作者：東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師 閆福嶺

來源：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道，轉(zhuǎn)載已獲授權(quán)

　　腦梗塞也稱腦梗死，是指腦組織因血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦細(xì)胞能量缺乏而死亡，一般是腦的一處或多次受累，病灶可大可小，取決于病變血管的供血區(qū)域。腦梗死皆因腦供血障礙而起，然而不同的病人發(fā)病原因不一樣，發(fā)病機(jī)制不同。按經(jīng)典的國際腦梗死病因分型（TOAST分型），多數(shù)患者是大動脈粥樣硬化性腦梗死，部分是心源性栓塞和小動脈閉塞性卒中，罕見的有脂肪栓塞、腦動脈內(nèi)膜撕裂引起的腦動脈夾層、血栓性血小板減少性紫癜等，當(dāng)然還有一些是不明原因的。病因不同預(yù)防的方法也不盡相同，因此首次腦梗死病因的明確診斷對腦卒中的二級預(yù)防極為重要，列舉幾種不同病因所致腦梗死預(yù)防再發(fā)的要點，供大家參考。

　　一、大動脈粥樣硬化性腦梗死，通俗地稱為腦血栓形成。患者因為血管壁粥樣硬化，腦動脈內(nèi)膜凹凸不平、粗糙不光滑，容易遭受血流沖擊而損害，暴露血管內(nèi)膜下組織結(jié)構(gòu)，血小板被激活黏附聚集在受損血管的表面，這就是血小板血栓也稱白色血栓，是腦血栓形成的基礎(chǔ)，進(jìn)一步發(fā)展，纖維蛋白原和一些細(xì)胞成分的參與就形成了混合血栓，將腦動脈閉塞，阻斷腦血流，造成腦組織缺血梗死。部分患者因為腦動脈形成粥樣硬化斑塊，不穩(wěn)定的斑塊易于破裂脫屑，脫落的碎塊隨血液流動，阻塞腦小動脈發(fā)生腦梗死，也稱動脈-動脈栓塞。

　　預(yù)防用藥是ASA方案，即Antiplatelet-抗血小板藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫及西洛他唑等；Statins-他汀類藥物，通常應(yīng)用阿托伐他汀、瑞素伐他汀等；Antihypertension-降血壓藥，國內(nèi)較為保守，血壓高的病人才用，一般有ACEI類、ARB類、β受體阻斷劑、CCB類和利尿劑等幾種，維持血壓在正常范圍內(nèi)。此外，國內(nèi)多加用活血化瘀類藥物，如丹參、紅花、川芎及中成藥，可以降低血液粘滯度，增加血液流動性，增加腦血流量。

　　二、分水嶺腦梗死，患者多有腦大血管的嚴(yán)重狹窄或閉塞，常見的是頸內(nèi)動脈狹窄閉塞或大腦中動脈狹窄閉塞。即使血壓正常，有良好的側(cè)枝循環(huán)代償，也僅能優(yōu)先供應(yīng)主干動脈區(qū)域，而兩個大血管之間的邊緣帶腦組織血液供應(yīng)較差，處于臨界狀態(tài)，勉強(qiáng)維持著正常的腦功能。在此基礎(chǔ)上，任何原因?qū)е碌难獕航档投甲阋砸疬吘墡X組織供血明顯減少，發(fā)生腦梗死。分水嶺腦梗死也屬于大動脈粥樣硬化性腦梗死，因此同樣可以應(yīng)用ASA方案預(yù)防復(fù)發(fā)，只是宜將血壓穩(wěn)定在正常高值或可稍高于正常值，不可降壓太快太低；日常生活中應(yīng)避免直立性低血壓的發(fā)生，由臥位起立或由較低座位起立時宜慢，防止猛然起立血壓降低，誘發(fā)分水嶺腦梗死。如果可能盡量行支架置入術(shù)將狹窄血管擴(kuò)張，或手術(shù)將血管內(nèi)膜剝脫擴(kuò)大血管腔。

　　三、心源性栓塞，多種心臟病變均可引發(fā)急性腦梗死，包括心肌病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等可導(dǎo)致腦梗死發(fā)病。多數(shù)心源性栓塞病人特別是伴發(fā)心房纖顫、心房內(nèi)血栓或心室內(nèi)血栓者，宜用抗凝劑治療如口服華法林，但華法林治療劑量范圍窄，調(diào)整劑量困難，劑量偏小時療效差，劑量偏大則增加出血的風(fēng)險，因此需要借助凝血指標(biāo)的變化，及時調(diào)整華法林用量，以保證療效且減少出血發(fā)生率，一般將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2-3之間。如果不能經(jīng)常性監(jiān)測INR值則不可以應(yīng)用華法林。新型口服抗凝劑如達(dá)比加群因不需要監(jiān)測INR值，若不計經(jīng)濟(jì)成本可以選用，預(yù)防效果不亞于華法林。而急性心肌梗死并發(fā)的腦梗死應(yīng)該應(yīng)用阿司匹林抗血小板。

　　四、小動脈閉塞性卒中，也就是我們平時所說的腔隙性梗死，俗稱腔梗。腔隙性梗死是缺血性腦卒中的一種特殊類型，是在高血壓、動脈粥樣梗化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血壞死的病變。由于病灶小，患者的早期癥狀往往較輕較隱蔽，不受重視，但腔梗傾向于多發(fā)，梗死病灶越多，發(fā)生多梗死性癡呆的風(fēng)險越大。一旦發(fā)生血管性癡呆則嚴(yán)重影響患者身心健康和日常生活，因此病情雖輕也要積極防治，否則小卒中會惹出大麻煩。

　　高血壓是腔隙性梗死的發(fā)病基礎(chǔ)，所以強(qiáng)調(diào)降血壓治療。而積極控制糖尿病，治療高脂血癥，預(yù)防動脈粥樣硬化也非常重要。需要特別提及的是，抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦血管病的效果與腦梗死類型有關(guān)，以腔隙性梗死的預(yù)防效果最為顯著，我國新近貢獻(xiàn)的大型臨床研究CHANCE試驗也證實抗血小板治療可以有效預(yù)防腔隙性梗死的再發(fā)。

　　五、其他病因所致腦梗死，如果是腦動脈內(nèi)膜撕裂形成動脈夾層，要盡可能使內(nèi)膜貼壁，保持腦血流通暢，如支架置入成形術(shù)；合理應(yīng)用抗凝治療或抗血小板治療；降低血壓，至少要保證血壓不超出正常血壓上限太多。對亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者要注重抗感染治療。

　　注重各型腦梗死預(yù)防要點的同時，也要注意培養(yǎng)健康的生活方式，戒煙限酒，少吃太咸、太甜、太油膩的食品，以清淡飲食為主，多吃新鮮的蔬菜水果，同時適度鍛煉，以減少腦梗死復(fù)發(fā)。