多因復(fù)合(下)

□ 郭立中　朱垚　南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛名醫(yī)工作室

痰瘀互結(jié)

津血同源，為水谷精微所化生，流行于脈內(nèi)者為血，布散于脈外、組織間隙之中則為津液，通過臟腑氣化作用，出入于脈管內(nèi)外，互為資生轉(zhuǎn)化。在病理狀態(tài)下，津凝為痰，血滯為瘀，各具特有的征象。痰瘀因均為津血不歸正化的產(chǎn)物，故在病理狀態(tài)下，又有內(nèi)在的聯(lián)系，往往互為因果，膠結(jié)難解。

一方面，在某一病因作用下，津血的正常轉(zhuǎn)化同時(shí)受到影響，導(dǎo)致痰瘀同生。如熱邪可以煉液成痰，而血液受熱煎熬，又可結(jié)而成瘀；寒邪客于絡(luò)脈，寒凝血滯而瘀，寒邪傷陽，液聚為痰。另一方面，痰瘀亦可互生。痰濁阻滯脈道，妨礙血液循行，則血滯成瘀。瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，影響津液正常輸布，或離經(jīng)之血瘀于脈外，氣化失于宣通，以致津液停積而成痰。唐容川在《血證論》明言：“痰亦可化為瘀”，“血積既久，亦能化為痰水”。故周仲瑛認(rèn)為，痰阻則血難行，血凝則痰易生；痰停體內(nèi)，久必化瘀；瘀血內(nèi)阻，久必生痰。在病變過程中可以互為因果。

由于痰瘀相伴為患，在具體治療時(shí)，第一需分清二者先后及主次關(guān)系，確定化痰與祛瘀的主從，或是痰瘀并治。治痰治瘀雖然主次有別，但痰化則氣機(jī)調(diào)暢，有利于活血；瘀祛則脈道通暢，而有助于痰清。此即所謂“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。若痰瘀并重則當(dāng)兼顧合治，分消其勢，使其不致互相狼狽為患。同時(shí)應(yīng)注意不可孟浪過劑，宜“中病即止”，以免耗傷氣血陰陽，變生壞病。選藥以平穩(wěn)有效為原則，慎用毒猛辛烈之品。第二，還應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)五臟，求因從本圖治，此即“見痰休治痰，見血休治血”之理。第三，當(dāng)疏利氣機(jī)，因“氣行則痰行”、“氣行則血行”，所以治療痰瘀同病一般應(yīng)配理氣藥，行滯開郁，條達(dá)氣機(jī)，以助化痰祛瘀藥發(fā)揮效應(yīng)。第四，當(dāng)注意求因定位，辨證分治。由于痰瘀的生成既可因于邪實(shí)，亦可緣于正虛，病變涉及臟腑、肢體、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)、九竅等。故對痰瘀的治療不僅有輕重緩峻之分，還應(yīng)審證求因，在化痰祛瘀的基礎(chǔ)上，根據(jù)邪正的虛實(shí)、臟腑病位的不同，配合其他相應(yīng)治法。

邪實(shí)正虛

邪實(shí)正虛是指病人臨床表現(xiàn)既有邪氣實(shí)的一面，又有正氣虛的一面，多呈虛實(shí)相兼的局面。一般而言，外感病癥初起常以邪實(shí)為主，若邪氣過盛，正不敵邪，進(jìn)而導(dǎo)致正氣耗傷，病情多由實(shí)致虛，或表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。內(nèi)傷病癥多在久患痼疾、臟腑氣血陰陽虧損的基礎(chǔ)上，復(fù)加某種誘因?qū)е虏∏榘l(fā)作或加重，出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停、痰聚、風(fēng)動(dòng)、毒蘊(yùn)諸變，這些病理因素，或助邪或傷正，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂，從而表現(xiàn)因虛致實(shí)，虛實(shí)并見的特點(diǎn)。

由于人是一個(gè)極其復(fù)雜的有機(jī)體，邪正虛實(shí)往往錯(cuò)雜相兼，初病未必就實(shí)，如虛體感冒，治當(dāng)扶正解表；久病亦未必就虛，往往伴有氣滯、痰飲、水濕、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲勞乏力、腰酸膝軟、口干便溏等肝脾腎俱損的征象，又有脅痛、脘痞、尿黃、納差、目赤、口苦、口臭、舌紅苔黃膩、脈弦滑等濕熱瘀毒互結(jié)之表現(xiàn)。治療當(dāng)視其虛實(shí)程度，選用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黃、白花蛇舌草、半枝蓮、茵陳、大黃、龍膽草、山梔等藥瀉其實(shí)，同時(shí)又須酌用太子參、炙鱉甲、茯苓、白術(shù)、枸杞子、桑寄生、石斛、生地、楮實(shí)子等補(bǔ)其虛。

對虛實(shí)夾雜的治療周仲瑛強(qiáng)調(diào)一定要詳辨是因病致虛，還是因虛致病，治病和補(bǔ)虛應(yīng)該以何為主、為先，分清邪正虛實(shí)的輕重緩急，選擇扶正與祛邪治法的主次、先后，同時(shí)要特別注意“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”的情況，這是提高疑難雜癥療效的關(guān)鍵。

多臟同病

臨床上病人多非一臟一腑為病，病變往往涉及多個(gè)層次、多個(gè)臟腑。由于五臟互為資生制約，臟與腑表里相合，病則互相影響，故治療不僅要按其相生、相克關(guān)系從整體角度立法，有時(shí)還需兩臟或多臟同治，把握疾病傳變的規(guī)律，采取先期治療，切忌顧此失彼，只看表象，不求本質(zhì)；只看現(xiàn)狀，忽視因果關(guān)系等。

由于病的特異性，首犯部位不同，所病臟腑亦有先后主次之別。如哮喘的病變過程涉及到肺、心、腎等多個(gè)臟器，但總以肺氣上逆為主，病變主臟在肺，同時(shí)因肺為氣之主，腎為氣之根，心脈上通于肺，病則互為因果，故與心、腎亦有密切關(guān)系，后期可因肺不主氣、腎不納氣、命門火衰、心陽失用導(dǎo)致喘脫。此外，基于臟腑之間的生克制約關(guān)系，不少病證極易傳及相關(guān)臟腑，如表里相傳（胃病傳脾等）、母子相傳（腎病及肝等）、乘侮相傳（肝病及脾等）?；蛞蚰骋慌K腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物損傷其他臟腑而致病，如水氣凌心犯肺，痰瘀蒙蔽心腦神機(jī)等。(全文完)