作者：解加泳 姚剛

　 來源：首都急危重癥醫(yī)學高峰論壇

心腎綜合征的分型

　　心腎綜合征臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機制復雜，目前，臨床上主要采用2008年意大利學者Ronco等依據(jù)心腎綜合征發(fā)生原因和病理生理學機制的分型。

　　1. 急性心腎綜合征（1 型）：指心功能急性惡化引起的腎臟損傷或功能不全，表現(xiàn)為急性心力衰竭和（或）急性冠脈綜合征的腎功能進行性惡化。目前臨床上常導致 1 型 CRS 的有：（1）急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時對比劑的使用，高齡、糖尿病腎病的患者為多發(fā)人群；（2）急性心力衰竭患者在治療過程中利尿劑使用不當。大劑量袢利尿劑的應用易因血容量減低、腎臟灌注不足而導致腎功能損害。

　　2. 慢性心腎綜合征（2 型）：指慢性心功能異常引起的腎臟損傷或功能不全，表現(xiàn)為伴發(fā)于慢性心臟疾病的慢性腎臟疾病狀態(tài)。常見于慢性心臟病包括左心室重構(gòu)和功能障礙、心肌病、舒張功能不全、先天性心臟病等，50%以上的充血性心力衰竭住院患者可發(fā)生腎功能損害。

　　3. 急性腎心綜合征（3 型）：指腎功能急性進行性惡化導致的急性心臟損傷或心功能不全，表現(xiàn)為繼發(fā)于急性腎臟損傷的心臟功能異常。其發(fā)病主要由于腎功能急劇惡化，引起水鈉潴留增加心臟負荷，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂導致心律失常、心肌收縮力下降等。由于急性腎衰竭治療措施的改進，此型已較少見。

　　4. 慢性腎心綜合征（4 型）：指慢性腎臟疾病導致的心臟損傷或心功能不全，表現(xiàn)為繼發(fā)于慢性腎臟疾病的心臟功能異常。研究顯示，慢性腎臟病與不良心血管事件密切相關，慢性腎功能衰竭時尿毒癥毒素、高同型半胱氨酸血癥、高磷血癥、水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂等因素均可導致慢性心功能不全的發(fā)生。此型較為多見。

　　5. 繼發(fā)性心腎綜合征（5 型）：全身性疾?。摱狙Y、糖尿病、系統(tǒng)性淀粉樣變等）導致心臟和腎臟功能同時受損。

心腎綜合征的治療

　　1. 急性心腎綜合征（1 型）的治療：目前袢利尿劑和血管擴張劑被廣泛推薦應用于急性心力衰竭和 1型心腎綜合征的治療。當腎小球濾過率＜30 ml/min、首次給藥后未能獲得利尿作用時，可使用袢利尿劑持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)滴注較脈沖療法效果更好， 但大劑量的利尿劑可誘發(fā)低血容量和電解質(zhì)紊亂，使用時要注意腎臟灌注不足的問題，確保中心靜脈壓充足，以防止加重腎臟的損傷。超濾脫水治療被認為優(yōu)于利尿劑，尤其是在患者出現(xiàn)利尿劑抵抗。研究顯示，超濾脫水可以明顯減輕患者的體重，減少血管活性藥物的使用和患者住院的次數(shù)，但對患者的死亡率并無明顯影響。近期也有文獻報道，由于出血并發(fā)癥、靜脈導管相關并發(fā)癥以及超濾對腎功能的影響，超濾治療并不優(yōu)于藥物治療。

　　血管擴張劑通常被用于緩解癥狀和改善血流動力學，但是，能否阻止甚至逆轉(zhuǎn)急性心腎綜合征（1 型）尚不明確，在一組包括不同程度腎功能損害的非隨機的研究顯示，硝普鈉可能具有改善預后和保護腎功能的作用，但由于硫氰酸鹽的蓄積，部分病例可出現(xiàn)腎損傷的進一步加重。使用上述藥物時注意調(diào)整藥物劑量，密切監(jiān)測腎功能，避免腎功能惡化。

　　血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可有效抑制循環(huán)中和局部組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)，但需要謹慎使用，密切注意尿量、血清肌酐、血鉀等的變化，及時調(diào)整。奈西立肽（重組腦鈉肽）具有減輕心臟前后負荷和肺血管阻力，增加心輸出量的作用，同時還能夠通過擴張入球小動脈和降低腎小管鈉重吸收而起到利尿的作用，但有研究顯示奈西立肽并不能防治急性心腎綜合征（1 型），反而可能增加患者的死亡率。

　　在持續(xù)性低血壓和腎灌注不足患者，通常需采用血管收縮劑治療，但應注意血管收縮劑所致的局部組織器官缺血或心律失常。 近期研究顯示，左西孟旦 （磷酸二酯酶抑制劑）具有預防和治療急性心腎綜合征（1型） 的作用。 持續(xù)性低血壓的患者必要時應給予心室輔助裝置或主動脈內(nèi)球囊反搏治療。

　　2. 慢性心腎綜合征（2 型）的治療：有效阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)是防治慢性心腎綜合征（2 型）的首要任務。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β 阻斷劑、ARB 和醛固酮拮抗劑可明顯降低慢性心力衰竭患者的死亡率。使用 ACEI 和 ARB 時，應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和個體差異，調(diào)整至患者所能耐受的最大劑量，血清肌酐升高不應超過基礎值 30%，血鉀穩(wěn)定在5 mmol/L 以下。醛固酮拮抗劑同樣是治療嚴重心力衰竭的主要手段，但是需要注意藥物所帶來的高血鉀，尤其是同時使用 ACEI 或 ARB 時。β 阻斷劑通常對腎功能無明顯影響，由于同時具有 α1 阻滯的作用，卡維地洛保護腎功能作用可能優(yōu)于其他 β 阻斷劑。不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者，可考慮應用肼屈嗪或硝酸酯類藥物。地高辛和利尿劑雖可改善癥狀但并不降低遠期的死亡率。

　　慢性心腎綜合征患者常合并貧血，通常采用促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）和鐵劑治療，EPO除了促進紅細胞生成之外，還具有調(diào)節(jié)炎癥反應、抗細胞凋亡和組織纖維化的作用，部分研究顯示，EPO能夠明顯改善慢性心腎綜合征患者的心臟功能、減輕左心室肥大。

　　通常慢性心腎綜合征患者血容量較高，常需要強化利尿治療；袢利尿劑可增加鈉的排泄，更為有效，可作為首選，必要時可與阿米洛利和醛固酮拮抗劑合用。

　　3.急性腎心綜合征（3 型）：急性腎心綜合征多繼發(fā)于靜脈應用對比劑或心臟外科手術后，腎功能受損導致腎小球濾過率下降，容量負荷過重、電解質(zhì)和酸堿失衡、交感神經(jīng)激活以及激素信號系統(tǒng)活化而導致急性心臟損傷，該型綜合征重在預防，尤其是在慢性腎臟病、糖尿病、存在血容量不足的患者和老年人。現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)顯示，使用對比劑前水化治療和術中應用低滲或等滲非離子型對比劑可有效預防對比劑腎??；N-乙酰半胱氨酸對急性腎心綜合征的治療作用還存在一定的爭議。

　　急性腎小球腎炎和移植腎排斥同樣可以導致急性腎心綜合征， 免疫抑制藥物的使用所產(chǎn)生的不良反應，可進一步加重心臟的損害。 環(huán)孢霉素可引起血脂異常，他克莫司易產(chǎn)生糖尿病，西羅莫司所引起高脂血癥，通常需要降脂藥物來控制。

　　4. 慢性腎心綜合征（4 型）：慢性腎心綜合征（4型）的防治核心是減少心血管風險和控制慢性腎臟病并發(fā)癥。貧血、高同型半胱氨酸血癥、高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進和血脂異常等通?？稍黾有难苁录陌l(fā)生率。

　　在慢性腎臟疾病，ACEI 和 ARB 的使用可降低患者的蛋白尿，延緩腎功能不全的進展，并能抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善左心室功能，提高存活率。ACEI 和 ARB 聯(lián)合使用是否更具優(yōu)勢目前尚無定論。ACEI 和 ARB 的使用可導致血肌酐水平升高，建議在應用的過程中從小劑量開始，逐漸增加劑量， 注意檢測血鉀、 腎功能， 肌酐>265 μmol/L時需慎用，雙腎動脈狹窄的患者應禁用。

　　糾正貧血能夠減少心血管事件的發(fā)生，靶目標應該控制在 110～120 g/L。

　　采用葉酸和維生素 B 治療高同型半胱氨酸血癥并不能改善慢性腎臟病患者的預后。司維拉姆（磷酸鹽結(jié)合劑）對改善存在高風險的老年人心血管疾病的預后更為有效。近期，針對 3023 例透析患者和 6247 例非透析腎臟病患者的研究顯示，他汀類藥物（辛伐他汀）聯(lián)合抗膽固醇類藥物（依澤替米貝）能夠明顯減少患者的心血管事件，但在維持性透析患者療效稍差，對全因死亡并無明顯影響。

　　5. 繼發(fā)性心腎綜合征（5 型）：該型綜合征關鍵在于治療原發(fā)?。摱狙Y、糖尿病、系統(tǒng)性淀粉樣變等），從而改善心腎功能。

　　膿毒血癥是導致繼發(fā)性心腎綜合征主要疾病之一，及時有效的治療能夠降低心血管事件和急性腎衰竭的發(fā)生率。采用多巴胺或去甲腎上腺素控制感染性休克對膿毒血癥的預后并無差異，但使用多巴胺更易出現(xiàn)心律失常。伴有肺損害的患者，應嚴格控制入量，不僅能夠改善肺損害的預后，而且可以明顯減少心力衰竭和腎損傷的發(fā)生率。

　　目前，心腎綜合征的相關治療尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)， 心腎綜合征的發(fā)病和病理生理學機制復雜，心臟病與腎臟病之間關系密切、互為因果，臨床治療手段有限，預后不良，如何提高療效、保護心腎功能還有待進一步深入研究。