來源：《護理研究》雜志 2015年2月 作者：童立紡、趙慶華、丁福、肖明朝 隨著我國人口老齡化的加劇，高齡失能老人逐漸成為長期照護的主要服務(wù)對象。失能老人的長期照護模式關(guān)系到老人的身心健康、家庭的整體生活質(zhì)量和社會養(yǎng)老服務(wù)體系的健康發(fā)展。在歐洲、美國、日本等發(fā)達(dá)國家老年護理保險制度和法律建設(shè)已較完善，老年護理保險制度分為社會保險制和商業(yè)保險制兩大類。20世紀(jì)80年代末和90年代上半期，美國長期護理保險發(fā)展迅速，成為美國健康保險市場上最重要的產(chǎn)品之一。1994年，德國正式立法通過《護理保險法》。1998年，日本也頒布了《護理保險法》，實施強制性互助型的護理保險制度。在老年長期照護服務(wù)形式方面，歐美國家主要以推進老年護理院人性化、規(guī)模化建設(shè)，品牌經(jīng)營及市場化競爭的方式進行。 目前，我國老年長期照護服務(wù)體系建設(shè)還處于起步階段，關(guān)于失能老人的“護理保險體系”仍然處于空白。失能老人持續(xù)需求的照護費用成為家庭重要的經(jīng)濟壓力。 現(xiàn)階段國家民政部推行的“建立健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系”策略導(dǎo)向仍然無法解決失能老人對專業(yè)醫(yī)療康復(fù)、慢性疾病診療護理的需求。正是由于“護理保險體系”的缺失和養(yǎng)老體系中醫(yī)療元素的薄弱促使失能老人家庭將醫(yī)院病床作為老人長期養(yǎng)老居住的地方，不利于醫(yī)療資源的優(yōu)化和充分利用。 有調(diào)查顯示：養(yǎng)老機構(gòu)中50%-78%的老人患有一種或幾種慢性疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎、骨質(zhì)疏松等。在這些疾病的慢性病程中，老人需要接受專業(yè)醫(yī)療護理診療措施，如注射、輸液、換藥及日常的病情監(jiān)測；如遇病情急性加重更需要得到及時的搶救和轉(zhuǎn)診處理。而目前養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的方式主要有兩種： 第一，養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)“醫(yī)務(wù)室”。這類“醫(yī)務(wù)室”在養(yǎng)老院運行成本的重壓下普遍存在開展醫(yī)療服務(wù)的硬件配置不足、醫(yī)護人員資質(zhì)和數(shù)量缺乏、醫(yī)療質(zhì)控及管理體系薄弱、老人的醫(yī)療保障卡無法使用等現(xiàn)象。 第二，養(yǎng)老機構(gòu)與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)“合同式協(xié)作”的方式解決住在養(yǎng)老機構(gòu)的老人的醫(yī)療問題。在“合同式協(xié)作”模式下，由社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)按約定周期派出醫(yī)護人員到養(yǎng)老院進行診療護理活動并完成突發(fā)急癥的轉(zhuǎn)診工作。這也是目前大多數(shù)民營養(yǎng)老機構(gòu)采用的醫(yī)療服務(wù)方式。這種方式下，養(yǎng)老院老人慢性疾病的日常藥物治療及病情觀察均由老人自己或非專業(yè)的工作人員完成。 2012年2月27日，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護養(yǎng)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護模式投入運行，經(jīng)過兩年多的運行，護養(yǎng)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年長期照護模式受到休養(yǎng)老人、家屬和社會的廣泛贊譽?，F(xiàn)總結(jié)如下。 辨證地認(rèn)識醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護的概念 由于各類老年長期照護服務(wù)機構(gòu)為增強自身在老年產(chǎn)業(yè)中的市場競爭力，對外宣傳時將養(yǎng)老院“醫(yī)務(wù)室”或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的“合同式協(xié)作”服務(wù)也定義為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。而從老年長期照護服務(wù)對醫(yī)療資源的需求，我們不難看出真正的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護模式”不僅能為老人提供全程全人專業(yè)的醫(yī)療、康復(fù)、護理服務(wù)、便捷的綠色通道轉(zhuǎn)診。同時，養(yǎng)老院為老人提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)是能夠享受國家統(tǒng)籌醫(yī)療保險報銷的。這樣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合才能滿足老年長期照護體系對醫(yī)療服務(wù)的需求。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護機構(gòu)組織框架建設(shè) 組織架構(gòu)是企業(yè)的流程運轉(zhuǎn)、部門設(shè)置及職能規(guī)劃等最基本的結(jié)構(gòu)依據(jù)，常見的組織架構(gòu)形式包括中央集權(quán)制、分權(quán)制、直線式以及矩陣式等。為適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護機構(gòu)醫(yī)療模式、養(yǎng)老模式的良性融合，組織框架實行直線職能制。這種組織結(jié)構(gòu)形式是把管理機構(gòu)和人員分為兩類，一類是直線領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和人員，按命令統(tǒng)一原則對各級組織行使指揮權(quán)；另一類是職能機構(gòu)和人員，按專業(yè)化原則，從事組織的各項職能管理工作。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護制度建設(shè) 對于一種全新的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護模式運行，在借鑒和學(xué)習(xí)醫(yī)院管理制度、診療規(guī)范、養(yǎng)老機構(gòu)運行制度等的基礎(chǔ)上制定了一套體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)特色的長期照護制度。如行政值班制度、分級評估制度、醫(yī)護聯(lián)合巡查制度、醫(yī)護溝通制度、七日適應(yīng)性關(guān)懷制度、轉(zhuǎn)區(qū)轉(zhuǎn)診制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度等涉及行政管理、業(yè)務(wù)管理、人員培訓(xùn)等多個方面。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護機構(gòu)管理體系建設(shè) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年長期照護機構(gòu)的區(qū)域化分科體系與管理：醫(yī)－護－養(yǎng)－康復(fù)實現(xiàn)無縫隙聯(lián)結(jié)。經(jīng)過前期的探索和實踐，目前分為養(yǎng)老區(qū)、護理院、慢病區(qū)３大部分。同時養(yǎng)老區(qū)按收住老人的照護級別分為自理區(qū)、介護區(qū)、全護區(qū)。 行政與部門職能管理體系：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年長期照護機構(gòu)作為直屬分院的體系納入大型綜合性醫(yī)院的行政管理體系中。而機構(gòu)內(nèi)部的行政與管理體系以養(yǎng)老區(qū)、護理院、慢病區(qū)搭建公共行政、后勤管理平臺的方式進行。在醫(yī)療護理專業(yè)技術(shù)管理方面，慢病區(qū)各科室依托院本部直屬科室管理，做到了行政職能管理與專業(yè)技術(shù)管理的最優(yōu)化結(jié)合。 人事管理：行政職能部門人力資源配置與管理直屬于醫(yī)院人事管理。各專業(yè)技術(shù)崗位人員搭建護理公共管理平臺與全科醫(yī)師相結(jié)合的方式滿足養(yǎng)老區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護機構(gòu)運行體系建設(shè) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型長期照護機構(gòu)為休養(yǎng)老人提供連續(xù)、規(guī)范、專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)，既是滿足這些長期照護服務(wù)對象的醫(yī)療照護服務(wù)需求，又是響應(yīng)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，調(diào)整公立醫(yī)院的布局和規(guī)模，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療資源利用率，緩解群眾“看病難、看病貴”問題的有效措施。同時，為高齡失能老人提供了一個有專業(yè)醫(yī)療護理保障、提高老年生活質(zhì)量的“家”。 ①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年長期照護機構(gòu)踐行“客觀評估、立足需求、動態(tài)護養(yǎng)”的服務(wù)模式。根據(jù)每位老人或慢性疾病康復(fù)期病人的各項醫(yī)學(xué)指標(biāo)、身心狀態(tài)、生活自理能力等評估，入住的服務(wù)對象會被安置在養(yǎng)老區(qū)、慢病區(qū)、護理院的不同區(qū)域；享受專科化、專業(yè)化的醫(yī)養(yǎng)照護服務(wù)。 ②入住的服務(wù)對象隨著各方面情況的動態(tài)變化，可以實現(xiàn)在機構(gòu)內(nèi)部各區(qū)域互轉(zhuǎn)就像臨床病人在醫(yī)院各科室之間轉(zhuǎn)診治療一樣方便。同時，如果服務(wù)對象出現(xiàn)突發(fā)急病，需要轉(zhuǎn)診到?？苹蚓C合醫(yī)院搶救治療，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下已經(jīng)建立了一套成熟的轉(zhuǎn)診體系。在各類醫(yī)院渡過了疾病急性期，進入康復(fù)期的病人又可以轉(zhuǎn)診到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型長期照護機構(gòu)接受專業(yè)的康復(fù)護理。充分體現(xiàn)了“急慢病分治”的原則，合理利用醫(yī)療資源。 ③跟醫(yī)院服務(wù)模式相比醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年長期照護機構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容更加注重“全人服務(wù)”理念。因為在我們的護養(yǎng)中心是“全面無陪護管理”。所以，從服務(wù)對象的“衣、食、住、行”到情感支持、角色適應(yīng)、家庭社會關(guān)系個案輔導(dǎo)，再到專業(yè)的醫(yī)療康復(fù)護理措施實施都由專業(yè)的醫(yī)護人員及專職社工完成。 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護養(yǎng)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護模式在探索中建立起了彰顯醫(yī)養(yǎng)特色的管理及運行體系。2013年6月，落戶于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護養(yǎng)中心的重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護理院獲批納入重慶市市級醫(yī)療保險服務(wù)定點機構(gòu)。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護理院首批開放床位為70張。按國家衛(wèi)計委2011年3月15日印發(fā)的《護理院基本標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》配置人員和各類醫(yī)療護理設(shè)備，并制訂了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護理院各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責(zé)。 2012年全年共收住休養(yǎng)老人693人次，接待參觀8199人次。失能老人院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0，成功搶救急性心力衰竭老人2例。休養(yǎng)老人對青杠老年護養(yǎng)中心的服務(wù)滿意度達(dá)98%。 我國是世界上老齡化速度最快且未富先老的國家。由于老年人口基數(shù)大、高齡化趨勢明顯，老人的醫(yī)療保障問題日益成為重要的社會問題。老年長期照護體系建設(shè)在我國還處于初級階段；而長期照護體系中的醫(yī)療保障如何實現(xiàn)，一直以來是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)界關(guān)注的焦點。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護理機構(gòu)作為踐行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護的實體機構(gòu)，總的說來，在社會保障支持體系方面還面臨一些問題： ①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護相關(guān)政策體制不健全。目前，我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護理機構(gòu)”的收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保運行方面缺乏統(tǒng)一性，各地仍參照二級或三級醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)進行醫(yī)保結(jié)算，未能體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)以護理照護為主的運行理念。我國目前尚無長期照護相關(guān)的護理保險體制。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)及運行方面，運行成本高，政府如何對新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)予以實質(zhì)性支持，相關(guān)優(yōu)惠政策還需進一步落實。 ②醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護專業(yè)體系缺乏。我國現(xiàn)階段缺乏規(guī)范的“養(yǎng)老機構(gòu)入住評估標(biāo)準(zhǔn)”和專業(yè)的第三方評估機構(gòu)。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式對養(yǎng)老機構(gòu)的從業(yè)人員提出了更高的專業(yè)素質(zhì)要求。而我國養(yǎng)老護理員隊伍的整體素質(zhì)偏低，待遇低，造成護理員缺乏、人員流動性大。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護模式的運行首先需建立一支由醫(yī)生、護士、護理員、社工師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)師等組成的醫(yī)護養(yǎng)專業(yè)團隊。建議醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)可依托醫(yī)科類院校資深的醫(yī)療護理教學(xué)師資力量，建立規(guī)范化持續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老人才培養(yǎng)機制。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護模式的探索在目前老年長期照護的相關(guān)法律、法規(guī)、保障體系還不夠完善的大背景下，從理清概念到運行體系、人才培養(yǎng)都需要在實踐中更多的磨礪。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護模式的運行彌補了我國養(yǎng)老體系醫(yī)療服務(wù)支持系統(tǒng)薄弱的現(xiàn)狀，更加便捷高效地為休養(yǎng)老人提供了醫(yī)療服務(wù)，推進了我國長期照護服務(wù)的專科化、專業(yè)化發(fā)展。 |
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