摘要

　　目前抗心律失常藥物口服制劑的使用有所減少，但在急性心律失常救治中靜脈制劑仍占據(jù)重要地位。胺碘酮為廣譜抗心律失常藥，其靜脈制劑主要適用于嚴(yán)重心律失常，特別是合并器質(zhì)性心臟病、有心肌缺血或心功能不全者。其特點(diǎn)使之在所有靜脈抗心律失常藥物中一枝獨(dú)秀。

正文

　　目前抗心律失常藥物口服制劑的使用有所減少，但在急性心律失常救治中靜脈制劑仍占據(jù)重要地位。胺碘酮為廣譜抗心律失常藥，其靜脈制劑主要適用于嚴(yán)重心律失常，特別是合并器質(zhì)性心臟病、有心肌缺血或心功能不全者。其特點(diǎn)使之在所有靜脈抗心律失常藥物中一枝獨(dú)秀。

　　靜脈胺碘酮早期主要表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物作用，Ⅲ類藥物的作用出現(xiàn)較晚，這是其代謝特點(diǎn)決定的。胺碘酮進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)逐漸產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮，后者具有較強(qiáng)的Ⅲ類作用，且藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與母藥不同。靜脈應(yīng)用早期，去乙基胺碘酮濃度很低，因此Ⅲ類作用不明顯。只有長(zhǎng)期應(yīng)用或加用口服制劑才可在數(shù)日內(nèi)發(fā)生。雖然胺碘酮的排泄半衰期很長(zhǎng)，但靜脈注射后的分布半衰期只有30min左右，這決定了其靜脈使用時(shí)須采用負(fù)荷量加維持量的方法。

　　新近公布的《心律失常緊急救治專家共識(shí)》明確了靜脈胺碘酮的適應(yīng)證。該藥主要用于惡性室性心律失常，包括血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速（室速）和多形室速（非QT延長(zhǎng)所致），心肺復(fù)蘇時(shí)用于心室顫動(dòng)（室顫）和無脈搏室速，伴有心力衰竭（心衰）或低血壓的心房顫動(dòng)（房顫）控制心室率，轉(zhuǎn)復(fù)合并器質(zhì)性心臟病的有癥狀房顫。胺碘酮也可被用于一些頑固心律失常，如其他藥物治療無效的室上性心動(dòng)過速、持續(xù)房性心動(dòng)過速（房速）等。

急性房顫

　　與其他藥物或安慰劑相比，胺碘酮對(duì)房顫轉(zhuǎn)復(fù)、控制心室率、防止復(fù)發(fā)總體療效好，且負(fù)性肌力和促心律失常作用少，適用于多種情況。對(duì)急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全患者，禁忌應(yīng)用其他抗心律失常藥時(shí)推薦應(yīng)用胺碘酮，其為重癥情況合并房顫首選藥物。

轉(zhuǎn)復(fù)房顫

　　多項(xiàng)臨床研究證實(shí)胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫，對(duì)房顫持續(xù)超過48h者益處更明顯。但其即刻轉(zhuǎn)復(fù)作用不優(yōu)于多非利特、氟卡胺或普羅帕酮，因此曾被指南作為備選藥物，在2005年指南中為Ⅱa類推薦。但在2010年歐洲房顫指南中靜脈胺碘酮上升為Ⅰ類推薦。該變化是基于轉(zhuǎn)復(fù)理念的改變，即藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫應(yīng)將安全性置于首位，其次是療效。正是由于在房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)的良好安全性，胺碘酮地位獲得提升。

　　需短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫者，可選用靜脈胺碘酮；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、超過48h的房顫，可口服。房顫超過7天藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低，此時(shí)胺碘酮常用作電復(fù)律準(zhǔn)備用藥。目前推薦的急性期轉(zhuǎn)復(fù)房顫方法是，以5mg/kg劑量稀釋后在30～60min內(nèi)給藥，隨后以1mg/min的速度持續(xù)靜滴至轉(zhuǎn)復(fù)。根據(jù)指南，靜脈和口服胺碘酮總量達(dá)10g尚未轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可宣布轉(zhuǎn)復(fù)無效。該劑量需數(shù)日甚至數(shù)周才能達(dá)到，因此必然是加用口服制劑才可，單純靜脈輸注如此大劑量并不現(xiàn)實(shí)。

　　作為電復(fù)律的準(zhǔn)備，最好在抗凝3周并加用口服胺碘酮1周后實(shí)施。但若病情緊急，也可在前述靜脈負(fù)荷量后即刻電復(fù)律，甚至在復(fù)律后用藥。

控制心室率

　　現(xiàn)代觀點(diǎn)為，對(duì)急性房顫，除血流動(dòng)力學(xué)不可耐受者外，首先應(yīng)控制心室率，目標(biāo)為80～100次/分。對(duì)不合并低血壓、心衰或預(yù)激綜合征者，急性期首選藥物為靜脈用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑；伴心功能減低、急性心肌梗死的重癥患者，洋地黃制劑和胺碘酮可作為首選。靜脈胺碘酮控制心室率的療效與地爾硫相當(dāng)，低血壓發(fā)生率較低。用法與轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)相同，但用藥時(shí)間較短，達(dá)到心室率控制目標(biāo)后即可減量或停用，改為口服藥物?？诜返馔m可降低快速房顫的心室率，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能有一定副作用，因此在歐美及我國(guó)房顫管理建議中僅為Ⅱb類推薦。即使靜脈控制心室率有效，口服藥物也不應(yīng)首選胺碘酮。

預(yù)激綜合征

　　由于旁路的快速傳導(dǎo)，此類患者房顫心室率通常很快，有誘發(fā)室性心律失?？赡埽瑧?yīng)視為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫實(shí)施電復(fù)律。穩(wěn)定者可選用胺碘酮。

心房撲動(dòng)

　　心房撲動(dòng)（房撲）心室率較難控制，胺碘酮治療資料有限，原則上可按照房顫治療，但通常所需藥物劑量較大。陣發(fā)性房撲藥物治療無效時(shí)應(yīng)盡早考慮電復(fù)律。

其他室上性快速心律失常

　　幾項(xiàng)小規(guī)模臨床研究提示，胺碘酮可終止多源性房速。在成人及兒童中，胺碘酮已被證實(shí)可終止加速性交界區(qū)自主心律。另外，其亦可終止慢性持續(xù)性房速，減少由此產(chǎn)生心動(dòng)過速性心肌病的可能。在終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速方面，胺碘酮亦有效，但應(yīng)首選療效更快或毒性作用小的藥物。

室性心律失常

　　2008年指南將胺碘酮作為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形室速和未明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過速的治療首選。對(duì)合并嚴(yán)重心功能受損或缺血者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥。2005年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇指南和其他室性心律失常指南都給予肯定。原則上胺碘酮不用于單純室性早搏。對(duì)非持續(xù)性室速，控制病因和誘因后仍頻繁發(fā)作、有癥狀時(shí)可使用。

室性心動(dòng)過速

　　血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形或多形室速可應(yīng)用胺碘酮。對(duì)無法明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過速，胺碘酮是首選。有研究者對(duì)利多卡因、溴芐胺無效的室速患者予以不同劑量靜脈胺碘酮，40.3%在24h內(nèi)無室速發(fā)作。另一研究報(bào)告，對(duì)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速患者，應(yīng)用靜脈胺碘酮1000mg/d和溴芐胺2500mg/d者12h內(nèi)事件發(fā)生率低于應(yīng)用靜脈胺碘酮125mg/d者。我國(guó)學(xué)者報(bào)告，對(duì)合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作室速和（或）室顫患者，胺碘酮在24h、48h和72h的療效分別為55.3%、69.6%和75.0%。上述研究奠定了靜脈胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用地位。

　　在多形室速急診治療中，須鑒別長(zhǎng)QT造成的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，這是應(yīng)用胺碘酮的禁忌。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用靜脈胺碘酮后會(huì)出現(xiàn)口服效應(yīng)，使扭轉(zhuǎn)型室速加劇。對(duì)多形室速，在糾正誘因基礎(chǔ)上可使用胺碘酮。

　　對(duì)室性心律失常，推薦的胺碘酮用法是將150mg稀釋后靜脈注射10min，然后以1mg/min速度靜脈滴注，6h后減量；首日總劑量不超過2g。但應(yīng)用須個(gè)體化。即便是靜脈大劑量胺碘酮，發(fā)揮療效可能也需數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。因此，盡管心律失常反復(fù)發(fā)作甚至需多次電復(fù)律，只要無副作用就應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮。須強(qiáng)調(diào)，要在嚴(yán)密臨床和心電監(jiān)護(hù)下應(yīng)用，劑量準(zhǔn)確。

　　如維持治療時(shí)心律失常復(fù)發(fā)，應(yīng)使用再負(fù)荷。最常見為口服有效但因維持劑量過小致復(fù)發(fā)。此時(shí)不能僅單純改為新的維持劑量。仍可采用靜脈負(fù)荷的給藥方法，但劑量一般偏小。

室顫和無脈搏室速

　　對(duì)室顫或有血流動(dòng)力學(xué)影響的室速，在有效心肺復(fù)蘇和數(shù)次電復(fù)律仍無效后，應(yīng)使用藥物增加電復(fù)律效果。1999年，ARREST研究顯示，3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效后靜脈注射胺碘酮300mg可顯著提高院外心臟驟停患者入院生存率。隨后ALIVE研究顯示，對(duì)院外心臟驟停患者，胺碘酮療效優(yōu)于利多卡因?；谏鲜鲅芯浚?/span>2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南和其后的心肺復(fù)蘇指南均將胺碘酮列為首選藥物。我國(guó)指南也指出，在無脈搏室速或室顫導(dǎo)致心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效者，在堅(jiān)持心肺復(fù)蘇前提下應(yīng)首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復(fù)律。

　　在室顫和無脈搏室速時(shí)，應(yīng)用胺碘酮須采用快速靜脈注射的方法，以300mg或5mg/kg快速靜脈注射，無效可重復(fù)半量。在自主循環(huán)未恢復(fù)前不要靜脈滴注。用藥不可影響心肺復(fù)蘇或電復(fù)律。

電風(fēng)暴

　　電風(fēng)暴常見于器質(zhì)性心臟病。隨著埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入增多，置入后電風(fēng)暴也成為令人頭痛的問題。目前僅一些小規(guī)模觀察性研究顯示，應(yīng)用胺碘酮加交感神經(jīng)阻滯劑患者的1周和1年死亡率低于接受常規(guī)心肺復(fù)蘇者（主要應(yīng)用利多卡因和普魯卡因）。因此，我國(guó)胺碘酮指南指出，盡管研究病例有限，但胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑被認(rèn)為是治療電風(fēng)暴的最有效方法。

急性應(yīng)用的不良反應(yīng)

　　靜脈應(yīng)用胺碘酮會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)（表）。由于胺碘酮不溶于水，靜脈制劑中須加入助溶劑聚山梨酯80，其副作用多數(shù)為助溶劑所致。