血糖監(jiān)測，選擇第一滴血or第二滴血?

jqw81 2015-05-18

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作者姓名：王曉黎　李敏　單忠艷

作者單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

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血糖監(jiān)測是糖尿病綜合管理和治療的重要組成部分。目前，臨床上最常用的血糖監(jiān)測方法是患者或醫(yī)護人員利用血糖儀進行的自我血糖監(jiān)測（SMBG），但各臨床指南中對SMBG的規(guī)范化操作，尤其是使用第一滴血還是第二滴血尚未統(tǒng)一。2010年之前國外大部分指南和研究推薦使用第一滴血，也有國外指南推薦使用第二滴血，在中國2010年頒布的衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測官方臨床操作規(guī)范中明確規(guī)定應(yīng)使用第二滴血。2013年美國糖尿病學(xué)會（ADA）網(wǎng)站和Diabetes UK網(wǎng)站的在線糖尿病教育，以及2011年發(fā)布的中國血糖監(jiān)測指南均建議清潔手后檢測指腹側(cè)面或指尖，但并未強調(diào)第一滴或第二滴血的選擇。本研究通過對本院住院患者進行SMBG，采取第一滴血和第二滴血，同時測定靜脈血糖。通過對比分析各組間血糖測定值的差異，包括各組不同區(qū)段血糖測定值的差異，以期得到更適合臨床操作的SMBG方式。

【資料與方法】

研究對象

對符合入選標準的中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科2012年6月至2013年6月住院的1型或2型糖尿病患者進行招募，患者以自愿原則參加本項研究。入選標準為：在我院內(nèi)分泌科住院的18歲以上的1型或2型糖尿病患者；均簽署知情同意書。排除標準：紅細胞壓積<30%或>55%者、手指末端存在水腫和（或）破潰感染者、正在接受吸氧治療者、正在接受靜脈輸入含糖液體者。共入選526例患者，其中男性274例，女性252例，年齡為21～78歲，平均（49±4）歲，糖尿病病程為0～32年，平均（16±4）年。

對所有患者進行空腹或75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2 h的血糖測定，分別測第一滴指尖血、第二滴指尖血以及同步的靜脈血糖。本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。

測定方法

應(yīng)用兩款血糖儀對指尖血糖進行測定，分別為拜耳公司拜安康血糖儀（葡萄糖脫氫酶法，適用于紅細胞壓積0%～70%）和強生公司穩(wěn)豪血糖儀（葡萄糖氧化酶法，適用于紅細胞壓積30%～55%）（后文中“血糖儀1”和“血糖儀2”未指定哪款）。2款血糖儀虹吸式吸血，需血量<1 μl，均8 s內(nèi)出結(jié)果。測定前不強制要求患者洗手，要求患者手指未接觸含糖類物質(zhì)，采血部位為指尖，用75%的乙醇擦拭采血部位，待干后進行皮膚穿刺，自然溢出血滴為第一滴血，測定血糖后用棉簽將余血抹去，從采血手指的指根，向采血部位平行推壓，至血滴溢出為第二滴血，測定血糖操作完畢后，抽取靜脈血樣送往生化檢驗科檢測血糖，操作全部完成時間小于5 min。靜脈血糖應(yīng)用葡萄糖氧化酶法測定，檢驗方法通過ISO15189國際認證。

統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。用Q-Q圖及Kolmogorov-Smirnov檢驗血糖值數(shù)據(jù)的分布情況，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用表示，組間比較應(yīng)用單因素方差分析。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位間距)表示，應(yīng)用Kruskal-Wallis檢驗進行比較分析。兩組間比較采用LSD方法。以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

【結(jié)果】

血糖測定值一般特征

共獲得526例患者的測定血糖值802組，其中空腹血糖526組，OGTT 2 h血糖276組。應(yīng)用血糖儀1測定空腹血糖330組，血糖儀2測定空腹血糖196組；血糖儀1測定餐后171組，血糖儀2測定餐后105組?？崭寡遣环险龖B(tài)分布，OGTT 2 h血糖符合正態(tài)分布。

整體血糖測定值的統(tǒng)計結(jié)果

由于空腹血糖不符合正態(tài)分布，因此應(yīng)用Kruskal-Wallis檢驗統(tǒng)計分析，而OGTT 2 h血糖符合正態(tài)分布，因此應(yīng)用單因素方差分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，526組空腹血糖和276組OGTT 2 h血糖以及全部802組血糖的第一滴血、第二滴血與靜脈血的血糖值之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=3.229、F=0.612、χ²=1.065，均P>0.05）。若按不同血糖儀型號進行分類，結(jié)果亦如此：血糖儀1空腹血糖(χ²=0.975)、血糖儀2空腹血糖（χ²=2.963）、血糖儀1 OGTT 2 h血糖（F=1.048）、血糖儀2 OGTT 2 h血糖（F=0.386）（均P>0.05）（表1）。

按血糖濃度進行分層的統(tǒng)計結(jié)果

將空腹血糖和OGTT 2 h血糖混合，根據(jù)血糖水平分層，分為以下6組：<5 mmol/L、≥5～10 mmol/L、≥10～15 mmol/L、≥15～20 mmol/L、≥20～25 mmol/L、≥25～30 mmol/L，再分別對比分析每區(qū)段三組間的血糖值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血糖<5 mmol/L組的第一滴血、第二滴血與靜脈血糖差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=21.328，P<0.05）。再進一步采用LSD法檢驗兩兩組間比較，發(fā)現(xiàn)第一滴血或第二滴血與靜脈血糖差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），但第一滴血與第二滴血血糖間差異不明顯（P>0.05）(表2)。

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血糖≥5～10 mmol/L組的第一滴血、第二滴血與靜脈血糖差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=8.764，P<0.05）。再進一步采用LSD方法檢驗兩兩組間比較，提示第一滴血血糖值略高于靜脈血（P<0.05），第二滴血血糖值明顯高于靜脈血（P<0.05），第一滴血與第二滴血血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

血糖≥10～15 mmol/L組和≥15～20 mmol/L組的第一滴血、第二滴血與靜脈血糖值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.988、1.367，均P>0.05）。

而血糖≥20～25 mmol/L組第一滴血、第二滴血與靜脈血糖值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.572，P<0.05），再進一步采用LSD法兩兩組間比較，發(fā)現(xiàn)第一滴血血糖明顯低于靜脈血（P<0.05），而第二滴血與靜脈血糖值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），第一滴血與第二滴血血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。類似的，血糖≥25～30 mmol/L組第一滴血、第二滴血與靜脈血糖差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.201，P<0.05）。LSD法提示第一滴血血糖明顯低于靜脈血（P<0.05），而第二滴血與靜脈血糖值差異不明顯（P>0.05），第一滴血與第二滴血血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

【討論】

SMBG是糖尿病綜合管理和治療的重要組成部分，尤其對于使用胰島素的糖尿病患者，一般都需要終生進行SMBG。Hortensius等關(guān)于應(yīng)用第一滴血或第二滴血測血糖的研究中，觀察了123例糖尿病患者在不同情況下，比如不洗手、接觸水果、不同壓力下的血糖測定值差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)使用洗手后的第一滴血，不洗手的情況下應(yīng)避免接觸含糖物質(zhì)或受壓力，并且使用第二滴血。在日常操作中，由于沒有明確規(guī)定使用第一滴血還是第二滴血用于快速血糖測定，部分護士習(xí)慣于丟棄第一滴血而使用第二滴血，這樣不僅明顯增加操作時間，還會增加患者痛苦感，并造成醫(yī)療資源的浪費。另外，對于在家中自測血糖的患者，操作也因人而異。有研究表明，有30%～50%的患者每次都在潔手后進行SMBG，約有26%的患者從不洗手就用第一滴血測定血糖，約有15%的患者更樂于使用第二滴血測血糖?；颊卟僮鞲鳟惖脑颍膊糠謿w因于糖尿病教育者觀念的不一致，比如一項對糖尿病教育者的問卷顯示對于SMBG的操作方法的指導(dǎo)，多達10余種，并且沒有哪一種占絕對多數(shù)。在我國，臨床操作規(guī)范是應(yīng)用75%酒精消毒手指進行清潔，自然晾干后馬上進行采血并測定。唯一不同的是，實際工作中護士并非全是丟棄第一滴血而用第二滴血。

本研究通過在臨床的實際操作過程中，有目的地應(yīng)用不同血糖區(qū)間的指尖第一滴血和第二滴血進行SMBG，并與靜脈血糖值進行比較，觀察到了未強制規(guī)定是否洗手的情況下，只要規(guī)范進行75%的酒精消毒，通過快速血糖測定儀還是可以準確測定出實際血糖值的，均達到了GB/T19634-2005的標準（差異在20%之內(nèi)），并且第一滴血和第二滴血測定值之間無顯著差異。因此，在臨床實際操作中，使用第一滴血與第二滴血均可進行SMBG來反映即時靜脈血糖值，但顯然使用第一滴血可節(jié)省大量時間和操作，減少患者疼痛感并節(jié)約醫(yī)療資源。

通過更為精確地將血糖劃分不同區(qū)段，可觀察到血糖處于10～20 mmol/L時，第一滴血和第二滴血與靜脈血糖值無明顯差別。而當血糖值較低和較高時，SMBG的結(jié)果會出現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)意義的偏差，在血糖值低于10 mmol/L時，第一滴血測定值會比實際靜脈血糖值高0.1～0.3 mmol/L，第二滴血測定值會比實際靜脈血糖值高0.4～0.5 mmol/L。因此，在血糖值不太高的情況下，第一滴血測定值更為接近實際血糖值。相反，在血糖值高于20 mmol/L時，第一滴血測定值會比實際靜脈血糖值低1.3～1.6 mmol/L，第二滴血測定值會比實際靜脈血糖值低0.6～0.9 mmol/L，因此，在血糖值過高時，第二滴血測定值更為可信。另外，在糖尿病患者出現(xiàn)低血糖時（比如低于4 mmol/L時），快速血糖測定有可能會高估患者的實際血糖值，尤其在利用第二滴血時（高0.4～0.5 mmol/L），這就有可能會造成對醫(yī)療決策制定的影響（是否低血糖？是否補充葡萄糖？）。當然在患者血糖處于較高水平時，快速血糖測定值要低于實際血糖值，尤其是在利用第一滴血時，這個看起來對臨床醫(yī)療決策的影響并不是很大，但也要引起醫(yī)療人員的重視。