來源：中國婦產(chǎn)科在線

（《醫(yī)學界》轉(zhuǎn)載本文已獲得授權(quán)）

　　胎盤植入的命名有很多，臨床上大部分是以滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層的不同程度來命名，主要分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透。這幾年胎盤植入發(fā)生率不斷上升，2000年報道發(fā)生率為0.04%，比過去50年發(fā)病率翻了10倍。近十年文獻報道胎盤植入發(fā)病率仍然不斷攀升，上升到0.2%。在三種胎盤植入中大部分以粘連為主，穿透大概占5%-8%。

　　臨床上胎盤植入對母兒的危害非常大。其中大家熟悉的危害是嚴重產(chǎn)后出血，平均可以達到將近3000ml，這也是產(chǎn)科急診子宮切除非常重要的一個原因，它所導致的產(chǎn)科孕產(chǎn)婦死亡可以高達7%-10%。

　　如果能夠在分娩前診斷出胎盤植入，可以有充分的術(shù)前備血、優(yōu)化手術(shù)資源、多學科協(xié)作等，此外對產(chǎn)后出血的處理也有非常好的準備措施，可以顯著減少患者的并發(fā)癥和明顯改善預(yù)后，比如出血量減少、住院天數(shù)減少，包括新生兒入住ICU的情況也得到改善，可以明顯降低孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率和患病率。

　　胎盤植入存在很多高危因素，在臨床上可以設(shè)想借鑒高血壓疾病來采取三級預(yù)防策略：一級預(yù)防首先是針對全體人群進行宣教，如提倡計劃生育，減少不必要的流產(chǎn)，促進陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，以減少一些可控的危險因素。二級預(yù)防，針對這些高危人群加強孕期隨訪監(jiān)護，做到早發(fā)現(xiàn)，早診治，減少嚴重的并發(fā)癥以及產(chǎn)后出血。三級預(yù)防，如果診斷為胎盤植入，能夠進行非常規(guī)范的治療。分娩前的診斷很重要，能夠更好的做好二級預(yù)防，其中影像學的檢查是關(guān)鍵。

　　針對前置胎盤及胎盤植入，國內(nèi)外也出臺了一些指南，如2007年加拿大的，2011年英國的，我國在2013年也出臺了相關(guān)指南。

　　臨床上胎盤植入存在一些高危因素，如瘢痕子宮（包括剖宮產(chǎn)，即現(xiàn)在非常高的剖宮產(chǎn)率問題，以及腹腔鏡下的肌瘤剔除、宮腔鏡的手術(shù)、子宮內(nèi)膜損傷等），此外還有流產(chǎn)、輔助生殖技術(shù)、高齡和不良的生活習慣等。文獻資料顯示，剖宮產(chǎn)手術(shù)史、前置胎盤和年齡是其獨立的危險因素。英國的一項資料表明，胎盤植入的發(fā)生和剖宮產(chǎn)的發(fā)生是協(xié)同變化發(fā)展的。其中，剖宮產(chǎn)本身是前置胎盤的一個危險因素。

孕早期妊娠囊種植部位和子宮瘢痕是影響胎盤遷移能力兩個主要因素。如果胎盤位置低置而且合并有瘢痕子宮，在妊娠晚期診斷胎盤前置的比率將明顯增加。前置胎盤患者，發(fā)生胎盤植入的風險隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而明顯增加的。據(jù)報道，前置胎盤中有10%會并發(fā)胎盤植入，同時將近90%的胎盤植入與前置胎盤有關(guān)系。所以有前置胎盤的病人都要高度懷疑是否并發(fā)植入，特別是同時存在瘢痕子宮，且胎盤附著前壁者，更要注意這些問題。

臨床表現(xiàn)　　　

　　臨床上主要表現(xiàn)為晚期無痛性陰道出血，穿透子宮并累及臨近器官患者可表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或血尿。在第三產(chǎn)程表現(xiàn)胎盤異常剝離的現(xiàn)象。術(shù)中則可以直視胎盤植入的情況。

實驗室檢查　　　

　　文獻報道相關(guān)的指標包括母體血清中甲胎蛋白和β-hCG，胎兒DNA，及游離胎盤mRNA，還有DNA微陣列技術(shù)等檢測手段。但是沒有非常多的證據(jù)明確這些指標的界值，也沒有前瞻性的研究表明這些指標有非常明確的診斷價值，所以在臨床上尚未推廣應(yīng)用。

影像學檢查　　　

　　臨床上應(yīng)用比較多的主要是影像學，如超聲，MRI，以及發(fā)展的新型技術(shù)，如3D打印機，三維超聲重建，數(shù)學模型等，這些診斷技術(shù)可能在未來臨床上有比較多應(yīng)用前景。

超聲　　　

　　超聲診斷的特異性和敏感性都很好，而且經(jīng)濟方便，各級醫(yī)療機構(gòu)都有超聲檢查，它是診斷胎盤植入最基礎(chǔ)的檢查方法。早期表現(xiàn)為孕囊在子宮下段著床，胎盤血流紊亂，甚至胎盤直接植入在子宮切口部位。中期可以表現(xiàn)前置胎盤、胎盤血池、子宮肌層厚度變薄甚至消失、胎盤與子宮肌層間隙的消失、胎盤血流信號延伸，和膀胱壁中斷或不規(guī)則。這些超聲的異常征象，分別具有不同的特異性和敏感性。

　　根據(jù)英國指南總結(jié)的一個檢查流程：妊娠中期要常規(guī)做超聲檢查，檢查胎盤位置，確定是否存在前置胎盤。如果是前置胎盤還要明確其類型，如果不確定，建議做陰道超聲檢查以明確診斷。如果是前置胎盤并同時伴有瘢痕子宮，要加強超聲的隨訪，明確是否存在胎盤植入的明顯征象。簡而言之，妊娠中期篩查胎盤位置，妊娠晚期32-34周，則明確是否有胎盤植入，如果存在胎盤植入，需要制定詳細的分娩計劃。

MRI　　　

　　正常MRI子宮輪廓、子宮三層結(jié)構(gòu)非常清晰，胎盤的血流信號非常均勻。但是如果發(fā)生胎盤植入，其異常征象包括：前置胎盤、子宮增大、胎盤內(nèi)暗區(qū)、膀胱隆起、子宮下段過度膨脹、胎盤內(nèi)信號強度不均勻、子宮肌層在病灶處的中斷等表現(xiàn)。這些異常的征象也是具有其各自的特異性和敏感性。

　　超聲和MRI都有非常好的診斷效能，這些異常的征象有各自的預(yù)測價值。因超聲是非常經(jīng)濟方便的手段，可以作為胎盤植入的基礎(chǔ)檢查方法。MRI因為其成像特點，更清晰全面的顯示病變部位，特別是對后壁胎盤植入的診斷優(yōu)于超聲。如果臨床上診斷前置胎盤和可疑胎盤植入，除了做超聲，還可以常規(guī)做MRI的檢查，以明確植入的程度和侵入周圍臟器的情況。

其他診斷技術(shù)　　　

　　現(xiàn)在還有其他一些新型的診斷技術(shù)，也是醫(yī)學發(fā)展的產(chǎn)物。比如文獻有報道，可以制定一個評分量表，主要根據(jù)臨床的高危因素，和超聲、MRI的數(shù)據(jù)來制定，根據(jù)量表進行評分，預(yù)測發(fā)生胎盤植入的可能性。

　　還可以把數(shù)學模型運用在產(chǎn)科診斷中，比如已在內(nèi)外科疾病中運用的就有隱馬爾科夫模型等。主要是結(jié)合臨床影像和病理學數(shù)據(jù)，對胎盤植入的病例進行建模分析，通過模型在臨床上進行運用和訓練，不斷的改進完善后，把孕婦各個臨床數(shù)據(jù)輸入后，自動的計算、判別發(fā)生胎盤植入的概率。

　　三維B超重建，是全自動掃查，覆蓋整個腹部和子宮，可以消除醫(yī)生手法的影響，掃描后得到精細的三維數(shù)據(jù)，生動的呈現(xiàn)子宮內(nèi)胎盤和和胎兒情況。

　　3D打印技術(shù)，目前在外科得到了大家的關(guān)注。陳敦金教授在國內(nèi)率先把3D打印模型技術(shù)運用到復雜型胎盤植入子宮切除術(shù)，而且取得非常良好的效果。

　　胎盤植入診斷的金標準是病理診斷。胎盤植入病理診斷主要有粘連、植入和穿透。粘連在顯微鏡下的典型表現(xiàn)是胎盤絨毛直接粘附在子宮肌層，絨毛和子宮肌層間缺乏蛻膜基板的間隔。植入顯微鏡下的典型表現(xiàn)胎盤基底部可見胎盤絨毛直接侵入子宮肌層，子宮肌層內(nèi)可見滋養(yǎng)細胞，絨毛與子宮肌層間缺乏蛻膜基板（Nitabuch’s纖維層）間隔。穿透時胎盤絨毛穿透子宮肌層，突破子宮漿膜層，甚至累及臨近器官。

　　綜上所述，胎盤植入近些年發(fā)生率上升，是產(chǎn)科非常嚴重的并發(fā)癥，分娩前的診斷是重點。剖宮產(chǎn)史和前置胎盤是非常明確的危險因素，是疾病非常重要的考量因素，也是一級預(yù)防的重點。超聲有非常好的診斷效能，可以作為基礎(chǔ)的篩查方法，還可以聯(lián)合MRI更好的明確診斷。病理診斷是金標準，但是存在一定的滯后性和局限性。隨著研究的深入和新型診斷技術(shù)的推廣，進一步完善胎盤植入的診斷，將使得臨床上對胎盤植入的診療更為從容。