重識(shí)十八反十九畏

萬蘭清 深圳市萬眾國(guó)醫(yī)館

從古至今，“十八反”、“十九畏”幾已成“定論”，中藥從業(yè)人員必背，藥房調(diào)劑人員有權(quán)限制醫(yī)生使用或拒絕發(fā)藥，患者也因此多有質(zhì)疑。

然而，遍覽中醫(yī)醫(yī)籍，用相反相畏藥配伍成方者比比皆是，尤其是當(dāng)代，臨床運(yùn)用越來越普遍。于是，這個(gè)問題就成為醫(yī)、藥、患者三方間一個(gè)常常發(fā)生的矛盾。似有必要從臨床實(shí)踐的角度，從醫(yī)藥兩方面進(jìn)一步論證，以求得共識(shí)。

從源頭而論，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有“七情”配伍關(guān)系的記載，后世歷代醫(yī)家著述，從《本草經(jīng)集注》《日華子本草》《唐本草》等，到《本草綱目》也都沿襲了這個(gè)說法，都有“諸藥有相制使例”的內(nèi)容，只是代有增加，遠(yuǎn)不只十八反十九畏了。

“畏反藥”如《日華子本草》記載的“相畏”內(nèi)容，就增加了“硝石畏杏仁、竹葉；川芎畏黃連；天南星畏附子、干姜、生姜；代赭石畏附子；砒黃（砒石）畏綠豆、冷水、醋；水蛭畏石灰；金畏水銀；生銀畏石亭脂（即硫磺）、磁石；朱砂銀畏石亭脂、磁石；石亭脂畏畏細(xì)辛、飛廉、鐵；鐵畏磁石、灰炭?！钡?span lang="EN-US">17項(xiàng)之多。

“相反”的內(nèi)容增加了“蓮花忌（《日華子本草》把相反稱為忌）地黃、蒜；牡丹忌服蒜；天雄、烏頭、附子、側(cè)子并忌豉汁；常山忌菘菜；生地黃煎忌鐵器；楊梅忌生蔥?！钡?span lang="EN-US">7種。其他的藥食忌類更多達(dá)19種，茲不贅。

這還僅為《日華子本草》一書中“相反”“相畏”兩者的增加內(nèi)容，其實(shí)，歷代關(guān)于配伍禁忌的認(rèn)識(shí)和發(fā)展，說法是不一致的，各本草書均有新增內(nèi)容，僅《蜀本草》中相惡（在該書即相畏）的就有60種之多?？梢姟笆朔础?、“十九畏”歷來都是不確定的。

那么，是誰定的“十八反”、“十九畏”呢？

一般認(rèn)為，“十八反歌”源自張子和《儒門事親》，“十九畏歌”源自劉純《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》。由于歌訣朗朗上口，便于記憶和傳頌，于是廣為傳播，影響很大，業(yè)內(nèi)人漸漸習(xí)慣遵循。作為一代宗師，他們提出的一些個(gè)人觀點(diǎn)是可以重視和借鑒的，但是不是就可以作為具有法律性的、權(quán)威性的“定論”，予以執(zhí)行？這就要看這“十八反”、“十九畏”是否真有道理了。

歷代應(yīng)用不勝枚舉

從臨床看，歷史上用“相反”的藥組成名方治病的例子甚多。如：

東漢“醫(yī)圣”張仲景所制的“甘遂半夏湯”（甘遂、甘草同用）、“赤丸”（烏頭與半夏同用）。

唐代“藥王”孫思邈所著《千金方》和《千金要方》中，用“反”藥的處方達(dá)數(shù)十個(gè)之多。如“風(fēng)緩湯”之烏頭與半夏同用，“大八風(fēng)散”之烏頭與白蘞同用，“茯苓丸”之大戟與甘草同用，“大五飲丸”既有人參、苦參與藜蘆同用，又有甘遂、大戟、芫花與甘草同用。

陳自明《校注婦人良方》定坤丹人參與五靈脂同用。

這一對(duì)“畏藥”古今同用者最多，且多有獨(dú)見。如：《張氏醫(yī)通》曰：“古方療月閉，四物湯加人參五靈脂，畏而不畏也?！?span lang="EN-US">

李中梓《醫(yī)宗必讀》治一噎癥，食下則噎，胸中隱痛。先與二陳加歸尾、桃仁、郁金、靈脂，癥不衰。因思人參五靈脂同劑善于浚血，即于前劑加人參二錢，倍用靈脂，2劑而血從大便中出，十劑而噎止?！崩钍蠂@曰：“兩者同用，功乃益顯！”

金代李東垣散腫潰堅(jiān)湯海藻與甘草同用；元代朱丹溪《脈因證治》蓮心散芫花與甘草同用；明代吳昆《醫(yī)方考》通頂散人參、細(xì)辛與藜蘆同用；清代余聽鴻《外證醫(yī)案匯編》“瘰疬門”方中亦見海藻與甘草同用者。余氏亦肯定說，“反藥，古人立方，每每有之”。（以上一部分資料引自網(wǎng)文《“十八反”、“十九畏”出自何人之手》，作者署名“瘋和尚”）

以上所引，皆歷代著名醫(yī)家，他們并沒有將“十八反”、“十九畏”視為戒律，而是該用就用。

從藥學(xué)研究方面看，宋代官方頒布推行的《局方》中，潤(rùn)體丸、烏犀丸二方皆川烏與半夏同用；明代《普濟(jì)方》中更是收載了248個(gè)反藥方劑?？梢姽糯兴幗缫膊⒉徽J(rèn)為“十八反”是必須遵守的。

當(dāng)代醫(yī)家看法

老中醫(yī)李可在運(yùn)用“反藥”“畏藥”方面給了人們有益的啟示。他創(chuàng)制的“三畏湯”就是由肉桂、赤石脂；公丁香、郁金；人參、靈脂三對(duì)相畏的藥組成，他總結(jié)說：“余使用本方42年，平均日用3次以上，則已達(dá)4萬次以上，未見相畏相害，且有相得益彰之效。對(duì)難癥痼疾，一經(jīng)投用，便入佳境?！彼跁袑?duì)三對(duì)相畏藥分別作了詳細(xì)的引征與說明，從古代諸家到現(xiàn)代名醫(yī)，從理論到臨床，從醫(yī)理到現(xiàn)代藥理研究，毫無疑問地肯定：療效顯著。

當(dāng)代名醫(yī)姜春華也是善于同用人參五靈脂治肝脾腫大的高手。

而上引“瘋和尚”發(fā)表的網(wǎng)文中就有“十八反”、“十九畏”訪問國(guó)醫(yī)大師朱良春的一段話，尤其值得稱道。茲錄于下，以供同道參考：

“對(duì)于十八反的問題，朱良春老先生曾多次向吾儕道及：

一是我從來都是有斯癥用斯藥，當(dāng)用則用，不受'十八反’、'十九畏’之類成說的約束。臨床60年來，海藻甘草同用治頸淋巴結(jié)核、單純性及地方性甲狀腺腫大、腫瘤；人參（黨參）與五靈脂同用治慢性萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍；海藻、甘遂與甘草同用治療胸水、滲出性胸膜炎，皆效果甚佳而未見任何毒副作用。

二是十八反之說，本身就有很多可商之處。如人參、苦參、丹參、沙參等反藜蘆，四種藥雖皆以參為名，而眾所周知，其功能性味主治各異，豈有一沾上參之名便皆反藜蘆之理？又，海藻與昆布性味主治皆相同，常常二者同用，為何甘草只反海藻不反昆布？

三是十八反為何相反？古今皆沒有一個(gè)說法，只能說是古人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，很可能是古人在實(shí)踐中把偶然當(dāng)作了必然。要說實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，那么前述歷代名醫(yī)名著的記載又是不是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀?span lang="EN-US">

四是十八反的三組藥中，芫花、大戟、甘遂、烏頭、藜蘆皆為有毒的劇藥，它們即使不與甘草、諸參等配伍，都會(huì)因用量太大，或煎煮不當(dāng)，或服藥量太大、太久，或患者體弱不支而出現(xiàn)中毒，甚至可致死亡。因此，古人十八反之說，很可能是這種情況下作出的錯(cuò)誤判斷。

五是如果拘于十八反之說，一方面，許多古人包括張仲景的名方都得不到運(yùn)用，勢(shì)必使許多古人的好經(jīng)驗(yàn)被廢棄不用；另一方面，中藥配伍中很可能存在真正相反的藥，即絕對(duì)不能配合使用，誤用后會(huì)有中毒、死亡危險(xiǎn)的中藥，十八反反而會(huì)使人們對(duì)這些可能存在的真正相反的藥物的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和探索帶來負(fù)面影響。

朱良春最后指出：'十八反’之說不能成立，'十九畏’更屬無謂。古人有大量好經(jīng)驗(yàn)，但限于時(shí)代條件，也有不少不可取的，如李時(shí)珍《本草綱目》說馬錢子無毒就是?！?span lang="EN-US">

這說明“十八反”、“十九畏”之說確實(shí)應(yīng)該甄別取舍。

現(xiàn)代研究當(dāng)深入

從現(xiàn)代藥學(xué)研究來看，雖然這方面的研究做得不多，也還是有些涉及。

如甘草、甘遂二藥合用的結(jié)果表明，毒性的大小主要決定于甘草用量，當(dāng)甘草用量等于或大于甘遂時(shí)，毒性較大。

又如貝母和半夏分別與烏頭配伍，未見明顯的增強(qiáng)毒性。而細(xì)辛配伍藜蘆，則可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡。

可見，對(duì)“十八反”、“十九畏”的研究，還有待做更深入的實(shí)驗(yàn)和觀察，并研究其機(jī)理。如此，從管理層面看，確實(shí)不可一概而論。

一般來說，對(duì)于其中一些藥物，若無充分根據(jù)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，仍須避免盲目配合應(yīng)用。也就是說，在有理有據(jù)，醫(yī)者簽名負(fù)責(zé)的情況下，藥房應(yīng)照方發(fā)藥，不宜在患者面前多所置言，以免給患者造成心理障礙，甚至影響醫(yī)患關(guān)系。

從管理層面看，可否進(jìn)一步深入？比如，大力組織藥學(xué)研究，對(duì)“十八反”、“十九畏”各對(duì)藥物分別進(jìn)行深入廣泛的研究，得出科學(xué)結(jié)論，結(jié)合臨床醫(yī)師特別是國(guó)醫(yī)大師、臨床大家們的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，一對(duì)一對(duì)地甄別、認(rèn)定，寫出新的“反畏歌訣”，以適應(yīng)時(shí)代的需要。因?yàn)椴簧倥R床醫(yī)生都知道，有些“反”“畏”藥確實(shí)有“相反相成”、“相畏相激”的作用，朱良春、李可對(duì)相反相畏藥的說法，值得重視和思考。

關(guān)鍵是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題。朱良春和李可行了一輩子的醫(yī)，活人無算，沒有出現(xiàn)過醫(yī)療事故，實(shí)現(xiàn)了“不怕一萬”；而有些后生晚輩卻可能碰上“萬一”。除了后生晚輩孟浪行事，應(yīng)受教訓(xùn)外，其中是否存在因“十八反”、“十九畏”類問題，遇上糾紛的可能呢？

時(shí)代呼喚新的“十八反”、“十九畏”中藥毒性研究成果，相信當(dāng)代人定能集既往醫(yī)藥學(xué)研究之大成，開現(xiàn)代藥理研究之新河，為中醫(yī)事業(yè)再創(chuàng)輝煌。