藤走經(jīng)而蟲通絡(luò)，辛熱止痛釋寒凝；關(guān)節(jié)腫大消痰瘀，骨損變形溫督陽

痹癥是由于風、寒、濕、熱等邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)而引起的以關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨疼痛麻木，屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大等為主要表現(xiàn)的病癥。現(xiàn)代醫(yī)學的風濕性、類風濕性關(guān)節(jié)炎，痛風，骨性關(guān)節(jié)炎等疾病屬于痹癥范疇。陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院沈舒文教授治療本病，從經(jīng)、絡(luò)、骨辨治用藥，取得良好療效。

痹癥治腫重祛濕 治濕當分寒與熱

痹癥的發(fā)生是在營衛(wèi)空虛的情況下，“風寒濕三氣雜至”侵犯關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，損骨傷腎而發(fā)病。在諸邪之中，風濕凝瘀恒存是本病的共性，而寒熱的異化則形成了病性的個體化特征。寒熱異化的條件則取決于機體陽氣之多寡，陽虛則邪從寒化，形成風寒濕瘀痹痛，臨床以關(guān)節(jié)冷痛，遇寒加重為特征；陽盛則邪從熱化，形成風濕熱瘀痹痛，臨床以關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或有低熱為特征。

不論風寒濕痹還是風濕熱痹，病有在經(jīng)、在絡(luò)及損骨傷腎之不同，風濕常滯經(jīng)，腫與濕有關(guān)，關(guān)節(jié)腫脹重在祛濕，祛濕不在利，而在用藤類藥宣濕通經(jīng)，所謂“藤走經(jīng)”，如在風濕病活動期，關(guān)節(jié)腫脹常用絡(luò)石藤、忍冬藤、海風藤之屬；凝瘀滯在絡(luò)，頑痹久痛更入絡(luò)，治絡(luò)則宜用蟲類藥，如蜈蚣、白花蛇、地鱉蟲之屬。痹證痛劇為寒凝，常用制川烏、制草烏、附子，所謂“大辛大熱釋寒凝”。

關(guān)節(jié)腫大治痰瘀 骨損變形壯督陽

關(guān)節(jié)形態(tài)的改變是病損程度的客觀反映，其風濕瘀久羈不除，濕凝變痰濁，血凝變瘀濁，痰濁凝瘀深入骨骱，滯絡(luò)損骨，使關(guān)節(jié)疼痛外可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大、畸形、強直等關(guān)節(jié)形態(tài)變化。

若病損關(guān)節(jié)以腫大為主，關(guān)節(jié)腔滑液積留，甚至畸形，疼痛不甚者，骨損未顯，為痰濁凝瘀為主，可用制南星、白芥子、威靈仙、地鱉蟲等消除關(guān)節(jié)痰瘀凝聚，恢復關(guān)節(jié)功能；若關(guān)節(jié)畸形強直，屈伸不利，甚或卷肉縮筋，疼痛劇烈，則為濁瘀久留關(guān)節(jié)，深入骨骱，損骨傷腎為患。腎主骨，主督陽脈，損骨傷腎與督陽脈虛滯有關(guān)，因此，當補腎壯骨，溫壯督陽，以通絡(luò)脈，補骨壯督藥常用巴戟天、鹿角、桑寄生等，通絡(luò)脈用地鱉蟲、劉寄奴、蜈蚣等，可促進關(guān)節(jié)部位血液循環(huán)，恢復關(guān)節(jié)囊再生功能，控制病情發(fā)展。

祛濕效罔轉(zhuǎn)化瘀 溫散無功泄里熱

關(guān)節(jié)的疼痛與腫大變形是本病最基本的臨床證候特征，沈舒文教授提出：“痹癥治腫，重在祛濕，痹癥治痛，重在散寒?！蓖瑫r，他還突破常法，另辟蹊徑，效仿骨傷治腫法，重在化瘀。

風濕瘀毒留滯關(guān)節(jié)，有損骨的一面，瘀毒凝滯，也具備了骨傷腫痛的病理特征，可選用骨傷消腫止痛藥如劉寄奴、松節(jié)、血竭、地鱉蟲、河蟹等；其中，地鱉蟲配河蟹化瘀消腫，可消散關(guān)節(jié)囊中的凝瘀敗血，消腫止痛作用甚良。

對寒凝久痛，屢用溫散通絡(luò)而無功者，則兼泄里熱。此類疼痛久用溫散通絡(luò)之品，頻頻發(fā)越陽氣，而寒濕凝滯經(jīng)絡(luò)，難得通利，里不通則邪難散，反使陽郁而生里熱，癥見舌紅苔黃等，宜配生石膏30～50克及知母與忍冬藤，常收捷效。

久病屢發(fā)補營衛(wèi) 補衛(wèi)不應(yīng)溫腎督

本病往往久延難愈，每因氣候變化而屢發(fā)，究其原因，多是營衛(wèi)空虛，或督陽不健。因此，補益營衛(wèi)，防止復感，是制止病損延綿的一個重要環(huán)節(jié)，可用黃芪、白術(shù)、黨參、防風、桂枝、白芍之屬。

若本病用上藥亦不能有效制止病情反復，則宜從溫壯腎督入手。蓋“衛(wèi)陽出下焦”，衛(wèi)陽之根在腎督，腎督陽衰，則衛(wèi)陽必然空虛，造成邪氣內(nèi)侵，病情反復。因此，溫腎壯督脈能充實衛(wèi)陽之氣，以抵御外邪，防止復感，可用桑寄生、巴戟天、鹿角膠、千年健及黃芪等。

病案舉例

類風濕性關(guān)節(jié)炎（風濕熱瘀，凝滯關(guān)節(jié)）案

王某某，女，35歲，永壽縣監(jiān)軍鄉(xiāng)人。2011年11月6日以指關(guān)節(jié)對稱性腫脹、疼痛6年，加重2月為主訴就診。患者有類風濕性關(guān)節(jié)炎病史6年，近2月手指關(guān)節(jié)對稱性腫痛，以腕及掌指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為主，晨起后關(guān)節(jié)僵硬，活動后僵硬緩解。服用“抗風濕藥”（藥名不詳）作用不顯，且出現(xiàn)胃脘脹滿不適，納差等癥?？淘\：患者上肢雙腕、掌指關(guān)節(jié)腫脹明顯，有壓痛，下肢足趾、踝關(guān)節(jié)微脹，無壓痛，雙踝關(guān)節(jié)跟腱部可見風濕結(jié)節(jié)，舌紅，苔黃，脈數(shù)。風濕三項示：ASO陰性，RF陽性，CRP弱陽。血沉46mm/h。

診斷：類風濕性關(guān)節(jié)炎活動期。中醫(yī)診斷：痹證。

辨證：風濕熱瘀，凝滯關(guān)節(jié)。

治法：清熱宣濕，通經(jīng)止痛。

方藥：絡(luò)石藤30克，忍冬藤20克，桑寄生15克，索骨丹15克，豨簽草30克，伸筋草15克，透骨草15克，木瓜15克，桑枝15克，桂枝10克，炙甘草5克。12劑水煎，早晚服。囑：藥渣加老鸛草40克，花椒20克，加水再煎，熱敷踝關(guān)節(jié)。

二診（11月20日）：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛大減，晨起僵硬明顯好轉(zhuǎn)，稍活動后關(guān)節(jié)靈活，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。上方去忍冬藤、豨簽草、透骨草，加黃芪30克，千年健15克，威靈仙15克。12劑水煎，早晚服，藥渣熱敷，加藥、用藥同上。

三診（12月4日）：關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯減輕，壓痛不顯，晨起指關(guān)節(jié)活動較前靈活，風濕結(jié)節(jié)存在，舌暗紅，苔薄白，脈弦數(shù)。從腎虛骨損，痰瘀凝滯論治。

內(nèi)服方藥：桑寄生15克，千年健15克，威靈仙15克，制南星10克，白花蛇1條（研沖），木瓜15克，豨簽草20克，透骨草15克，地鱉蟲6克，白芥子10克，蜈蚣3條。10劑，為泛水丸，如綠豆大，每次服10克，日2次。

關(guān)節(jié)外敷方：南星地鱉花蛇散：生南星30克，地鱉蟲20克，白花蛇3條。10劑，粉碎，醋調(diào)，敷手指關(guān)節(jié)疼痛處，紗布包，睡前用，每晚換敷1次，連用10天。

四診（2012年2月6日）：上藥還未服完，關(guān)節(jié)疼痛已基本消失，晨起稍有僵硬感，查：RF弱陽性，血沉28mm/h。囑：上內(nèi)服藥每日服1次（10克），鞏固療效。

骨性關(guān)節(jié)炎（腎虛骨損，督陽虛寒）案

王某某，男，71歲，咸陽人，2014年11月3日以雙膝關(guān)節(jié)疼痛，進行性加重近20年，左膝關(guān)節(jié)走路受限3月為主訴就診?；颊咴前徇\工，20年前關(guān)節(jié)受損，出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，負重后疼痛明顯，近幾年進行性加重，上下樓時疼痛難忍，右較左重，受冷疼痛加重，近3月需持杖而行，關(guān)節(jié)僵硬，左膝關(guān)節(jié)活動時有響聲，腰酸困。多次膝關(guān)節(jié)X片報告示：骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)炎等。一周前左膝關(guān)節(jié)X片報告示：滑膜炎?？淘\：患者雙膝關(guān)節(jié)腫大壓痛，屈伸活動疼痛，舌淡，苔白，脈沉細弱。

診斷：骨性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷：骨痹。

辨證：腎虛骨損，寒入骨骱。

治法：補腎壯督，散寒止痛。

方藥：巴戟天15克，狗脊12克，桑寄生15克，千年健15克，威靈仙15克，川牛膝15克，制川烏10克，木瓜15克，伸筋草15克，透骨草15克，白花蛇1條（研沖），炙甘草5克。12劑水煎，早晚服，每服6劑，停藥2天。

二診（11月17日）：服上藥1周后，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，可棄杖行走，左膝關(guān)節(jié)作響消失，但上下樓時仍疼痛，膝關(guān)節(jié)僵硬減輕，舌淡，苔薄白，脈沉細緩。守法治療，上方加川斷15克。12劑水煎，前6劑早晚服，后6劑隔日服，并在藥渣加入木瓜20克，老鸛草40克，花椒15克，加水再煎，熱敷雙膝關(guān)節(jié)。

三診（12月5日）：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)僵硬好轉(zhuǎn)，棄杖可行走半里路，因天氣寒冷，要求繼續(xù)用藥。舌淡，苔白，脈沉遲緩。11月17日方制川烏加至12克。7劑水煎服，隔日1劑，停用外敷法。

按兩案都屬于中醫(yī)痹證范疇，痹證總為“邪氣雜至”，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)為患，疾病往往有邪滯經(jīng)入絡(luò)、損骨傷腎的病損過程，其辨證要先辨邪在經(jīng)、在絡(luò)或在骨。其中，在經(jīng)、在絡(luò)以關(guān)節(jié)脹腫、疼痛為主，涉骨則見關(guān)節(jié)變形。其次，再辨風濕病性之寒與熱。

驗案一屬類風濕性關(guān)節(jié)炎活動期，關(guān)節(jié)腫痛，證屬風濕熱瘀，凝滯關(guān)節(jié)，其風濕郁熱邪主在經(jīng)，方中主用絡(luò)石藤、忍冬藤，所謂“藤走經(jīng)”。3診內(nèi)服方中用制南星、白花蛇、白芥子、蜈蚣，此“關(guān)節(jié)腫大治痰瘀”之意。

驗案二之骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性病變，又稱骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等，其病損在腎，腎主骨，主督陽脈，高齡之人關(guān)節(jié)久痛傷腎，腎傷督陽虛寒，寒凝骨骱，處方主要用補腎壯骨溫督陽的巴戟天、千年健及桑寄生等為主，木瓜與伸筋草柔以潤筋，緩解攣痛。此外，止痛非大熱大辛不足以釋寒凝，故而疼痛劇烈者，不論寒熱，每用制川烏。（陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 雷根平 楊志宏）