病歷摘要

患者，男，34 歲，因“發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)巨大囊性占位4 天”入院?；颊? 天前因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行CT 檢查示左側(cè)腎盂旁巨大囊腫并腹腔積液。追問患者病史，否認(rèn)平素腎區(qū)脹痛感，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)肉眼血尿，否認(rèn)發(fā)熱等不適。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)遺傳病史。入院后?？撇轶w: 腹膨隆，腹部可觸及一巨大囊性占位，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，左腎區(qū)叩擊伴明顯液波震顫感，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無壓痛。入院后查血清尿素氮5.40mmol /L，血清肌酐69μmol /L; 行B 超檢查示左腎區(qū)未探及正常腎臟結(jié)構(gòu)，左側(cè)腹腔內(nèi)探及一巨大囊性包塊，邊緣達(dá)劍突下，下緣達(dá)盆腔，膀胱后方探及一管樣無回聲，范圍約7.6 cm ×3.2 cm。

仔細(xì)閱讀患者外院CT 可見: 腹腔內(nèi)見巨大囊性低密度灶，邊界清，最大截面約22cm ×15cm，與左腎關(guān)系密切，左腎明顯受壓，注入造影劑后排泄期可見病灶內(nèi)少量造影劑進(jìn)入( 圖1) ，于膀胱后方可見水樣密度管狀結(jié)構(gòu)( 圖2) 。行雙腎功能動(dòng)態(tài)顯像示左腎區(qū)放射性攝取缺損，未見清晰腎影，左腎綜合清除曲線峰時(shí)及排泄均延遲，20分鐘腎臟排泄率左腎＜50%，左腎GFR 6.03mL /min，右腎GFR 57.37ml /min。行膀胱鏡檢查并逆行腎盂造影檢查未見異常輸尿管口，造影檢查提示左側(cè)受壓腎臟腎盂顯影，形態(tài)失常，右側(cè)未見明顯異常(圖3) 。

討論

住院醫(yī)師: 患者因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)巨大囊性占位，當(dāng)?shù)谻T 檢查考慮左側(cè)腎盂旁巨大囊腫并腹腔積液，但仔細(xì)閱讀CT后于排泄期可見病灶內(nèi)少量造影劑進(jìn)入，于膀胱后方可見水樣密度管狀結(jié)構(gòu)，結(jié)合B超檢查，于膀胱后方探及一管樣無回聲，綜合上述檢查結(jié)果，外院左側(cè)腎盂旁囊腫的診斷尚有待考慮，在此提出該案例進(jìn)行討論，進(jìn)一步明確患者的病情，并對(duì)進(jìn)一步的治療方案進(jìn)行討論。

主治醫(yī)師: 患者因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)巨大囊性占位，B超探查左腎區(qū)未探及正常腎臟結(jié)構(gòu)，左側(cè)腹腔內(nèi)探及一巨大囊性包塊，邊緣達(dá)劍突下，下緣達(dá)盆腔，膀胱后方探及一管樣無回聲，CT檢查提示腹腔內(nèi)見巨大囊性低密度灶，壓迫左腎，強(qiáng)化后于排泄期可見病灶內(nèi)少量造影劑進(jìn)入，于膀胱后方可見水樣密度管狀結(jié)構(gòu)，遂行膀胱鏡檢查未見異常輸尿管開口，造影檢查提示左側(cè)受壓腎臟腎盂顯影，形態(tài)失常，綜合上述檢查，分析患者外院左側(cè)腎盂旁囊腫診斷不準(zhǔn)確，考慮患者CT檢查排泄期可見病灶內(nèi)少量造影劑進(jìn)入，考慮巨大囊性占位為巨大腎積水，結(jié)合CT檢查和膀胱鏡檢查結(jié)果，存在左側(cè)重復(fù)腎可能性。

副主任醫(yī)師: 病史前已描述，中年患者，既往體檢，因腹痛于醫(yī)院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)巨大囊性占位，該巨大囊性占位來源現(xiàn)尚存在爭議。綜合考慮患者病情，患者行B 超探查巨大囊性包塊，未探及正常腎臟結(jié)構(gòu)，但于膀胱后方探及異常管樣無回聲，此為點(diǎn)一; 患者于外院行CT檢查，外院考慮診斷為左側(cè)腎盂旁囊腫，我們仔細(xì)閱片后發(fā)現(xiàn)，該患者左側(cè)腎臟位于巨大囊性占位外側(cè)緣并受壓，形態(tài)失常，于排泄期該受壓腎臟腎盂顯影，而巨大囊性病灶內(nèi)少量造影劑進(jìn)入，因此據(jù)此排除腎囊腫可能性，初步考慮該囊性占位存在左腎重度積水可能，同時(shí)逐層連續(xù)閱片，于下腹部CT片上膀胱后方可見低密度管狀結(jié)構(gòu)，支持B 超檢查結(jié)果，此為點(diǎn)二; 患者行膀胱鏡檢查并逆行造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異常輸尿管開口，行逆行造影檢查見造影劑局限于受壓迫腎臟內(nèi)，未進(jìn)入該巨大囊性占位內(nèi)，此為點(diǎn)三。綜合上述三點(diǎn)，我們可以發(fā)現(xiàn)，首先該巨大囊性占位考慮為左腎重度積水，但膀胱鏡并逆行造影檢查未見造影劑進(jìn)入該占位內(nèi)，因此我們診斷為左側(cè)重復(fù)腎并重度積水，結(jié)合膀胱后發(fā)現(xiàn)異常管狀結(jié)構(gòu)，考慮診斷為左側(cè)完全性重復(fù)腎輸尿管并重度積水，可考慮行腹腔鏡左側(cè)重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)( 積水腎臟輸尿管) 。

主任醫(yī)師: 綜合以上幾位醫(yī)師對(duì)該患者病情的分析，考慮患者左側(cè)完全性重復(fù)腎輸尿管并重度積水可能性大，但明確診斷尚有待患者術(shù)中證實(shí)。

重復(fù)腎輸尿管是較常見的畸形，可分為完全性與不完全性兩種，前者是指輸尿管分別開口于膀胱或其他部位，后者是指重復(fù)之輸尿管匯合后共同開口于膀胱。大量的臨床資料研究表明，重復(fù)之輸尿管的走行多樣，其中約50% 的輸尿管會(huì)在遠(yuǎn)端匯合后共同開口于膀胱，即不完全性重復(fù)腎輸尿管畸形，在余下的患者中多數(shù)兩條輸尿管并行，分別開口于膀胱，其中約10% 的輸尿管開口于膀胱三角區(qū)，很少見的情況下，輸尿管會(huì)開口于膀胱以外，其中男性多見于后尿道及精囊，而在女性多見于尿道、前庭和陰道。

在該患者中，膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常輸尿管開口，行逆行造影提示左側(cè)受壓腎臟腎盂顯影，形態(tài)失常，未見造影劑進(jìn)入該占位內(nèi)，但由于在逆行造影過程中患者不能耐受，未能完成便逐漸退管邊造影檢查的操作，對(duì)明確診斷及分型造成了一定困擾，在以后的此類檢查操作中應(yīng)予以注意，必要時(shí)可考慮給予靜脈麻醉完成該項(xiàng)操作; 此外，我們尚可考慮左腎造瘺后行順行造影檢查對(duì)于明確診斷及明確積水原因具有一定價(jià)值。

后記:患者術(shù)前準(zhǔn)備充分后，于氣管插管全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)患者為左側(cè)完全重復(fù)腎輸尿管合并上腎重度積水，遂行左側(cè)重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)(上腎) ，術(shù)中吸引器共收集左上腎積水量約為8000 ml，手術(shù)順利。術(shù)后5天拔除左腎周引流管，后患者順利出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超示左側(cè)下腎較前無明顯變化，血清肌酐水平與術(shù)前水平相似。

作者：齊太國，夏慶華，陳友，等.

來源：泌尿外科雜志電子版，2014年6月3期）