)胸滿脅痛者”（３７條）“脅下滿”（９９條）者，“胸脅滿不去”（２２９條）者，“脅下硬滿，不大便而嘔”者（２３０條），“嘔而發(fā)熱者”（１４９、３７９條），“寒熱發(fā)作有時(shí)”（１４４條）者，治法均主用和解，主方為小柴胡湯。綜上所述，可以證明少陽樞機(jī)不利，只要主證有一二存在，雖證候有些差異，而治法大體不變。此即仲景所謂“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（１０１條）之例。但見一證便是，李氏意當(dāng)不僅局限于柴胡一證?？记岸嗡e大青龍兩條，以及桂枝湯治太陽中風(fēng)外，并治“時(shí)發(fā)熱、自汗出”（５４條）或“常自汗出”（５３條），總的病機(jī)為臟無他病，在表營(yíng)衛(wèi)不和所致，故都可施用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法。推之“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”（２７７條）。自利不渴，自屬太陰主證，治法宜用溫中，主方如理中湯（丸）。若臟寒太甚，侵及下焦腎命真陽，治法急宜溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)火燠土。故在下利證候的基礎(chǔ)上，如“下利，腹脹滿，……先溫其里，……溫里宜四逆湯”（３７２條）。“傷寒，病下之，續(xù)得下利清谷不止，……急當(dāng)救里，……救里宜四逆湯”（９１條）。可見虛寒下利，脾腎陽微，雖證候略有小異，治法均可施用四逆湯以溫補(bǔ)脾腎，回陽救逆。但見一證便是，與李氏所提脈證有變而主證大抵不變，則其治法不變之說，極有聯(lián)系，故特此鄭重提出，以供參考。 

（２）脈證有變，治法亦變：

六經(jīng)病中，有脈證有變而主證有變，治法亦應(yīng)隨之而變者：如“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈”（４９條）。“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以營(yíng)氣不足，血少故也”（５０條）。此兩條自屬表證，本應(yīng)汗解。因得病之前，本元素虛。或得病之后，又經(jīng)誤治，其脈證出現(xiàn)里虛之象，治法當(dāng)以里虛為主：如氣營(yíng)不足，當(dāng)用養(yǎng)營(yíng)益氣之法，如桂枝新加湯。如陽氣虛衰，則用溫陽補(bǔ)虛之劑，如附子湯。若辛溫發(fā)汗，則犯虛虛之戒，不可濫用，義頗昭然。又“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”?！巴鲅也豢珊梗l(fā)汗則寒慄而振”。“病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐虬”８３～８９條數(shù)條，或?qū)?a target="_blank">陰虛，或?qū)訇柼?，或陰陽俱虛，都是表證兼挾里虛，治法禁汗。中心大意，略同于此。再以陽明病為例：如陽明氣分熱證，主證多為壯熱多汗，煩渴引飲。然有“陽明病，法多汗，反無汗。其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”（１９６條）。此以患者雖屬陽明熱證，而久病氣虛，氣不化津，無津不能作汗，故出現(xiàn)有汗如蟲行皮中狀，治法當(dāng)以扶益元?dú)獬漯B(yǎng)津液為主，雖是熱證，不可專用寒涼清熱之法矣。若陽明燥熱成實(shí)，其主證多外見潮熱，內(nèi)有不大便。故不大便、發(fā)潮熱最為辨證眼目，然當(dāng)綜合全部脈證細(xì)辨為是。如“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”（５６條）。此證不大便六七日，似為陽明府實(shí)，當(dāng)與承氣湯類通下之法。惟其小便清，知其里熱未著，則此不大便當(dāng)由表證影響腸胃功能失常所致。故當(dāng)以頭痛有熱等證為主，治法宜用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法使表解而里自和。又有“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”（２２９條）。“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身戢然汗出而解”（２３０條）。此兩條當(dāng)屬陽明和少陽合并之病。由于少陽表證未罷，陽明里熱結(jié)實(shí)，尚在未形成階段，雖有不大便、發(fā)潮熱，還當(dāng)以少陽病為主，故主用小柴胡湯，以舒展樞機(jī)和解表里。又有陰寒燥結(jié)酷似里熱結(jié)實(shí)之證，亦可出現(xiàn)不大便，或發(fā)燥熱，又當(dāng)以陰寒證候?yàn)橹?，更不可濫用攻下之法。如“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可攻之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。湯入腹中，……若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦”（２０９條）。蓋陽明胃中虛寒，致使脾之轉(zhuǎn)輸功能失職，亦可形成不大便，而具有先硬后溏所謂陰結(jié)之象。李氏從臨證觀察，亦有虛陽外露，而見潮熱。此證若誤用攻下之法，必致使脾胃中氣更虛，氣逆而噦，而成危重之證。 

（３）治有常法，亦有變法：

六經(jīng)治療大法，通常貫串著常與變兩種形式：例如太陽表病，治法當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，使病邪外透而解，一般使用汗法。所謂“其在皮者，汗而發(fā)之。”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）但汗法的具體運(yùn)用，又有種種區(qū)別。如傷寒無汗不得用桂枝湯，中風(fēng)汗出不得用麻黃湯。故曰：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也”（１６條）。然在一般與特殊的病變狀況比較之下，治療原則既有常法，又有變法；既有定法，更有活法。如“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”（５７條）。是又不必泥于傷寒，中風(fēng)之說矣。太陽表病如兼里虛，治法或解表溫里并用，或先救其里，后解其表。是又常法中有變法，定法中有活法矣。陽明里實(shí)，使用下法。仲景對(duì)下法施用，頗為審慎。如調(diào)胃承氣湯的服法，一般以“溫頓服之”為主。亦有根據(jù)病情，“若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯”（２９條）之法。大承氣湯峻下熱結(jié)，屬陽明攻下之法。如“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之”（２０４條）?！瓣柮鞑。南掠矟M者，不可攻之”（２０５條）等等。所謂可攻與不可攻，一般都是針對(duì)大承氣方而說。然陽明府實(shí)，證未顯著，病情尚在疑似之間，恐有燥屎，有欲用大承氣，先則少與小承氣試探之法。然有陽明燥實(shí)，陽熱亢盛，陰液潛消，值病甚重其勢(shì)又急，則又當(dāng)放手急下，不必徘徊瞻顧，故又設(shè)有陽明、少陰六急下證之瀉陽救陰之法。少陽受病，使用和法，通常而有汗吐下三禁。但在少陽兼有表證，用柴胡桂枝湯，或小柴胡湯去人參加桂枝，則是和解與解表并行之法。若兼有里實(shí)，則用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯，又是和解通下雙解之法。更有少陽病兼里虛，有先與小建中湯，后與小柴胡湯，先補(bǔ)后和之法。至于三陰虛寒，使用溫法，亦須知其常，達(dá)其變。例如四逆湯為治少陰病陽虛陰盛證主方。其主證如“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之”（３５４條）?！懊}浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”（２２５條）。可以說明虛寒下利，脾腎陽微，正宜用此補(bǔ)火燠土、回陽救逆之法。然而太陰篇云：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”（２７７條）?？继幣K寒，法當(dāng)溫中，主方當(dāng)用理中湯（丸）。四逆湯為治少陰虛寒回陽救逆之法，今云“宜服四逆輩”，何也？蓋一個(gè)“輩”字，正如《金匱》肝病實(shí)脾之義略同，在脾腎功能互有緊密聯(lián)系。太陰病輕，少陰病重，正恐病勢(shì)由輕而向危重方面轉(zhuǎn)化也。更有“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”（３２３條），極寓深意。因少陰病脈來沉而微細(xì)無力，其為陽衰陰盛證象顯然，雖無吐逆下利之證，其病變后果實(shí)不可測(cè)，故當(dāng)急用急溫之法，以溫補(bǔ)脾腎，回陽救逆，此條載于少陰三急下證之后，可證仲景示人救陰救陽兩大法門，皆當(dāng)重視，用之不可稍緩。凡此可知六經(jīng)的治療大法，常法中復(fù)有變法，定法中更有活法矣。

本文轉(zhuǎn)載自http://user.qzone.qq.com/1716202114