二次剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠分娩方式包括選擇性再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）［14-15］。以上兩種分娩方式各有利弊。

2.1 選擇性再次剖宮產(chǎn)    ERCS能夠在短時(shí)間內(nèi)快速娩出胎兒，減少孕產(chǎn)婦試產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間的分娩疼痛，避免試產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的子宮破裂不良結(jié)局；但另一方面，ERCS也會(huì)導(dǎo)致母體并發(fā)癥發(fā)生率升高，如腸管及膀胱的損傷、前置胎盤、胎盤粘連、切口感染、輸血、子宮切除等，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并且以上母體并發(fā)癥發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而升高［16］；此外，ERCS也可導(dǎo)致盆腔粘連及慢性盆腔痛等發(fā)生率升高［17］。國(guó)內(nèi)外已推出了多項(xiàng)剖宮產(chǎn)臨床指南，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師行ERCS具有重要指導(dǎo)意義［18-19］。對(duì)于臨床無(wú)合并癥的孕婦行擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)時(shí)機(jī)，建議在39周后進(jìn)行。二次剖宮產(chǎn)史孕婦，如無(wú)其他合并癥，且排除既往特殊剖宮產(chǎn)切口（如古典式剖宮產(chǎn)切口、T形切口、子宮下段縱切口）、子宮破裂史、完全性前置胎盤、胎盤植入、多胎妊娠等高危因素，可期待至39周行ERCS；但當(dāng)存在合并癥及高危因素時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，個(gè)體化選擇終止妊娠時(shí)機(jī)。

二次剖宮產(chǎn)史孕婦在孕前咨詢及孕期產(chǎn)檢的過(guò)程中已進(jìn)行較為完善的評(píng)估，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)全面了解既往剖宮產(chǎn)術(shù)中的情況、孕期超聲監(jiān)測(cè)的胎盤位置及有無(wú)合并胎盤植入情況，對(duì)本次手術(shù)難度有充分的預(yù)估，并進(jìn)行全面合理的術(shù)前準(zhǔn)備。針對(duì)胎盤植入孕婦，推薦根據(jù)影像學(xué)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行圍術(shù)期分層管理策略，在術(shù)前進(jìn)行圍術(shù)期核查，落實(shí)多學(xué)科協(xié)作［20］。手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)警惕盆腔粘連嚴(yán)重、周圍器官損傷及出血等風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)熟練配合，不斷優(yōu)化手術(shù)操作步驟，提高手術(shù)操作技巧。當(dāng)評(píng)估手術(shù)難度大及胎盤植入程度重時(shí)，應(yīng)在術(shù)前建立多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，手術(shù)團(tuán)隊(duì)積極努力地保障手術(shù)的順利實(shí)施。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)    TOLAC能夠降低ERCS相關(guān)的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，且產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)快、產(chǎn)后疼痛輕、住院時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)效益更高；但TOLAC有陰道試產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，且子宮破裂發(fā)生率明顯升高，胎兒圍產(chǎn)期病死率也升高［21］。研究顯示，影響TOLAC成功分娩的因素包括既往陰道分娩史、胎兒體重、孕婦體重等。TOLAC子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)與既往剖宮產(chǎn)切口類型及愈合情況、再妊娠間隔時(shí)間、剖宮產(chǎn)瘢痕厚度相關(guān)。一個(gè)系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)在晚孕期行超聲評(píng)估剖宮產(chǎn)史的孕婦，發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度與剖宮產(chǎn)瘢痕愈合不良有明顯相關(guān)性［22］。此后，該團(tuán)隊(duì)納入1856例有TOLAC意愿的剖宮產(chǎn)史女性，晚孕期行超聲測(cè)量子宮下段厚度，并根據(jù)子宮下段厚度分為高風(fēng)險(xiǎn)（＜2.0mm）、中風(fēng)險(xiǎn)（2.0~2.4mm）及低風(fēng)險(xiǎn)（≥2.5mm），以上3組的TOLAC成功率分別為9%、42%和61%；984例TOLAC產(chǎn)婦均未發(fā)生子宮破裂［23］。雖因數(shù)據(jù)有限，目前尚未發(fā)現(xiàn)能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的具體子宮下段厚度，但仍考慮剖宮產(chǎn)史孕婦的子宮下段厚度與分娩過(guò)程中子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，建議剖宮產(chǎn)史孕婦于晚孕期行陰道聯(lián)合腹部超聲檢查，評(píng)估子宮下段厚度，補(bǔ)充預(yù)測(cè)分娩過(guò)程中子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［24］。此評(píng)估目前尚未納入產(chǎn)科常規(guī)診療。

關(guān)于二次剖宮產(chǎn)史孕婦陰道分娩的管理，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。2019年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）、2007年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RCOG）及2005年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SOGC）分別發(fā)布的剖宮產(chǎn)后陰道分娩的專業(yè)建議中，二次剖宮產(chǎn)史不屬于陰道試產(chǎn)的絕對(duì)禁忌［14，25-26］。但中國(guó)2016年發(fā)布的專家共識(shí)，將二次及以上子宮手術(shù)史納入TOLAC禁忌證。以上不同國(guó)家建議的差異，一方面可能是由于不同國(guó)家間生育政策、醫(yī)療體系及工作模式的差異導(dǎo)致，另一方面則是因目前尚無(wú)足夠且有效的數(shù)據(jù)支持二次剖宮產(chǎn)史孕婦TOLAC的安全性。2010年一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示［27］，二次剖宮產(chǎn)史孕婦與一次剖宮產(chǎn)史孕婦比較，陰道分娩率降低（71.1% vs. 76.5%，P＜0.001），但子宮破裂發(fā)生率（1.59% vs. 0.72%，P＜0.001）及子宮切除率（0.56% vs. 0.19%，P=0.001）升高，二次剖宮產(chǎn)史孕婦陰道分娩與選擇性再次剖宮產(chǎn)相比，子宮切除、輸血、產(chǎn)后發(fā)熱等孕產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生率無(wú)明顯差別；因數(shù)據(jù)有限，3組間的新生兒不良結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。后續(xù)也有一項(xiàng)樣本量為793例的單中心回顧性病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)二次剖宮產(chǎn)史孕婦陰道分娩率為68%，子宮破裂率為1.16%，且二次剖宮產(chǎn)史孕婦陰道分娩與選擇性再次剖宮產(chǎn)相比，孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率及病死率無(wú)明顯差別［28］。但另外一項(xiàng)樣本量為42 771例的回顧性隊(duì)列研究顯示，二次剖宮產(chǎn)史孕婦陰道分娩成功率為39.4%，陰道試產(chǎn)與擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)相比，孕產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但新生兒不良結(jié)局發(fā)生率升高（2.0% vs. 1.4%，P=0.04）。綜上，二次剖宮產(chǎn)史孕婦原則上采用剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩方式對(duì)母嬰更安全，但如果有陰道試產(chǎn)意愿，一定由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)全面評(píng)估試產(chǎn)條件，包括孕婦自身?xiàng)l件和分娩機(jī)構(gòu)的條件，充分告知風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程并進(jìn)行包括制定以分、秒為時(shí)限的緊急處理預(yù)案［29-31］。

二次剖宮產(chǎn)史再妊娠孕婦的孕期管理應(yīng)自孕前咨詢開(kāi)始進(jìn)行綜合全面的評(píng)估，整個(gè)妊娠期進(jìn)行及時(shí)合理的影像學(xué)檢查，與有陰道試產(chǎn)意愿的孕婦充分溝通并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)選擇性再次剖宮產(chǎn)孕婦則需進(jìn)行完善的術(shù)前評(píng)估，尤其對(duì)胎盤植入患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層、安全核查及多學(xué)科協(xié)作，保障母兒安全，改善母兒結(jié)局。