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分享 病因 股骨頭壞死病因不外有兩種：一種發(fā)生在股骨頸骨折復(fù)位不良的愈合，股骨頭內(nèi)的負(fù)重骨小梁轉(zhuǎn)向負(fù)重區(qū)承載應(yīng)力減低，出現(xiàn)應(yīng)力損傷，所以壞死總是發(fā)生在患者骨折愈合，負(fù)重行走之后。另一種是骨組織自身病變，如最常見(jiàn)的慢性酒精中毒或使用糖皮質(zhì)激素引起的骨壞死，同時(shí)骨組織的再生修復(fù)能力障礙。此外還包括兒童發(fā)育成長(zhǎng)期股骨頭生發(fā)中心-股骨頭骨骺壞死，又稱兒童股骨頭壞死，扁平髖。 臨床表現(xiàn) 股骨頭壞死的癥狀和體征多種多樣，病痛出現(xiàn)的時(shí)間，發(fā)作的程度也不盡相同，但都是以病理演變作為基礎(chǔ)。而各種臨床表現(xiàn)都不是股骨頭壞死所特有的，許多髖關(guān)節(jié)疾患都可以發(fā)生，換句話說(shuō)，難以通過(guò)患者的主觀癥狀和臨床檢查做出股骨頭壞死的診斷來(lái)。例如髖和骶髂關(guān)節(jié)許多病變可表現(xiàn)為“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，（即屈膝并使髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋，擺成“4”字形狀放在對(duì)側(cè)伸直下肢上，一手按壓對(duì)側(cè)髂嵴上，另一手放在膝內(nèi)側(cè)手同時(shí)下壓，引起臀髖痛）因此也不是診斷股骨頭壞死特定體征。 最常見(jiàn)的癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)、大腿近側(cè)，可放射至膝部。疼痛可以因壞死組織-修復(fù)的炎癥病變或炎癥病灶內(nèi)的高壓引起，可表現(xiàn)為持續(xù)痛，靜息痛。骨軟骨塌陷變形導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或有髖關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶附著部位慢性損傷性疼痛。髖部活動(dòng)受限，特別是旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，或有痛性和短縮性跛行。 檢查 早期X線片可沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，隨進(jìn)展，于負(fù)重區(qū)出現(xiàn)骨小梁紊亂，中斷，以后股骨頭軟骨下骨囊性變、夾雜硬化。隨病變進(jìn)展，修復(fù)障礙，病變區(qū)出現(xiàn)線性透亮區(qū)，圍以硬化骨，呈現(xiàn)新月征。晚期出現(xiàn)塌陷，變形，半脫位，關(guān)節(jié)間隙變窄。X線可以確定病變的范圍，排除骨的其他病變，具有簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)和應(yīng)用范圍廣泛等優(yōu)點(diǎn)，仍作為股骨頭壞死的基本檢查方法。 同樣在股骨頭壞死的早期，CT片可表現(xiàn)為正常。CT掃描對(duì)判斷股骨頭內(nèi)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變優(yōu)于MRI，對(duì)明確股骨頭壞死診斷后塌陷的預(yù)測(cè)有重要意義，因此CT檢查也是常用的方法。早期：股骨頭負(fù)重面骨小梁紊亂，部分吸收，雜以增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。CT可顯示新月征為三層結(jié)構(gòu)：中心為死骨，且被一透亮的骨吸收帶所環(huán)繞，最外圍則是新生骨硬化骨，晚期：股骨頭出現(xiàn)塌陷變形，中心有較大低密度區(qū)，關(guān)節(jié)軟骨下出現(xiàn)殼狀骨折片，髖臼盂唇化突出，可有關(guān)節(jié)變形。 MRI可早期發(fā)現(xiàn)骨壞死灶，能在X線片和CT片發(fā)現(xiàn)異常前做出診斷。股骨頭壞死MRI的多樣信號(hào)改變反映不同層面病變組織的代謝水平。T2加權(quán)像呈高信號(hào)的病理特征是骨和骨髓的壞死引起的修復(fù)反應(yīng)，以骨髓水腫、局部充血，滲出等急性炎癥病理改變?yōu)橹饕卣?。T1加權(quán)像多為低信號(hào)。T2加權(quán)像顯示為混合信號(hào)，高信號(hào)提示炎癥充血，水腫，低信號(hào)的病變組織多為纖維化，硬化骨。T1加權(quán)為新月形邊界清楚的不均勻信號(hào)。如果T2加權(quán)像顯示中等稍高信號(hào)，周圍不均勻稍低信號(hào)環(huán)繞，則呈典型的雙線征，位置基本與CT的條狀骨硬化一致。 放射性核素骨掃描（ECT）也是能做到早期診斷的檢測(cè)手段。 診斷 診斷股骨頭壞死要依據(jù)影像學(xué)，股骨頭壞死的影像學(xué)表現(xiàn)與病變的輕重及病理進(jìn)程相關(guān)，病理改變決定影像學(xué)多樣化。臨床上有很多根據(jù)影像，病理進(jìn)程和臨床表現(xiàn)的分期，但這樣的分期不能被割裂看待。 治療 病因治療是終止病變進(jìn)展，使之有可能進(jìn)入良性轉(zhuǎn)歸的軌道上的關(guān)鍵。例如針對(duì)本病在中國(guó)排在第一第二位的病因酒精和激素中毒，采取戒酒和終止使用糖皮質(zhì)激素措施。保護(hù)已發(fā)生的壞死，并同時(shí)通過(guò)生物學(xué)反應(yīng)促進(jìn)骨再生和病變組織修復(fù)，盡可能使之修復(fù)完善，有效，恢復(fù)承重能力，防止股骨頭變形塌陷。因此第二個(gè)關(guān)鍵治療在于減少負(fù)重，行走，降低股骨頭負(fù)重區(qū)的載荷，避免減弱的骨組織發(fā)生顯微骨折，塌陷。主張病人少量分次行走，切忌蹦跳，，在壞死病變進(jìn)展期宜靠扶持助行。鼓勵(lì)病人做減負(fù)式運(yùn)動(dòng)，如騎自行車、游泳。在急性進(jìn)展期宜臥床，避免負(fù)重。 在股骨頭壞死病變區(qū)難以用藥物干預(yù)，其組織反應(yīng)，衰減了的成骨再生能力難以靠藥物增進(jìn)，沒(méi)有任何一個(gè)藥物是特效，專門用來(lái)治療股骨頭壞死的，但仍可試用促進(jìn)骨和軟骨營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)的藥物。 對(duì)于頻臨塌陷或已塌陷變形，長(zhǎng)久疼痛功能障礙者可行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，該手術(shù)技術(shù)成熟，效果肯定，成功率高。 預(yù)后 股骨頭壞死累及髖關(guān)節(jié)，引起功能障礙的程度取決于病因能否終止和病理改變和修復(fù)的結(jié)果。病因消除是股骨頭壞死病變停止進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)創(chuàng)造先決條件，一般而言，股骨頭沒(méi)有塌陷變形或變形輕微，病變修復(fù)到重獲得承重能力，股骨頭壞死可以治愈，保持髖關(guān)節(jié)功能。只有長(zhǎng)久反復(fù)疼痛影響負(fù)重行走，才考慮人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 預(yù)防 避免酗酒，盡可能不使用糖皮質(zhì)激素。在股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)力爭(zhēng)做到解剖復(fù)位。 |
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