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2002年爆發(fā)的非典型性肺炎，中醫(yī)界基本上都認(rèn)為是溫病。我們試分析一下當(dāng)時幾篇關(guān)于非典型性肺炎的中醫(yī)證候的研究： 廣州呼吸病研究所對91例非典患者進(jìn)行分析，得出以下結(jié)論，91例患者中發(fā)熱（100%），高熱（74.7%），寒戰(zhàn)（3.6%），畏寒（55.4%），肌痛（38.6%），咳嗽（27.7%），咯痰（55.4%）。從這組數(shù)據(jù)我們可以看到，寒戰(zhàn)與畏寒加起來占（59%），非典發(fā)病時，“發(fā)熱”和“惡寒”是并見的。 再看廣州中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室2004年發(fā)表在《廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》的兩篇文章。 第一篇名為：《61例傳染性非典型肺炎患者人院時中醫(yī)證候分析》，其研究結(jié)果為：本組SARS病例入院時均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，中、高熱型共43例(70.49％)，咳嗽（80.33％），惡寒（57.38％），倦怠乏力（67.2l％），脘痞納呆（59.02％），疼痛53例(86.89％)，其中頭痛（32.79％），肌肉關(guān)節(jié)酸痛（47.54％），咽痛（27.87％）。第二篇名為：《中醫(yī)藥治療傳染性非典型肺炎6l例臨床療效分析》，用的是以疏風(fēng)清熱、利濕解毒為法，擬定基礎(chǔ)方(僵蠶l0g、蟬蛻6g、銀花10g、連翹10g、桔梗10g、蒲公英20g、蘆根20g、甘草6g)隨證加減，配合中成藥清開靈、魚腥草注射液及小柴胡片進(jìn)行治療， 從這兩篇文章可以看出： （1）他們一開始就把非典當(dāng)成是“溫病”來研究的，而對于非典“發(fā)熱”和“惡寒”是并見的，他們也并沒有分析，這樣的表現(xiàn)是否是溫病應(yīng)有的表現(xiàn)。那么是否他們認(rèn)為，溫病初起，本來就應(yīng)該有“惡寒”？或者說“惡風(fēng)寒”并不是“傷寒”、“溫病”的鑒別要點？ （2）治療上，他們并沒有遵循《溫病條辨·上焦篇》第4條：“初起惡風(fēng)寒，桂枝湯主之”。那么他們在選擇治療方案的時候，是否有考慮“惡風(fēng)寒”這個癥狀呢？ （3）根據(jù)上述兩組對非典型性肺炎的研究，其癥狀均為發(fā)熱、惡寒、身疼痛，這似乎與麻黃湯“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘”，以及大青龍湯“太陽中風(fēng)，脈浮緊、發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁”的表現(xiàn)相似。脘痞納呆的癥狀又與“默默不欲飲食”的小柴胡湯證相似，所以他們也用小柴胡片治療。 （4）但這兩組研究均未見關(guān)于是否“汗出”，是否“渴”的癥狀進(jìn)行分析，這兩個癥狀其實是極具鑒別意義的。無汗用麻黃，有汗用桂枝。“發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”?！吧頍?a href="http://www./forum/tag/自汗.html" target="_blank">自汗，口渴，或不渴”為溫病。 （5）根據(jù)觀察，發(fā)熱持續(xù)時間最短0.5d，最長15d，但卻沒有分析惡寒持續(xù)的時間，這也影響了我們的鑒別診斷。 根據(jù)上述的資料，我們不由得產(chǎn)生疑問，非典型性肺炎是“傷寒”還是“溫病”？ “溫病”初起是否往往兼有“惡寒”？“傷寒”和“溫病”真正的鑒別要點是什么？是否麻黃湯、大青龍湯、桂枝湯、小柴胡湯等“發(fā)汗”方也能治療“溫病”？ 我們試根據(jù)《傷寒論》和《溫病條辨》的相關(guān)條文，對此進(jìn)行進(jìn)一步分析： 一、吳鞠通的所謂“寒溫始終不同”，并不成立 第一：表證一般伴有惡寒 《傷寒論》第2條“太陽病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，為中風(fēng)”。第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，脈陰陽懼緊者，名為傷寒”。后世又有所謂：“有一分惡寒，就有一分表證?！?a href="http://www./forum/tag/黃仕沛.html" target="_blank">黃仕沛老師1979年7月-9月發(fā)動全院觀察了100例感冒發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)100例發(fā)熱患者中，惡寒63例，寒戰(zhàn)3例，無汗89例，這說明表證大多是伴有惡寒的，銀翹散.html" target="_blank" class="relatedlink">銀翹散之薄荷、荊芥難以湊效，需發(fā)汗力較強的方劑，所以在廣州市名老中醫(yī)陳群益經(jīng)驗方黃芩紫草湯基礎(chǔ)上加香薷加強發(fā)汗作用。 第二、溫病初起是否“惡風(fēng)寒”？ 《傷寒論》第6條“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”。似乎是否“惡寒”是溫病和傷寒、中風(fēng)的鑒別要點。如果說溫病“不惡寒”，那么溫病就不是表證？ 《傷寒論》陽明病篇第182條有“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也。”第183條“問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也?！笨梢?，陽明病的但熱不寒，只是化熱極速，惡寒時間極短，甚至感覺不到。那么《傷寒論》的第6條所謂“發(fā)熱而渴，不惡寒”，可能也是上面講的這種情況，甚至有人說，仲景的“溫病”可能是陽明病。 對于溫病初起“惡風(fēng)寒”，溫病學(xué)派也有類似見解。葉天士在《溫?zé)嵴摗分杏小?a href="http://www./forum/tag/溫邪.html" target="_blank">溫邪則熱變最速”，可見在葉氏看來，溫病初起還是有“惡風(fēng)寒”，只是迅速化熱而已?！稖夭l辨·上焦篇》第3條的按語指出，吳又可認(rèn)為：“溫病之惡寒，肺合皮毛而亦主表，故亦惡風(fēng)寒?！笨梢妳怯挚烧J(rèn)為，溫病在表證階段也是會“惡風(fēng)寒”的。 《溫病條辨》對溫病初起是否會“惡風(fēng)寒”的論述則是前后矛盾的。 （1）《溫病條辨·上焦篇》第3條“頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病?！本褪钦f，“溫病”應(yīng)該是“惡風(fēng)寒”的，只是癥狀不重。 （2）《溫病條辨·上焦篇》第4條“風(fēng)溫、溫?zé)帷?a href="http://www./forum/tag/瘟疫.html" target="_blank">瘟疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒，桂枝湯主之”，緊接著又說“但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”。也就是說溫病初起，有可能“惡風(fēng)寒”，有可能“不惡寒”。 （3）《溫病條辨·上焦篇》第4條的按語中又指出“仲景所云不惡風(fēng)寒者，非全不惡風(fēng)寒也，其先亦惡風(fēng)寒，迨既熱之后，乃不惡風(fēng)寒耳”，鞠通又說“溫?zé)嶂?，春夏氣也，不惡風(fēng)寒，則不兼寒風(fēng)可知”，所以“治以辛涼，佐以苦甘”。如此看來，吳氏似乎認(rèn)為溫病初起絕不會“惡風(fēng)寒”，那他桂枝湯主之的是何證？ （4）《溫病條辨·上焦篇》第5條又提出“太陰溫病，惡風(fēng)寒，服桂枝湯已”，這與前面又前后矛盾?？梢?，吳鞠通自己對溫病初起是否會“惡風(fēng)寒”根本拿不準(zhǔn)。 但是，雖然吳鞠通對溫病初起是否會“惡風(fēng)寒”的論述是前后矛盾的，但他總的來說還是認(rèn)為溫病初起是會“惡風(fēng)寒”的。正如吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第3條的按語中所說“頭痛、惡風(fēng)寒、身熱自汗，與太陽中風(fēng)無異”，這些癥狀都不是“溫病”和“傷寒”的鑒別要點。 由此可見，是否“惡風(fēng)寒”不是傷寒和溫病的鑒別要點，溫病在表證階段也會出現(xiàn)“惡風(fēng)寒”的癥狀，只是有的時候“熱變最速”，我們不一定能察覺。 第三、“脈數(shù)”、“渴”、“咳”、“午后熱甚”亦非“傷寒”、“溫病”鑒別要點 《溫病條辨·上焦篇》第3條的按語“頭痛、惡風(fēng)寒、身熱自汗，與太陽中風(fēng)無異，此處最足以相混，于何辨之？于脈動數(shù)，不緩不緊，證有或渴、或咳、尺熱，午后熱甚辨之?！?/font> 吳氏認(rèn)為溫病之脈象既不是太陽中風(fēng)之“緩”，也不是太陽傷寒之“緊”，而是“動數(shù)”。溫病學(xué)派大多認(rèn)為“脈數(shù)”是“溫病”主要的脈象特征，試看《61例傳染性非典型肺炎患者人院時中醫(yī)證候分析》中總結(jié)出的脈象，脈象浮數(shù)40.98％，滑數(shù)21.31％，濡數(shù)24.59％。 不過要知道，仲景的麻黃湯、桂枝湯都可以見“脈數(shù)”，“脈數(shù)”也是麻黃湯、桂枝湯的使用依據(jù)之一?！秱摗返?2條“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”第57條“傷寒，發(fā)汗己解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！贝送獾?3條，五苓散也有“脈浮數(shù)，煩渴”。 其實“數(shù)則為熱”，這里的“熱”，指的是“發(fā)熱”，并不一定是病機(jī)屬熱。以“脈數(shù)”作為“傷寒”、“溫病”的鑒別要點，是不成立的。 “渴”、“咳”、“尺膚熱”、“午后熱甚”亦非“傷寒”、“溫病”鑒別要點。仲景的小青龍湯、小柴胡湯、五苓散、豬苓湯、白虎加人參湯等證皆有“渴”，有“咳”的方證就更多了?！俺吣w熱”也只是發(fā)熱的一種表現(xiàn)，體溫升高，尺膚必?zé)?。“午后熱甚”也只是發(fā)熱的一種熱型，“傷寒”也會出現(xiàn)這種熱型，如“日晡潮熱”也是午后發(fā)熱更甚，就見于柴胡加芒硝湯（104條）、承氣湯.html" target="_blank" class="relatedlink">大承氣湯（212條）、大陷胸湯（137條）。 二、桑菊飲.html" target="_blank" class="relatedlink">桑菊飲、銀翹散皆為輕劑，治療“溫病”難以取效 名醫(yī)章次公認(rèn)為：“溫病傷寒之爭，為清醫(yī)一大公案……今之俗醫(yī)以傷寒溫病，截然兩途，偶有葛根主治之證，偏以葛根性能升發(fā)，舍之不用，而用吳鞠通之銀翹散、桑菊飲，病輕者幸能為力，重者必火勢燎原而后已?！?/font> 《內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》有“其在皮者，汗而發(fā)之”，《內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》又有“體若燔炭，汗出乃散”?！昂狗ā笔侵委煴碜C的大法，是否取效，關(guān)鍵在于發(fā)汗的程度。桑菊、銀翹實屬輕劑，并不像臨床上某些醫(yī)生認(rèn)為的，桑菊、銀翹是溫病初期的唯一大法。如果凡是發(fā)熱、感冒便用之，必然會病重藥輕，不能取效。 吳鞠通自己早就明白這一點，他在《溫病條辨·上焦篇》第4條首先提出“溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧不在此例”，按語中又說：“蓋病大藥輕之故”。可見吳氏知道作為辛涼平劑的銀翹散，發(fā)汗的力度不夠，對于表證是難以取效的。 《溫病條辨·上焦篇》第5條又提出“太陰溫病，惡風(fēng)寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之；余證悉減者，減其制。”吳氏自己知道銀翹散發(fā)汗解表力弱，所以提出可以作為善后之法，不過如胡希恕說：“銀翹散藥物平淡，用于溫病初起尚適，不過多汗渴甚，仍須加石膏?！彼哉f：“銀翹散亦非可作善后之策?！?/font> 服桂枝湯后，若病不解，當(dāng)如第25條，桂枝證仍在，“與桂枝湯”，“若形如瘧，一日再發(fā)者”“宜桂枝二麻黃一湯”。第26條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！钡?8條“仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”。還有第29條，干姜.html" target="_blank" class="relatedlink">甘草干姜湯.html" target="_blank" class="relatedlink">甘草干姜湯、芍藥甘草湯.html" target="_blank" class="relatedlink">芍藥甘草湯、調(diào)胃承氣湯、四逆湯.html" target="_blank" class="relatedlink">四逆湯。當(dāng)如第16條所說“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，并不是銀翹散所能解決的。 《溫病條辨·上焦篇》第6條“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者。辛涼輕劑桑菊飲主之?！逼鋵崯o論是“喘家”的桂枝加厚樸杏子湯證，還是咳喘，痰白起泡的小青龍湯證，“汗出而喘，無大熱”的麻杏石甘湯證，都不是桑菊飲這樣的輕劑可治的。 三“溫病”也可以用桂枝湯 夏日的發(fā)熱表證，往往會被認(rèn)為是“溫病”，其實并不是如此。從方證對應(yīng)的角度看，這與桂枝湯“發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩”的方證是相對應(yīng)的，應(yīng)是“太陽中風(fēng)”。 曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》中錄桂枝湯案六例，其中三例是暑天。其門人姜佐景曾嘆曰：“桂枝湯實為夏日好冷飲而得表證者之第一效方，又豈惟治冬日北地之傷寒而已哉?！辈苁弦舱f：“桂枝湯方獨于夏令為宜也?！睆V東經(jīng)方名家陳伯壇治兩廣總督譚鐘麟暑天惡寒厚衣，發(fā)熱汗出，月余不愈，陳伯壇以一劑桂枝湯用九錢桂枝，次日痊愈。 吳鞠通、曹穎甫皆為江浙名醫(yī)，陳伯壇則是嶺南經(jīng)方大家，他們在夏日使用桂枝湯的經(jīng)驗，使“溫病忌汗”、“南方無真?zhèn)?、“桂枝下?a href="http://www./forum/tag/陽盛.html" target="_blank">陽盛則斃”之說不攻自破。 四、吳鞠通并未能準(zhǔn)確把握桂枝湯證 第一：吳氏以桂枝湯通治所有“惡風(fēng)寒”的表證 仲景治療表證，有麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯、葛根湯、小柴胡湯、桂麻各半湯、桂二麻一湯，桂枝二越婢一湯等湯，各方各有其方證?！秱摗返?條：“發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！钡?2條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！薄皭猴L(fēng)”、“汗出”是桂枝證的關(guān)鍵。而第4條光以“惡風(fēng)寒”作為桂枝證唯一的辨證要點，豈不是以桂枝湯通治所有“惡風(fēng)寒”的表證？ 第二：《溫病條辨》的桂枝湯，實為桂枝加桂湯 《溫病條辨》所列桂枝湯，方中桂枝六錢，白芍二錢，比桂枝加桂湯，桂芍5:3的比例還大。桂枝加桂湯當(dāng)治奔豚，“氣從少腹上沖者”，而并非“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、瘟疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者”。而吳氏這個6:2的比例不知是何用意？ 由此可見，按吳鞠通所說“初起惡風(fēng)寒，桂枝湯主之”，便用桂枝湯來治療“溫病”也是不對的。 根據(jù)上述資料以及《傷寒論》、《溫病條辨》的相關(guān)條文，我們可以得出： （1）對于像非典型性肺炎這樣以發(fā)熱為主要表現(xiàn)疾病，我們不能根據(jù)是否“惡風(fēng)寒”，來鑒別“傷寒”和“溫病”；也不能見到“發(fā)熱”、“脈數(shù)”就認(rèn)為是“溫病”；更不能見到“溫病”就盲目地以銀翹散主之。 （2）“溫病”可以用桂枝湯，像非典這樣以發(fā)熱、惡寒、身疼痛為主要表現(xiàn)，甚至可以用麻黃湯、大青龍湯，以脘痞納呆為主要表現(xiàn)，也可以用小柴胡湯。 （3）對于外感表證，惡寒持續(xù)時間，有無汗出，是否口渴、身疼痛，可能在鑒別不同方證上更有意義。臨床辨證施治，當(dāng)須“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?/font> |
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